胃癌術(shù)后護(hù)理查房

胃癌術(shù)后個(gè)案查房2021/10/101居消化道惡性腫瘤的首位居全身腫瘤的第三位男∶女=2∶1因地區(qū)、人種、家族等變化胃癌的流行病學(xué)資料2021/10/102胃慢性疾病

胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃粘膜的腸上皮化生和異型性增生理化因素、飲食因素

煙熏、腌制食物、高鹽食物和鹽漬食品幽門螺桿菌遺傳因素及其他胃癌的病因及危險(xiǎn)因素2021/10/103依次為:胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁好發(fā)部位2021/10/104病變僅侵及粘膜或粘膜下根據(jù)病灶形態(tài)分三型:

Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（淺表型）Ⅱa（淺表隆起型）

Ⅱb（淺表平坦型）Ⅱc（淺表凹陷型）Ⅲ型（凹陷型）病理大體分型(1)早期胃癌2021/10/105病變深度超越粘膜下層

按Borrmann分型

Ⅰ型（結(jié)節(jié)型）3%?5%Ⅱ型（潰瘍局限型）30%?40%Ⅲ型（浸潤(rùn)潰瘍型）50%Ⅳ型（彌漫浸潤(rùn)型）10%進(jìn)展期胃癌(中晚期)病理大體分型(2)2021/10/106病理分型早期胃癌進(jìn)展期胃癌2021/10/107組織病理學(xué)分型按癌細(xì)胞分化程度：分化良好、中等、差按腺體的形成和黏液的分泌能力：管狀腺癌（乳頭狀腺癌）、黏液腺癌（印戒細(xì)胞癌）、髓質(zhì)癌、彌散型癌按生長(zhǎng)方式：膨脹型和浸潤(rùn)型2021/10/108

直接浸潤(rùn)蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移，多見肝，其次肺腹膜種植轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移途徑2021/10/109胃的淋巴引流胃上淋巴結(jié)胃下淋巴結(jié)幽門淋巴結(jié)胰脾淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)乳糜池胸導(dǎo)管左頸靜脈2021/10/1010胃的血供2021/10/1011國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分類法：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期

T:癌穿透胃壁深度

N:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍

M:有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

臨床病理分期2021/10/1012T：原發(fā)腫瘤

T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)

T1腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層

T2腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層

T3腫瘤穿透漿膜層

T4腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官2021/10/1013N區(qū)域淋巴結(jié)

N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)

N2距原發(fā)灶邊緣3cm以外的胃周淋巴結(jié)（包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)）2021/10/1014M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

2021/10/1015臨床表現(xiàn)(癥狀)早期胃癌

無(wú)特異,類似潰瘍病表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌

上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌

消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀2021/10/1016早期：無(wú)明顯體征，偶有上腹部深壓痛。進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊

臨床表現(xiàn)(體征)2021/10/1017輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：

早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)的龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷現(xiàn)象；浸潤(rùn)型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄胃鏡加活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段2021/10/1018診斷（提高早期診斷率）■>40歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重■胃潰瘍內(nèi)科治療2個(gè)月、X線檢查潰瘍反而增大■癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者■出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀■胃切除術(shù)后15年以上，應(yīng)每年定期隨訪2021/10/1019處理原則■手術(shù)治療：主要方法根治性手術(shù)：整塊切除受累胃部及相應(yīng)的大、小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)■內(nèi)鏡治療：對(duì)早期胃癌的小病灶可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療2021/10/1020胃大部切除+淋巴清掃2021/10/1021

畢氏II式殘胃、空腸吻合2021/10/1022其他輔助治療措施化學(xué)藥物治療放射性治療免疫治療中醫(yī)中藥支持性治療2021/10/1023病人基本資料患者黃木英，女2021/10/1024護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育護(hù)理2021/10/1025術(shù)前評(píng)估健康史和相關(guān)因素身體情況

局部、全身、輔助檢查心理和社會(huì)支持護(hù)理評(píng)估病人一般情況飲食、生活習(xí)慣個(gè)人嗜好癥狀和用藥史家族史2021/10/1026手術(shù)相關(guān)情況術(shù)后康復(fù)情況并發(fā)癥心理和認(rèn)知情況術(shù)后評(píng)估出血感染吻合口瘺梗阻堿性反流性胃炎傾倒綜合征早期遠(yuǎn)期2021/10/10271.恐懼、焦慮

與環(huán)境改變、手術(shù)治療、惡性疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等有關(guān)2.舒適的改變

與腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛等有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)護(hù)理診斷/問題（1）2021/10/1028護(hù)理診斷/問題（2）4.有體液不足的危險(xiǎn)

與嘔吐、胃腸減壓、禁食、出汗等有關(guān)5.潛在并發(fā)癥

上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘺、感染、傷口裂開等有關(guān)6．知識(shí)缺乏缺乏與胃癌治療和護(hù)理相關(guān)的知識(shí)2021/10/10291.病人恐懼、焦慮減輕或得到控制，病人能夠理解和討論疾病及治療的選擇2.病人不舒適程度減輕3.保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。4.病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理5.病人能配合護(hù)理，復(fù)述術(shù)后康復(fù)知識(shí)，與護(hù)理人員共同制定并執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃。護(hù)理目標(biāo)2021/10/10301．緩解病人的恐懼/焦慮2．改善病人飲食和營(yíng)養(yǎng)3．促進(jìn)病人的舒適感4．術(shù)后及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理護(hù)理措施2021/10/1031術(shù)前根據(jù)病人個(gè)體情況提供信息解釋胃癌的相關(guān)知識(shí)，幫助病人接受事實(shí)并增強(qiáng)其對(duì)治療和預(yù)后的信心術(shù)后解釋各種治療、護(hù)理措施的和作用告知治療的進(jìn)程和可能出現(xiàn)的反應(yīng)緩解病人的恐懼/焦慮2021/10/1032

術(shù)前

少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富維生素、易消化、無(wú)刺激飲食術(shù)后

從禁食、流質(zhì)，漸至半流質(zhì)；量由少到多飲食應(yīng)柔軟、少渣、易消化，忌產(chǎn)氣、生冷、刺激食物，少量多餐

營(yíng)養(yǎng)不良者，提供圍手術(shù)期EN或/和PN改善病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)2021/10/1033術(shù)前不適

對(duì)癥護(hù)理，有效緩解疼痛及時(shí)處理穿孔、化學(xué)性腹膜炎、梗阻等術(shù)后疼痛合適體位非藥物護(hù)理：分散注意力、指導(dǎo)性想象、行為療法、針灸等藥物和自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理密切觀察用藥反應(yīng)，按需給藥，及時(shí)停藥促進(jìn)病人的舒適度2021/10/1034■術(shù)后常規(guī)護(hù)理■傷口及引流管的護(hù)理■生活與活動(dòng)的護(hù)理■并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理胃出血十二指腸殘端破裂吻合口破裂或瘺術(shù)后梗阻傾倒綜合征2021/10/10351.制定合