護理質量管理與持續(xù)改進

護理質量管理與持續(xù)改進院內(nèi)感染監(jiān)測反饋制度is一、 感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負責填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認真填寫調(diào)查表和周報表，交醫(yī)務科，由醫(yī)務科去病案室復查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。二、 全院各科室進行物體表面的細菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。重點科室如手術室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內(nèi)容，應每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān)測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監(jiān)測，重測結果反饋到科。三、 每季監(jiān)測紫外線燈強度一次，將監(jiān)測結果反饋到科。凡強度低于50uw/cm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應報更換日期，由感染辦進行復核，復核后及時反饋到科。四、 每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級上報。i院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標準及有關規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。二、 臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內(nèi)感染的基礎理論學習，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。三、 發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。四、 院領導每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在8%以內(nèi)。五、 感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報醫(yī)務科。院內(nèi)感染監(jiān)測制度一、 對高危區(qū)如手術室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產(chǎn)房、嬰兒室、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。二、 對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監(jiān)測一次。三、 對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。四、 對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌，每月監(jiān)測一次。五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。六、 對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。七、 對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一次。八、 對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HBsAg。九、 對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。十、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。十二、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。^院內(nèi)感染控制在職教育制度一、 在院內(nèi)感染管理委員會的具體組織下，組織全院各級人員進行院內(nèi)感染的控制教育。二、 加強有關院內(nèi)感染基礎知識的學習。三、 教育各級醫(yī)務人員，牢固樹立無菌觀念和訓練正確的無菌操作技術，定期舉辦無菌操作技術比賽。四、 對有關人員每年進行一次院內(nèi)感染知識的考核。院內(nèi)感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領導院內(nèi)感染管理工作。二、 建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。三、 醫(yī)務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內(nèi)感染工作。四、 定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。五、 分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。六、 經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據(jù)。七、 加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、 擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、 協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內(nèi)感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、隔離專業(yè)知識的技術指導工作。^垃圾污物處理消毒隔離制度一、 科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應運到污物桶內(nèi)。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。二、 病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應倒在痰盂內(nèi)，由病房護理員隨時更換倒除。三、 病人用過的廢紙及果皮等物，應放置紙簍內(nèi)，不準扔在地下或走廊內(nèi)，更不準順窗口扔到外邊。四、 院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。臟物焚燒消毒隔離制度一、 科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當日運送焚燒爐，焚燒處理。二、 各種手術后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。三、 保待焚燒爐環(huán)境衛(wèi)生，送去臟物污物，要及時送爐內(nèi)進行焚燒。不準堆積陳放，做到日產(chǎn)日清，每日對焚燒室進行清毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。四、 焚燒員做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。洗衣房、被服組消毒隔離制度一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個窗口。二、 對污染嚴重或傳染病人的被服，收回后要用化學消毒劑溶液浸泡二個時，再進行清洗。被褥要進行高壓消毒。三、 收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時后，再進行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。四、 保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗、消毒。回收污物被服的工作人員，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。放射科消毒隔離制度一、 凡行胃腸道檢查病人，應采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。二、 凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。三、 凡傳染性疾病患者，應按傳染病消毒隔離措施進行，所用物品、器械單獨處理，行雙消毒。四、 每月對導管室空氣細菌培養(yǎng)一次，細菌總數(shù)不超過500個/m3，并做好記錄。門診消毒隔離制度一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進行濕式清擦一次，走廊痰盂內(nèi)存放1：200的“84”消毒溶液.每日更換一次。二、 門診每天進行空氣消毒兩次。三、 門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進行沏底消毒。四、 廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應即消除和消毒。五、 門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進行焚化處理，絕不準亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。六、 肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒。室內(nèi)陳設物及門窗、四壁，應經(jīng)常用1：200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進行清擦。室內(nèi)不準陳放食品和就餐。供應室消毒隔離制度一、 嚴格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對清潔與不清潔的物品應分別放置。并設置清潔與污染兩個窗口，消毒后的物品要有標志，并標明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。二、 各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。三、 高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達到效果時，應即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。四、 對針管、輸液器等玻璃器材，必須進行兩次沖洗、兩次消毒。五、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領用。手術室消毒隔離制度一、 必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。二、 手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術.再做污染手術。三、 對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。四、 手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。五、 巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品.應符合無菌操作要求。六、 各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。七、 工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。八、 經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。九、 每月對各項滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員作細菌培養(yǎng)，并做好記錄。十、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。十一、手術室應有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術室空氣中細菌總數(shù)不得超過200個/m3。治療室消毒隔離制度一、 治療室布局合理，專人負責，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。二、 治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。三、 治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次.細菌總數(shù)不得超過200個/m3。四、 治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應無菌保持24小時有效。五、 各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應室統(tǒng)一處理。六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2-2/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。八、特殊感染、乙肝HBsAg(+)病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行“雙消毒。注射室消毒隔離制度一、 注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。二、 注射時必須一人一針一管(包括皮試)，用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。三、 室內(nèi)應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。醫(yī)務人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不超過5個/cm2。四、 室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過200個/m3。五、 對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。六、 消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。七、 所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應滅菌保持24小時有效。病房消毒隔離制度一、 新入院病人（除急、重病人外）必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。二、 傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。三、 傳染病人應在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。四、 凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒.用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、 病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。六、 病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1?2次。八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。消毒隔離制度一、 醫(yī)務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。二、 診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。三、 無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。四、 病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。五、 換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。六、 各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。七、 有嚴重感染及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。八、 出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換.用具應消毒。九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒.每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。疫情報告制度一、 建立健全疫情報告系統(tǒng)，預防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學校衛(wèi)生室均設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。二、 各科疫情報告員均應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，6小時內(nèi)由預防保健科報防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病12小時內(nèi)報本區(qū)防疫站。三、 各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病的疫情報告工作。四、 預防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統(tǒng)計、上報、存檔備查，并注意保密。五、 為鼓勵有關人員做好疫情報告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從業(yè)務收入中提成獎勵，由預防保健科統(tǒng)計，報財務科發(fā)放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計入季度工作質量檢查，與科室獎金掛鉤?？股厥褂弥贫龋ㄒ唬?醫(yī)院感染管理委員會，應定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施;并制定合理使用抗生素的管理辦法。（二） 各級醫(yī)師應當嚴格掌握抗生素的適應癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應用抗生素應有明確指證，并應考慮藥物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。（三） 已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應盡可能先弄清病原學診斷后再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細菌培養(yǎng)結果山來后，再按細菌藥敏試驗結果指導用藥。（四） 急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調(diào)整抗生素。（五） 細菌感染得到有效控制后，應及時停用抗生素。（六） 一般情況下，抗生素不作為預防用藥，特殊情況可作為短期預防用藥或一次性預防用藥。（七） 使用抗生素應當本著有效，足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌，濃度，滴注速度，過敏反應的預防和搶救。（八） 藥劑科應建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。（九） 檢驗科應及時向醫(yī)院感染管理委員會提供全院敏感菌株，耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗的統(tǒng)計資料。供應室工作制度（一） 及時供應各科醫(yī)療器材，敷料，并保證絕對無菌，供應器材的范圍由護理部制定。（二） 在供應器材類別以內(nèi)的物品，由供應室按月造預算，向醫(yī)療器械科或有關科室清領。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務副院長批準。（三） 供應手續(xù)：1、 在供應器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃（基數(shù)），由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。2、 凡不在供應器材范圍以內(nèi)，臨時或急診用物，則由科室自