肺心病病人的護(hù)理

慢性肺源性心臟病ChronicPulmonaryHeartDisease2021/10/101教學(xué)目標(biāo)【掌握】1.慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估、2.慢性肺源性心臟病病人的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥3.慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理措施?！臼煜ぁ柯苑卧葱孕呐K病的主要護(hù)理診斷及治療要點(diǎn)；【了解】慢性肺源性心臟病的病因及發(fā)病機(jī)理。2021/10/102案例

男性，63歲。慢性咳嗽、咳痰20余年，逐漸加重的呼吸困難5年。有吸煙史40年左右。T36.2℃，BP130/80mmHg，神志清，胸廓呈桶狀，雙肺叩診過(guò)清音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，肺泡呼吸音減弱，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。血白細(xì)胞10×109/L，中性粒細(xì)胞70%。X線胸片：雙肺透亮度增高，肺動(dòng)脈擴(kuò)張。問(wèn)題：①臨床診斷？②主要護(hù)理問(wèn)題？③健康指導(dǎo)？2021/10/103

定義（Definition)支氣管肺組織、肺血管胸廓慢性病變

肺血管阻力升高肺動(dòng)脈壓力升高

右心肥厚，擴(kuò)張（排除其他原因）右心衰竭肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常2021/10/104流行病學(xué)患病率：4‰住院率：占住院心臟病的38.5～46%地區(qū)：北方>南方，農(nóng)村>城市年齡：>40歲，隨年齡增高而增加性別：男女無(wú)明顯差異季節(jié)：冬、春季節(jié)治療效果差，嚴(yán)重危害人民身體健康

氣候驟變是肺心病急性發(fā)作的重要因素

急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因2021/10/105支氣管、肺疾?。篊OPD胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病其他：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)病因2021/10/1062021/10/107支氣管、肺疾?。篊OPD胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病其他：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)病因缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素，肺動(dòng)脈高壓形成是肺心病發(fā)生的先決條件。2021/10/108發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成功能性:缺氧2021/10/109發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成功能性解剖因素2021/10/1010發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成功能性解剖因素血液因素2021/10/1011發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成心臟病變和心衰右心后負(fù)荷加重右心肥大右心衰左心衰2021/10/1012發(fā)病機(jī)制與病理肺動(dòng)脈高壓形成心臟病變和心衰其他重要臟器的損害循環(huán)、呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)2021/10/10132021/10/1014臨床表現(xiàn)

肺、心功能代償期（緩解期）

CPOD主要表現(xiàn)

肺、心功能失代償期（急性加重期）呼吸衰竭心力衰竭2021/10/1015癥狀：慢阻肺的表現(xiàn)(咳嗽、咳痰、氣促、活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力、勞動(dòng)耐力下降)體征：肺氣腫征

+肺動(dòng)脈高壓

+

右室肥大

P2亢進(jìn)分裂劍下心音>心尖部劍下心臟搏動(dòng)三尖瓣吹風(fēng)樣SM

臨床表現(xiàn)-----代償期2021/10/1016肺、心功能代償期呼衰心衰肺、心功能失代償期臨床表現(xiàn)2021/10/1017+缺氧：氣短、胸悶、心悸、頭痛等，當(dāng)Pa02＜5.33kPa（40mmHg）時(shí)，可出現(xiàn)明顯紫紺。嚴(yán)重缺氧可引起腦的損傷，表現(xiàn)為譫妄、抽搐、甚至昏迷。CO2潴留：早期可無(wú)癥狀，當(dāng)PaCO2超過(guò)8kPa（60mmHg）或急劇上升時(shí):最初出現(xiàn)頭痛、頭脹、多汗、失眠等。重者發(fā)生肺性腦病。癥狀:心悸、氣急；上腹脹痛、食欲不振，少尿；呼吸困難和紫紺進(jìn)一步加重。體征：頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征陽(yáng)性肝大伴壓痛，胸腹水下肢水腫靜脈壓↑右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)SM

臨床表現(xiàn)—失代償期代償期癥狀體征呼吸衰竭心力衰竭2021/10/10182021/10/1019肺、心功能代償期肺、心功能失代償期并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血、DIC等

失代償期—并發(fā)癥2021/10/1020

肺性腦病

由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。

主要臨床表現(xiàn)有嗜睡或躁動(dòng)，精神錯(cuò)亂，意識(shí)混濁，昏迷或抽搐等精神神經(jīng)癥狀。是肺心病死亡的首要原因2021/10/1021實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：RBC、HgB↑電解質(zhì)：鉀↑，鉀、鈉、氯、鈣、鎂↓肝、腎功能改變動(dòng)脈血?dú)夥治鲇跋駥W(xué):

X線胸片檢查、超聲檢查2021/10/1022

輔助檢查X線胸片檢查

心電圖

超聲檢查2021/10/1023具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征有肺心病的X線證據(jù)肺動(dòng)脈高壓右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑≧15mm其橫徑/氣管橫徑≧1.07肺動(dòng)脈段突出或其高度≧3mm右心室肥大征：心尖圓鈍、上翹輔助檢查—X線檢查

2021/10/10242021/10/10252021/10/1026心電圖檢查：右心房肥大

肺型P波：P波高尖實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2021/10/1027

心電圖檢查

電軸右偏2021/10/1028

心電圖檢查

RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S＜12021/10/1029

超聲檢查

右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≧18mm,或肺動(dòng)脈干≧20mm

右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm2021/10/1030

實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)猓嚎沙霈F(xiàn)PaO2

、PaCO2

、PH血常規(guī)：RBC和Hb電解質(zhì)：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常痰細(xì)菌學(xué)檢查：有利于抗菌藥物的選擇2021/10/1031診斷病史癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖排除其他引起右心室增大的心臟病2021/10/1032治療要點(diǎn)治療原則積極控制感染，是治療的關(guān)鍵通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺O(jiān)2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并發(fā)癥治肺為主、治心為輔2021/10/1033治療要點(diǎn)治療原則措施急性加重期緩解期控制感染：改善通氣、糾正缺氧：治療呼衰：治療心衰：

敏感抗生素/經(jīng)驗(yàn)用藥用藥原則10～14天利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜（慎）控制心律失常治療肺性腦病加強(qiáng)護(hù)理暢通呼吸道糾正缺氧和二氧化碳潴留吸氧2021/10/1034治療要點(diǎn)治療原則措施急性加重期緩解期控制原發(fā)病避免誘因積極控制感染良好的生活方式增強(qiáng)免疫2021/10/1035護(hù)理診斷護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效活動(dòng)無(wú)耐力體液過(guò)多潛在并發(fā)癥：肺性腦病營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2021/10/1036（一）一般護(hù)理1．休息與體位

肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。2．改善睡眠

保證病人充分睡眠，限制夜間液體攝入量。3．皮膚護(hù)理防止褥瘡4．飲食護(hù)理

低鹽、低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入，鹽＜3g/d，水分＜1500ml。護(hù)理措施2021/10/1037（二）病情觀察監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。有無(wú)心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?。密切觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。護(hù)理措施2021/10/1038（三）配合治療護(hù)理

1.促進(jìn)有效排痰2.氧療護(hù)理：最直接、最有效。缺O(jiān)2伴CO2潴留者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧。通常要求氧療后

PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。防止高濃度氧抑制呼吸，觀察治療效果。FiO2=21+4×吸入氧流量（L/min）

護(hù)理措施2021/10/10392021/10/1040低流量給氧的依據(jù)缺氧頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈體化學(xué)感受器傳入神經(jīng)興奮呼吸中樞傳出神經(jīng)效應(yīng)器呼吸加深、加快×護(hù)理措施2021/10/1041護(hù)理措施氧療療效的觀察若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，Pa02↑PaC02↓,提示氧療有效。2021/10/10423.用藥護(hù)理①鎮(zhèn)靜麻醉劑(慎)：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無(wú)惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。③排鉀利尿劑：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。護(hù)理措施2021/10/10433.用藥護(hù)理④洋地黃類藥物：肺心病右心衰竭時(shí)使用洋地黃應(yīng)持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧和低鉀血癥。⑤血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率變化。⑥抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。護(hù)理措施2021/10/10444．肺性腦病

絕對(duì)臥床休息，呼吸困難嚴(yán)重者取半臥位，有意識(shí)障礙者，使用床檔及約束帶防止墜床，必要時(shí)專人護(hù)理。密切觀察病情變化，定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，遵醫(yī)囑持續(xù)低流量、低濃度吸氧并應(yīng)用呼吸興奮劑。護(hù)理措施2021/10/1045（四）心理護(hù)理肺心病是一種反復(fù)發(fā)作性疾病，護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過(guò)程，提高應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒。護(hù)理措施2021/10/1046（五）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)的介紹：向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及導(dǎo)致疾病加重的因素。盡量減少發(fā)作次數(shù)。2.提高防范意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。戒煙是防治本病的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場(chǎng)所。護(hù)理措施2021/