產(chǎn)程觀察及異常產(chǎn)程處理

關于產(chǎn)程觀察及異常產(chǎn)程處理第1頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月了解引發(fā)難產(chǎn)的因素討論預防難產(chǎn)的方法降低難產(chǎn)的措施第2頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月正常分娩三要素產(chǎn)力（子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力）產(chǎn)道（骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道）胎兒（胎兒大小、胎位、胎兒發(fā)育）第3頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)程觀察產(chǎn)力：子宮收縮力的特點:節(jié)律性（加強期、極期、減弱期）；對稱性和極性；縮復作用宮口擴張和胎先露下降胎兒情況母親情況第4頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月正常產(chǎn)程

總產(chǎn)程（規(guī)律宮縮至胎盤娩出）不能超過24小時第一產(chǎn)程（規(guī)律宮縮至宮口開全——潛伏期、活躍期）約需11~12小時第二產(chǎn)程（宮口開全至胎兒娩出）初產(chǎn)婦約需1~2小時第三產(chǎn)程（胎兒娩出至胎盤娩出）約需5~15分鐘，不超過30分鐘第5頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月潛伏期和活躍期正常進展第6頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月潛伏期：規(guī)律宮縮至宮口開大3cm，平均每2~3小時擴張1cm，約需8小時，最大時限16小時，超過16小時為潛伏期延長。第7頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月活躍期（加速期、最大加速期、減速期）：宮口擴張3~10cm，約需4小時，最大時限8小時，超過8小時為活躍期延長。第8頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月加速期：宮口擴張3~4cm，約需1.5小時。最大加速期：宮口4~9cm，約需2小時。減速期：宮口9~10cm，約需0.5~1小時第9頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月美國醫(yī)學會標準活躍期宮頸擴張和胎頭下降最小限度初產(chǎn)婦：宮頸擴張應為1.2cm/h

胎頭下降應為1cm/h。經(jīng)產(chǎn)婦：宮頸擴張應為1.5cm/h

胎頭下降應為2cm/h。第10頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)程圖的重要性

產(chǎn)程圖：是指以臨產(chǎn)時間（小時）為橫坐標，以宮口擴張程度（cm）為縱坐標在左側(cè)，先露下降速度（cm）在右側(cè)，劃出宮口擴張曲線及胎先露下降曲線，

第11頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月判別難產(chǎn)產(chǎn)前危險因素身材矮小，特別是骨骼粗壯、脖子較短的孕婦骨骼異常：骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤胎兒過大（頭盆不稱）子宮過度膨脹：多胎妊娠、羊水過多年齡過?。呵嗌倌旰颓啻浩谇叭焉锂惓Ｏ嚷逗彤惓Ｌノ坏?2頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月引發(fā)難產(chǎn)的因素產(chǎn)次產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒（體重、胎位、發(fā)育異常）宮內(nèi)感染其他（失望、無助、不幸等情感因素）第13頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)程進展異常產(chǎn)程延長：宮頸擴張和胎頭下降緩慢產(chǎn)程延長的診斷：產(chǎn)程不能以最低速率即每小時一厘米的進度進行產(chǎn)程停滯：活躍期2~4小時，宮口無擴張，胎頭無下降。第14頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸擴張和胎頭下降緩慢原因：鎮(zhèn)靜劑麻醉宮內(nèi)感染胎位異常第15頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月梗阻性難產(chǎn)特征是：盡管有強烈的宮縮，但產(chǎn)程無進展，并出現(xiàn)胎兒顱骨變形增加，胎兒安全受到威脅，以及產(chǎn)母衰竭的跡象。突出表現(xiàn)：產(chǎn)程延長，在使用產(chǎn)程圖的地方，可以發(fā)現(xiàn)宮頸擴張很慢，超過一定的時間沒有增大。有時宮頸完全擴張，但胎頭沒有下降。第16頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月梗阻性難產(chǎn)臨床經(jīng)過子宮：變軟、下段拉長，形成縮復環(huán)。有時候子宮會發(fā)生破裂，先露部升高離開盆腔，孕婦常有內(nèi)出血，出現(xiàn)休克，心動過速，口渴，意識淡漠。如果鼓勵婦女向下用力：外陰水腫、膀胱水腫、血尿。胎兒：胎兒窘迫，肺炎、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、敗血癥、死亡。第17頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月梗阻性難產(chǎn)的預防識別高危孕婦保健工作者和病人之間相互理解和聯(lián)系。健康教育。產(chǎn)前保健。運輸、情感和體力支持。產(chǎn)程中和分娩過程中:有效的護理。產(chǎn)程處理技術：對產(chǎn)程的正確診斷、監(jiān)測、根據(jù)產(chǎn)程圖及時干預。對孕婦的支持：提供水、能量和減輕疼痛。產(chǎn)程進展延緩，應馬上作出決定，并及時采取行動。第18頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)程延長的結局感染——產(chǎn)褥期敗血癥產(chǎn)后出血膀胱陰道瘺和其他損害如直腸陰道瘺腎功能衰竭貧血和心衰子宮破裂需行子宮切除術死亡第19頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月潛伏期延長的處理如果產(chǎn)婦在潛伏期入院：在衛(wèi)生院

4小時重復評價-沒有進展，分析原因。

8小時重復評價-沒有進展，轉(zhuǎn)到醫(yī)院。如果有胎膜早破或有感染跡象或高?！D(zhuǎn)上級醫(yī)院。第20頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月如果產(chǎn)婦在潛伏期入院：在醫(yī)院

4小時重復評價——沒有進展，分析原因。

8小時重復評價——沒有進展，人工破膜(在HIV/AIDS常見的國家，不采用人工破膜加速產(chǎn)程，因為它增加了病毒母嬰傳播的機會)、縮宮素加速產(chǎn)程（除外頭盆不稱），若產(chǎn)婦疲勞給予鎮(zhèn)靜劑。第21頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月活躍期延長的處理排除異常先露、頭盆不稱（胎頭下降失敗變形增加）、胎兒窘迫。如果有這些因素存在，行剖宮產(chǎn)。靜脈補液。麻醉。靜脈點滴縮宮素。沒有進展或有胎兒窘迫，應行急診剖宮產(chǎn)。對經(jīng)產(chǎn)婦要更加小心，盲目使用縮宮素，會造成子宮破裂。如果懷疑有頭盆不稱，應行剖宮產(chǎn)。第22頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月難產(chǎn)及與順產(chǎn)的關系難產(chǎn)——產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒，三因素中任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及三個因素互相不能適應，使得分娩過程受到阻礙。相互轉(zhuǎn)化——三因素相互轉(zhuǎn)化：順產(chǎn)——難產(chǎn)；難產(chǎn)——順產(chǎn)能否順產(chǎn)——在于嚴密觀察產(chǎn)程，分析三因素的關系，及時處理。第23頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)力異常與產(chǎn)道和胎兒的關系子宮收縮力異?！侵缸訉m收縮的節(jié)律性、對稱性和極性異?；驈姸?、頻度發(fā)生改變。與產(chǎn)道和胎兒的關系：多因產(chǎn)道和胎兒異常所致。第24頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮收縮力異常分類

子宮收縮力異常

子宮收縮乏力

子宮收縮過強

原發(fā)性繼發(fā)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)強直-痙攣協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性第25頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床見到的子宮收縮乏力類型常見的：協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（繼發(fā)性）少見的：協(xié)調(diào)性宮縮過強。罕見的：不協(xié)調(diào)性宮縮過強第26頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性宮縮乏力與原發(fā)性的區(qū)別繼發(fā)性宮縮乏力：臨產(chǎn)早期宮縮力正常，宮口擴張進入活躍期或第二產(chǎn)程時宮縮力減弱。原發(fā)性宮縮乏力：產(chǎn)程開始就出現(xiàn)宮縮乏力，宮口不能如期擴張，胎先露部不能如期下降，導致產(chǎn)程延長。第27頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)力異常的原因頭盆不稱或胎位異常。子宮因素：發(fā)育異常、過度膨脹、肌瘤、肌纖維變性。精神因素：過度緊張、進食少、消耗過多。內(nèi)分泌失調(diào)。藥物影響：宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑。第28頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)宮縮乏力——雖正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮的強度不夠。因?qū)m腔壓力低，對胎兒影響不大，可產(chǎn)程會延長。產(chǎn)程曲線異?！獫摲谘娱L（超過16小時）、活躍期延長（超過8小時）、活躍期停滯（2小時無進展）、第二產(chǎn)程延長（初產(chǎn)婦超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時）。第29頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月對母兒的影響對產(chǎn)婦的影響：疲勞乏力、腸脹氣、排尿困難。嚴重者可有脫水、酸中毒。產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。對胎兒的影響：影響胎頭的機轉(zhuǎn)使產(chǎn)程延長、增加手術產(chǎn)的機會。第30頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)道入口平面狹窄——臨床表現(xiàn)胎頭銜接受阻（跨恥征陽性）胎位異常（臀位或橫位）胎膜早破（產(chǎn)程正式開始前胎膜破裂）宮縮乏力（繼發(fā)性）第31頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月骨盆入口狹窄——診斷產(chǎn)前檢查：臨近預產(chǎn)期，初產(chǎn)婦胎頭尚未入盆，孕婦腹部可呈懸垂腹或尖腹，跨恥征陽性或可疑。臀先露或肩先露者要考慮有無入口狹窄。出現(xiàn)胎頭位置異常如前（后）不均傾時。骨盆測量：骶恥外徑<18cm或?qū)菑?lt;11.5cm。第32頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月中骨盆狹窄——診斷和臨床表現(xiàn)陰道檢查：坐骨棘間徑小于10cm（小于6橫指），坐骨切跡<2橫指?；钴S期異常：活躍期延長、停滯。胎頭位置異常：持續(xù)性枕橫（后）位。第二產(chǎn)程延長。第33頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月骨盆出口狹窄診斷和臨床表現(xiàn)診斷：出口橫徑（坐骨結節(jié)間徑）<8cm，小于等于7cm為重度漏斗骨盆，7cm以上，8cm以下為輕度漏斗骨盆，應測后矢狀徑。臨床表現(xiàn)：產(chǎn)程停滯或第二產(chǎn)程延長。第34頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月胎頭位置異常正常分娩機制：胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列適應性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕先露占95.75~97.75%，枕左前位最常見。胎頭位置異常（占6~7%）包括：持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位。第35頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)程處理中需要注意哪些問題

母親和胎兒有沒有危險因素胎兒情況怎樣產(chǎn)程進展好不好母親的情況怎樣有無干預的指征第36頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)力異常處理原則尋找原因（胎兒、骨盆及其他原因）一般處理（消除緊張、鼓勵進食、促排尿、適當使用鎮(zhèn)靜劑）加強宮縮（人工破膜、縮宮素靜脈點滴）無效果：如在第一產(chǎn)程，應及時改變分娩途徑，如在第二產(chǎn)程能助產(chǎn)時可助產(chǎn)，不能助產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)。預防產(chǎn)后出血及感染第37頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月狹窄骨盆的處理原則（1）

入口狹窄：試產(chǎn)（臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮6~8小時），如不成功，應行剖宮產(chǎn)。骶恥外徑<16cm，前后徑<8.5cm，正常大小足月活胎須剖宮產(chǎn)。骨盆入口前后徑狹窄時，易導致前不均傾或后不均傾，會造成難產(chǎn)，應注意。第38頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月狹窄骨盆的處理原則（2）中骨盆狹窄：宮口開全2小時，胎頭位置低，可助產(chǎn)。第二產(chǎn)程延長或停滯時，胎頭位置高，助產(chǎn)困難者，應剖宮產(chǎn)。出口狹窄：出口橫徑小于等于7cm，足月胎兒需做剖宮產(chǎn)。出口橫徑等于7cm，橫徑加后矢狀徑大于15cm，胎兒體重<3400g，可以陰道分娩，否則應行剖宮產(chǎn)。第39頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月頭位難產(chǎn)的原因頭盆不稱胎頭位置異常（持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位）骨盆傾斜度過大產(chǎn)力異常第40頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月胎頭位置發(fā)生異常的機理

頭先露時因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三因素間不能協(xié)調(diào)，胎頭下降、俯屈、旋轉(zhuǎn)不能按正常機轉(zhuǎn)進行而發(fā)生胎頭位置異常。如胎頭在盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻可呈持續(xù)性枕橫（后）位；胎頭以不同程度仰伸入盆造成面先露、額先露及不均傾的頂先露。持續(xù)性枕橫（后）位。第41頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)性枕橫（后）位定義：胎頭以枕橫位銜接，下降至中骨盆時應內(nèi)旋轉(zhuǎn)成枕前位，如果沒有完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仍是枕橫位，稱持續(xù)性枕橫位；如枕骨位于母體骨盆后方，而造成難產(chǎn)稱持續(xù)性枕后位。原因：骨盆異常（常見于男性骨盆或類人猿型骨盆。特點是：前半部窄，后半部寬）胎頭俯屈不良（胎兒脊柱與母親脊柱接近，不利于胎兒俯屈）子宮收縮乏力頭盆不稱第42頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)性枕橫（后）位臨床表現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，宮口擴張緩慢。產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，過早使用腹壓，造成宮頸水腫和產(chǎn)婦疲勞。第二產(chǎn)程延長或停滯。肛門或陰道檢查：胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，枕部位于母體左側(cè)或右側(cè)。胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，枕部位于骨盆后方為枕后位第43頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月對母兒影響對產(chǎn)婦的影響：宮縮乏力、產(chǎn)程延長；手術助產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷；產(chǎn)后出血、感染；胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，造成局部組織缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。對胎兒的影響：胎兒窘迫、產(chǎn)傷、新生兒窒息。第44頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月處理原則

第二產(chǎn)程進展緩慢或二程延長，及時行陰道檢查，先露在棘下3cm或以下，手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，自然分娩或陰道助產(chǎn)。先露位置較高，旋轉(zhuǎn)阻滯，宮縮乏力，除外頭盆不稱后，慎用縮宮素點滴加強宮縮，嚴密監(jiān)測產(chǎn)程進展，如無進展，需剖宮產(chǎn)結束分娩。先露高，產(chǎn)瘤大，胎頭變形明顯，摸不清胎耳，估計產(chǎn)鉗助產(chǎn)有困難，應及時行剖宮產(chǎn)。注意防治產(chǎn)后出血。第45頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月預防難產(chǎn)的方法孕婦及家屬的教育接生者期待陰道分娩掌握引產(chǎn)指征提供有訓練的分娩護理(導樂)人工破膜應有指征提供其他疼痛控制法嚴密觀察產(chǎn)程及時處理對所有分娩的產(chǎn)婦進行審核第46頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月降低難產(chǎn)的措施人工破膜異常胎位的糾正縮宮素點滴第47頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月人工破膜注意事項：臨產(chǎn)胎頭已入盆，宮縮弱，需人工破膜加強宮縮者。破膜應在宮縮間歇期進行，以防羊水栓塞。第48頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月胎位異常的糾正：枕后位與難產(chǎn)有明顯的相關性，可隨母親的體位改變而自動旋轉(zhuǎn)（5~10%不能自發(fā)旋轉(zhuǎn)），