心臟聽診-雜音

心臟聽診（3）CardiacMurmurs(心臟雜音)2021/10/101心臟雜音的概念指心音、額外心音以外的異常聲音。它來自心壁、血管壁的震動特點：性質(zhì)特殊持續(xù)時間長可以遮蓋心音對疾病診斷有重要意義2021/10/102雜音形成的機制2021/10/103正常血流在血管內(nèi)為層流狀態(tài)，不產(chǎn)生雜音。產(chǎn)生原因血流加速管徑改變導(dǎo)致血流成湍流，產(chǎn)生雜音。血液性質(zhì)流速血管壁2021/10/104一、血流速度各種液體有一個臨界速度（常數(shù)Re），超過這一速度時，液體就變?yōu)橥牧?。雷諾常數(shù)Re=RDV/γ。R—血管半徑；V—血流速度；D—密度；γ—粘度系數(shù)。V（血流速度快），Re，產(chǎn)生湍流。液體粘度減低，越容易形成湍流；則γ，Re。故貧血者易有雜音。2021/10/105二、瓣膜或通道的狹窄血流通過狹窄的（或相對狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。血流經(jīng)過時，在狹窄前后形成湍流。狹窄相對狹窄2021/10/106三、關(guān)閉不全原理同狹窄收縮期血流舒張期血流2021/10/107四、異常通道血流通過心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時，形成湍流。2021/10/108五、心腔內(nèi)的異常漂浮物心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時，干擾血液層流。2021/10/109六、血管擴張2021/10/1010雜音聽診要點2021/10/1011一、最響部位與傳導(dǎo)方向每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關(guān)。例如Mitralstenosis：二尖瓣區(qū)最響Aorticstenosis/insufficiency：主動脈瓣區(qū)最響Ventricularseptaldefect：胸骨左緣３、４肋間Patentductusarteriosus：胸骨左緣２、３肋間2021/10/1012雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣例如Mitralinsufficiency：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)Mitralstenosis：局限，不傳導(dǎo)Aorticinsufficiency：向心尖部，或沿胸骨下傳Aorticstenosis：向頸部傳導(dǎo)鑒別雜音是否傳導(dǎo)而來？2021/10/1013二、時期即雜音發(fā)生于收縮期或舒張期根據(jù)其在心動周期的時相，分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期意義：不同時期的雜音反映不同的疾病例如Mitralinsufficiency：心尖部，全收縮期Mitralstenosis：心尖部，舒張中、晚期Aorticinsufficiency：主動脈瓣區(qū)，舒張早期Aorticstenosis：主動脈瓣區(qū)，收縮中期Patentductusarteriosus：胸骨左緣２、３肋間，連續(xù)性2021/10/1014三、性質(zhì)（1）雜音性質(zhì)柔和/粗糙的程度人們共知的聲音來形容雜音粗糙雜音柔和吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機器樣2021/10/1015三、性質(zhì)（2）指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調(diào)不同不同病變有不同的雜音性質(zhì)不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義2021/10/1016雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能性雜音例如：Mitralinsufficiency：心尖部，全收縮期，吹風(fēng)樣Mitralstenosis：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）Aorticinsufficiency：主動脈瓣區(qū)，舒張早期，嘆氣樣（潑水樣）Patentductusarteriosus：胸骨左緣２、３肋間，連續(xù)性，粗糙的機器樣2021/10/1017四、雜音強度與形態(tài)強度：雜音的響度變化影響因素：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力強度分級：根據(jù)Levine分級法將收縮期雜音分為6級。舒張期雜音不分級記錄法：2/6級；3/6級意義：雜音≤2/6級，常為功能性雜音；≥3/6級，為器質(zhì)性雜音2021/10/1018雜音形態(tài)：用心音圖來記錄雜音強度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)常見類型：遞增型：Mitralstenosis遞減型：Aorticinsufficiency遞增遞減型：Aorticstenosis連續(xù)型：patentductusarteriosus一貫型：Mitralinsufficiency

2021/10/1019一般來講：器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級以上，有傳導(dǎo)功能性雜音：收縮期，柔和，2/6級以下，局限（不傳導(dǎo)）2021/10/1020五、體位、呼吸、運動的影響體位某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量例如Mitralstenosis左側(cè)臥位清楚Aorticinsufficiency：前傾坐位清楚瓣膜關(guān)閉不全時由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，雜音減弱DCM臥—立時，雜音增強2021/10/1021呼吸影響呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強度如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動脈瓣的雜音增強；深呼氣時，二尖瓣、主動脈瓣雜音增強運動血流加速，雜音增強2021/10/1022雜音描述舉例Mitralstenosis：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強。Mitralinsufficiency：心尖部

全收縮期3/6級

吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強Aorticinsufficiency：主動脈瓣區(qū)舒張早期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位呼氣末增強2021/10/1023雜音的臨床意義2021/10/10241、雜音與心臟病的關(guān)系心臟病可以產(chǎn)生雜音有心臟病未必有雜音有雜音未必有心臟病2021/10/10252、功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別功能性雜音：產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處有器質(zhì)性病變相對性雜音：在疾病影響下，心室擴張、瓣環(huán)擴大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對性狹窄或關(guān)閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對性雜音2021/10/1026功能性和器質(zhì)性雜音的鑒別2021/10/1027二個相對性雜音Graham-Steell`smurmur各種病變引起的肺動脈擴張造成肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全，因此在肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。鑒于mitralstenosis、肺動脈高壓Austin-Flint`smurmur在主動脈瓣關(guān)閉不全時，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aorticinsufficiency2021/10/1028收縮期雜音的臨床意義收縮期功能性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)有有有三尖瓣區(qū)一般無極少見多見主動脈瓣區(qū)無有有肺動脈瓣區(qū)多見有有胸骨左緣3、4肋間無有無2021/10/1029舒張期雜音臨床意義舒張期功能性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)無有Austin-Flint三尖瓣區(qū)無有無主動脈瓣區(qū)無有無肺動脈瓣區(qū)無少見有連續(xù)性胸骨左緣2肋間無有機器樣無2021/10/1030心包摩擦音

（PericardialFrictionSound)2021/10/1031心包炎癥，臟、壁二層增厚、粗糙磨擦產(chǎn)生。特點粗糙、搔抓樣；心前區(qū)皆可聞及前傾坐位更清楚意義各種