危重病人的護(hù)理評估已修改演示文稿

危重病人的護(hù)理評估已修改演示文稿目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點優(yōu)選危重病人的護(hù)理評估已修改目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點3主要內(nèi)容12臨床個案實踐3小結(jié)簡介護(hù)理評估目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點4howWhatWhyWhoWhen護(hù)理評估系統(tǒng)分析目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點5what——什么是護(hù)理評估？護(hù)士通過自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或借助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法、心理測定等技術(shù)對病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正?；虍惓Ｕ飨?以及心理、社會、家庭、文化、環(huán)境、精神等整體狀況的一種護(hù)理評估方法.裘愛萍．522例護(hù)理評估質(zhì)量分析與探討[J]．醫(yī)學(xué)理論與實踐，2001，14(8)：805．目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點6護(hù)理評估——護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出患者正?；虍惓Ｕ飨?，提出問題。細(xì)致的觀察

系統(tǒng)的檢查

目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點7Why——為什么要強(qiáng)調(diào)護(hù)士對危重患者進(jìn)行評估？是護(hù)理程序里面的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。危重患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，評估能準(zhǔn)確地幫助護(hù)士去掌握患者的病情，并加強(qiáng)其往后之護(hù)理決策及行動，預(yù)防并發(fā)癥。一個全面及精確的健康評估能夠提供一個有力的專業(yè)判斷，及確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量。目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點8Who執(zhí)行者——護(hù)士·護(hù)士要有護(hù)理專業(yè)知識和經(jīng)驗的準(zhǔn)備。要掌握常見病的癥狀和體征。要掌握科學(xué)的觀察方法：視、聽、感覺、觸、輔助檢查等要掌握科學(xué)的評估方法：危重病評分系統(tǒng)應(yīng)具備什么樣的能力？目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點9When—什么時候進(jìn)行護(hù)理評估？

緊急時刻：正確、快速、有效評估1

交接班時：全面評估2

工作時：有重點、動態(tài)評估3目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點10How——怎么進(jìn)行評估？危重病人的護(hù)理評估閱讀病歷生理檢查評分系統(tǒng)溝通觀察目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點11生理檢查4種基本檢查技術(shù)視診、觸診、叩診、聽診檢查方式目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點12檢查方式重點式評估應(yīng)用于患者處于危急狀況（ABCD）從頭到腳趾式應(yīng)用于危重病區(qū)（如ICU,CCU,A&E）一種快速及重點式的評估系統(tǒng)式傳統(tǒng)按身體每個系統(tǒng)逐一檢查特殊情況式

1）心跳驟停基本評估（ABCD）→進(jìn)一步評估（ABCD）

2）外傷患者

A→B→……I→J目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點13臨床中，怎么評估？目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點14病例：患者，陳XX，女，81歲轉(zhuǎn)入診斷：1腹痛查因：急性缺血性腸壞死2風(fēng)心病心功能三級3慢性阻塞性肺疾病入科后行緊急手術(shù)治療，經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。目前患者淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，留置一條腹腔引流管。生命體征：HR120bpm，T38.0℃，RR25bpm，SpO295%，持續(xù)多巴胺、多巴酚丁胺及去甲腎上腺素泵入維持血壓，BP95/52mmHg,心率間中快，100-170次波動，予西地蘭及速尿靜推。四肢端浮腫、濕冷。腹腔引流管引出血性液體。目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點15如何進(jìn)一步了解患者？評估患者病歷重點式從頭到腳為評估和判斷提供依據(jù)掌握病情，分析護(hù)理重點問題找到患者目前存在的細(xì)節(jié)問題，提供個性化護(hù)理目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點16檢查前，先作基本觀察先觀察患者之ABCD：呼吸形態(tài)：SIMV，PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO260%氧合狀態(tài)：SpO295%心血管狀態(tài):HR120bpm，房顫心率，

BP95/52mmHg,CVP8-12cmH2O血管活性藥物：多巴胺多巴酚丁胺iv10ug/kg/min及去甲腎上腺素0.02ug/kg/min1、低血容量性/感染性休克的護(hù)理2、機(jī)械通氣護(hù)理：VAP預(yù)防3、風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點17閱讀病歷——化驗報告CXR胸片血像報告異常值：WBC19.94X109/L↑

，NEUT（%）91.4↑,RBC3.37X1012/L↓，止凝血〉120S,APTT〉156S感染？凝血功能異常？原因預(yù)防和觀察：感染、出血、貧血護(hù)理目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點18胸片異常：兩肺紋理增多增粗，紊亂，雙肺感染，心影增大，主動脈硬化PaO2165mmHg，P/F275目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點19尋找細(xì)節(jié)問題：

從頭到腳的評估目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點20生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點21頭部——意識檢查清晰程度拍肩，叫喚名字GCS評分檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng)GCS：E1VTM4左/右瞳孔：2mm(遲鈍)/2mm（遲鈍）問題：觀察瞳孔及意識的目的思考：腦梗？肺塞？

目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點22頭部——管道檢查氣管插管置管深度固定及位置確認(rèn)吸痰氣囊充盈度問題：氣插：插管深度23cm，實際深度24cm痰多，黃白色，粘稠思考：感染？體液負(fù)平衡？濕化不足？此病人可拍背嗎？為什么？目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點23頭部——管道檢查鼻胃管置管深度鼻腔粘膜胃液顏色問題：持續(xù)胃腸減壓，怎樣保證患者的營養(yǎng)？多長時間可以鼻飼？目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點24頭部——皮膚檢查眼耳口鼻的清潔檢查頭后枕部皮膚檢查固定裝置：膠布、綁繩問題：口腔較多粘白痰，潔凈度欠佳。思考：口腔護(hù)理頻率吸痰的次數(shù)目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點25生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點26頸部檢查有無腫脹或瘀傷檢查氣管有否移位目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點27生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點28胸部觸：檢查胸部有否觸覺性震動聽：肺音、心音看：胸廓外形、起伏問題：雙肺散在濕羅音目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點29胸部——導(dǎo)管檢查頸部之導(dǎo)管確保固定好觀察有無滲血或感染敷料是否需要更換問題：敷料的選擇？目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點30生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點31腹部先聽診再觸診聽：腸鳴音觸：腹脹、腹痛、包塊視：腹腔引流管在位、通暢敷料是否干潔未聽到腸鳴音思考：入科四天無大便問題：有無肛門排氣？目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點32生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點33會陰檢查尿道口有無滲液、有無漏尿尿管型號，有無標(biāo)識，有效期檢查衛(wèi)生情況（有無大便，尿片干潔否）皮膚情況，骶尾部及肛周骶尾部皮膚發(fā)紅：與消瘦有關(guān)目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點34生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點35手部看皮膚：顏色、狀態(tài)（有無破損、水腫）約束部位：皮膚、松緊問題：引流管的放置是否合理目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點36手部問題:水腫甲床輕微紫紺肢端皮膚濕冷感受：溫度檢測：毛細(xì)血管充盈時間思考：休克血壓低，使用血管活性藥物，末肢循環(huán)差。貧血。無自主活動，靜脈回流差目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點37生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點38腳部檢查皮膚：溫度、灌注檢查有無傷口、水腫檢查雙腿是否有DVT檢查足下垂活動度問題：體位舒適否？目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點39生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點40背部檢查：有無傷口、水腫，有無壓瘡或壓紅問題：骨突出部位有壓紅思考：氣墊床充盈過度？翻身頻率不夠？目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點41儀器物品的評估參數(shù)設(shè)置（報警、頻率）五常法管理床單位物品問題：心率報警關(guān)閉血壓自動測量時間間隔為1h呼吸機(jī)分鐘通氣量報警限為

4～40L導(dǎo)線凌亂目前四十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點42即刻要處理的問題：現(xiàn)存的、緊急的、可馬上解決的本班需要持續(xù)處理的問題：并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、治療效果評價問題確認(rèn)目前四十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十點43即刻處理的問題調(diào)整氣管導(dǎo)管位置綁繩位置更換，保護(hù)皮膚調(diào)整儀器報警及測量參數(shù)設(shè)置抬高雙手枕