腦血管造影講課

腦血管造影講課第一頁，共46頁。內(nèi)容一、腦血管造影技術(shù)、適應(yīng)癥、禁忌癥二、腦血管的解剖學(xué)基礎(chǔ)三、腦血管造影讀片第二頁，共46頁。內(nèi)容一、腦血管造影技術(shù)、適應(yīng)癥、禁忌癥二、腦血管的解剖學(xué)基礎(chǔ)三、腦血管造影讀片第三頁，共46頁。什么是數(shù)字減影血管造影？數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是電子計(jì)算機(jī)處理技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物?；驹硎请娮佑?jì)算機(jī)將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。DSA顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結(jié)構(gòu)，目前被公認(rèn)為血管性疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第四頁，共46頁。為什么要做全腦血管造影?它不僅可提供直觀的頸部和腦血管實(shí)時影像,而且可以充分顯示從動脈到靜脈整個循環(huán)過程的周期、形態(tài)、分布與走行等動態(tài)變化，使臨床醫(yī)師全面了解和判斷腦卒中的可能原因、發(fā)病部位、病變程度，以便選擇最佳的治療方式。這也是保證查清病源，減少誤診和全力救治患者的基礎(chǔ)。第五頁，共46頁。全腦血管造影術(shù)的禁忌證１．對碘過敏者(需經(jīng)過脫敏治療后進(jìn)行,或使用不含碘的造影劑)。

２．有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者。

３．有嚴(yán)重動脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者。4．腦疝晚期,腦干功能衰竭者。5.生命體征難以維持的。6.未能控制的高血壓。7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。第六頁，共46頁。造影時機(jī)對與腦卒中來講，只要生命體征穩(wěn)定，越快越好。第七頁，共46頁。麻醉1.局部麻醉適合于意識清楚，基本能夠進(jìn)行合作的患者。2.全身麻醉適合與意識不清、躁動而不能配合檢查的患者。第八頁，共46頁。并發(fā)癥1.造影劑反應(yīng)。2.操作影響：如局部血腫、血管痙攣（導(dǎo)管導(dǎo)絲對血管刺激）、血管破裂、血管夾層、腦血栓、感染等。第九頁，共46頁。造影常見并發(fā)癥處理1.穿刺部位血腫：直徑小于10CM的不處理；大于10CM的24小時后局部熱敷或理療。造成局部壓迫者可切開清除。2.血管痙攣：可動脈內(nèi)緩慢推罌粟堿（15mg+10ml鹽水）。3.血管夾層：股動脈處多為順行夾層，可自愈；弓上血管多為逆行，嚴(yán)重者需放支架或抗凝。主動脈夾層需控制性降壓及胸心血管外會診。4.血栓或栓塞：保持鎮(zhèn)靜，全面造影找出栓子，行溶栓；氣栓行成可高壓氧治療；血管壁斑塊脫落則無有效處理。第十頁，共46頁。造影常見并發(fā)癥處理5.血管穿孔或血管壁撕裂：及時中和肝素，止血降壓，可閉塞的血管行血管內(nèi)封堵，不能閉塞的壓迫或手術(shù)修補(bǔ)。6.血栓性靜脈炎：抬高患肢，減少疼痛。嚴(yán)格抗凝來預(yù)防。7.穿刺部位假性動脈瘤或動靜脈瘺：局部壓迫，球囊栓塞，帶膜支架置入或手術(shù)修復(fù)。8.后腹膜血腫：原因①穿刺點(diǎn)過高。②導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷髂動脈所致。極為兇險。第十一頁，共46頁。造影劑相關(guān)并發(fā)癥及處理1.心血管反應(yīng)：血壓下降，肺水腫，椎動脈缺血等。2.電生理反應(yīng)：頸動脈壺腹部注射較大劑量造影劑，可引起血壓下降和心率減慢。（迷走神經(jīng)張力反射引起）3.腎功能異常：造影劑在體內(nèi)的半衰期約25分鐘，排除唯一途徑是腎臟，在西方發(fā)達(dá)國家，造影劑引起腎損害是住院患者發(fā)生急性腎功衰竭的第三位原因。發(fā)生造影劑相關(guān)的腎功能損害的危險因素還有低血容量、糖尿病、心衰、年齡超過70歲等。介入操作后發(fā)生腎功損害的另一機(jī)制是腎動脈血栓形成。第十二頁，共46頁。造影劑相關(guān)并發(fā)癥及處理4.過敏樣反應(yīng)：輕度如顏面潮紅、多汗、瘙癢等可觀察，一般無需特殊處理。中度包括惡心、頭痛、頭面部水腫、腹痛、輕度支氣管痙攣、呼吸困難和心悸等。處理時一般要皮下或靜脈注射腎上腺素，靜脈注射苯海拉明，吸支氣管擴(kuò)張劑、吸氧等。重度包括心律失常、低血壓、嚴(yán)重支氣管痙攣、喉頭水腫、肺水腫、EP發(fā)作、甚至休克、死亡。處理除上述搶救外，往往需快速補(bǔ)液，必要時氣管切開。5.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。6.血液系統(tǒng)反應(yīng)：凝血功能改變。第十三頁，共46頁。注意！??！對于并發(fā)癥，預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療?。?！第十四頁，共46頁。腦血管造影前的準(zhǔn)備包括：了解病情、完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、簽署手術(shù)同意書、術(shù)前術(shù)中藥物準(zhǔn)備、造影劑準(zhǔn)備、建立靜脈通路、術(shù)中監(jiān)測以及其他改善操作效率的措施。補(bǔ)充：1.一般認(rèn)為血肌酐≤250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者腦血管造影是安全的，但要控制造影劑量。2.PLT≤80×10^9/L的患者，即使凝血指標(biāo)正常，也不建議行腦血管造影。3.服華法林的患者，造影數(shù)天前應(yīng)停用，改用肝素抗凝。第十五頁，共46頁?！灸X血管造影前的具體準(zhǔn)備】

１．常規(guī)術(shù)前檢查:包括血、尿常規(guī),出、凝血時間,肝、腎功能,心電圖及胸部X線片。

２．術(shù)前8h禁飲食,特殊情況,如急診可經(jīng)麻醉師酌情適當(dāng)縮短。

３．碘過敏試驗(yàn):造影擬使用的造影劑1ml,靜脈推注。無心慌、氣短、蕁麻疹及球結(jié)膜充血等過敏體征，注射前后測量血壓搏動低于10~20mmHg者為陰性。碘過敏試驗(yàn)陽性而必須行造影者，應(yīng)術(shù)前3d進(jìn)行激素治療，并盡量使用非離子碘水溶液造影制劑。

４．雙側(cè)腹股溝及會陰區(qū)備皮。

第十六頁，共46頁。如何肝素化？肝素化首次劑量每公斤體重2/3mg，一小時后再給半量，二小時后再加1/4量，以后每隔一小時追加前次劑量的半量，若減到10mg時，每隔一小時給予10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU）造影結(jié)束用魚精蛋白中和肝素，1-1.5mg可對抗1mg肝素。第十七頁，共46頁。術(shù)后處理

1人工壓迫15分鐘后，進(jìn)行加壓包扎穿刺點(diǎn)，臥床24h，保持穿刺側(cè)下肢伸直。

2監(jiān)測穿刺肢體足背動脈搏動，1次/0.5h。

第十八頁，共46頁。神經(jīng)介入血管內(nèi)治療在臨床中應(yīng)用范圍1.顱腦腫瘤；2.顱內(nèi)動脈瘤；3.腦動靜脈畸形；4.硬腦膜動靜脈瘺；5.頸動脈海綿竇瘺；6.頸部及顱內(nèi)動脈狹窄；7.腦靜脈和靜脈竇血栓；8.脊髓脊柱血管病。第十九頁，共46頁。插管技術(shù):Seldinger技術(shù)第二十頁，共46頁。內(nèi)容一、腦血管造影技術(shù)、適應(yīng)癥、禁忌癥二、腦血管的解剖學(xué)基礎(chǔ)三、腦血管造影讀片第二十一頁，共46頁。主動脈弓示意圖第二十二頁，共46頁。第二十三頁，共46頁。分段篇頸內(nèi)動脈椎動脈基底動脈大腦前動脈大腦中動脈A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段M1：水平段M2：回轉(zhuǎn)段M3：側(cè)裂段M4：分叉段M5：終段P1：交通前段P2：環(huán)池段P3：四疊體段P4：距裂段V1段（骨外段）V2段（椎間孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜內(nèi)段）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段

C6：眼段C7：交通段大腦后動脈

第二十四頁，共46頁。頸內(nèi)動脈椎動脈基底動脈眶額動脈

前中央動脈

中央動脈

頂前動脈

頂后動脈

角回動脈

顳后動脈

顳前動脈

眶額動脈，亦稱額底動脈或眶動脈前交通動脈額極動脈胼周動脈胼緣動脈楔前動脈胼氏體動脈亦稱后胼周動脈丘腦后穿支

脈絡(luò)膜后內(nèi)動脈

脈絡(luò)膜后外動脈

后胼周動脈

皮質(zhì)支

小腦支

脈絡(luò)膜支

延髓支

脊髓前動脈

蚓支

半球支

內(nèi)側(cè)組外側(cè)組

迷路動脈亦稱內(nèi)聽動脈

大腦前動脈大腦中動脈眼動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前動脈腦膜支

脊髓后動脈

小腦后下動脈

腦橋支

小腦前下動脈小腦上動脈

大腦后動脈

內(nèi)側(cè)支中間支外側(cè)支緣支顳下前動脈

顳下后動脈

頂枕動脈

距狀裂動脈

分支篇第二十五頁，共46頁。頸動脈竇穿入硬腦膜進(jìn)入海綿竇，穿出硬腦膜行于蛛網(wǎng)膜下腔、海綿竇段和前床突上段合稱虹吸部頸內(nèi)動脈（InternalCarotidArtery,ICA）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段

C6：眼段C7：交通段大腦前動脈大腦中動脈眼動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前動脈第二十六頁，共46頁。大腦前動脈（AnteriorCerebralArtery,ACA）A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段眶額動脈，亦稱額底動脈或眶動脈前交通動脈額極動脈胼周動脈胼緣動脈楔前動脈胼氏體動脈亦稱后胼周動脈第二十七頁，共46頁。大腦后動脈大腦前動脈眶動脈額極動脈額葉前內(nèi)側(cè)支額葉中內(nèi)側(cè)支額葉后內(nèi)側(cè)支旁中央動脈楔前動脈胼周動脈第二十八頁，共46頁。1.ACAA2段 2.胼周動脈3.胼緣動脈 4.皮層支1.ACAA2段 2.眶額支3.額極動脈 4.胼周動脈5.胼緣動脈前后位側(cè)位第二十九頁，共46頁。顳中間A中央溝A中央前溝A額底外側(cè)A大腦中A顳前A顳后A角回A頂后A中央后溝A大腦中動脈第三十頁，共46頁。大腦中動脈的分段（正、側(cè)位觀）M1眶后段；M2島葉段；M3外側(cè)溝段；M4分叉段；M5終末段M4M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C1第三十一頁，共46頁。FPO：額頂葉島蓋；TO：顳葉島蓋；I：腦島大腦中動脈（MiddleCerebralArtery,ACA）M1：水平段M2：回轉(zhuǎn)段M3：側(cè)裂段M4：分叉段M5：終段眶額動脈

前中央動脈

中央動脈

頂前動脈

頂后動脈

角回動脈

顳后動脈

顳前動脈

前后位頸內(nèi)動脈 2.大腦前動脈3.Heubner返動脈4.顳前動脈5.外側(cè)豆紋動脈 6.MCA分叉處7.MCA膝部 8.側(cè)裂頂部第三十二頁，共46頁。1.M1分叉前段2.M1分叉后段3.MCA膝部4.MCA穿支（外側(cè)豆紋動脈）5.M2段6.M3段7.M4段8.側(cè)裂頂端（血管造影側(cè)裂點(diǎn)）9.脈絡(luò)膜前動脈第三十三頁，共46頁。椎動脈（VertebralArtery,VA）①V1（骨外）段：起自鎖骨下動脈上方，向上進(jìn)入C6橫突孔。②V2（椎間孔段）：通過C6至C3橫突孔，經(jīng)C2，出樞椎，通過C1橫突孔。③V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬腦膜處。④V4（硬膜內(nèi)段）：過枕骨大孔，在腦橋及延髓交界處合成基底動脈。V1段（骨外段）V2段（椎間孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜內(nèi)段）腦膜支

脊髓后動脈

小腦后下動脈

小腦支

脈絡(luò)膜支

延髓支

脊髓前動脈

第三十四頁，共46頁。C頦頂位B前后位；1.V12.V23.V34.V45.枕骨髁A側(cè)位第三十五頁，共46頁?；讋用}（BasilarArtery,BA）1.基底動脈2.腦橋動脈3.左小腦后下動脈（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小腦前下動脈（AICA）6.PICA半球支7.小腦上動脈（SCA）8.SCA的蚓支9.小腦上動脈半球支前后位腦橋支

小腦前下動脈小腦上動脈

大腦后動脈

第三十六頁，共46頁。椎基底動脈系統(tǒng)（VertebrobasilarArterialSystem）1.右椎動脈 2.左椎動脈

3.脊髓前動脈 4.小腦后下動脈5.基底動脈 6.小腦前下動脈7.腦橋外側(cè)支 8.小腦上動脈9.大腦后動脈 10.后交通動脈11.頸內(nèi)動脈前后位anteriorview

1.Posteriorcerebralartery

2.Superiorcerebellarartery

3.Pontinebranchesofthebasilarartery

4.Anteriorinferiorcerebellarartery

5.Internalauditoryartery

6.Vertebralartery

7.Posteriorinferiorcerebellarartery

8.Anteriorspinalartery

9.BasilararteryAnteriorview

第三十七頁，共46頁。1.左椎動脈2.腦膜后動脈3.小腦后下動脈（PICA）4.基底動脈5.小腦前下動脈(AICA)6.腦橋外側(cè)支7.小腦上動脈（SCA）8.大腦后動脈9.小腦半球支大水平裂10.SCA的小腦半球分支11.小腦蚓上動脈側(cè)位第三十八頁，共46頁?；讋用}2.后交通動脈3.PCAP1段4.穿支5.P2段6.小腦上動脈7.基底動脈的腦橋支8.顳前動脈9.顳后動脈大腦后動脈（PosteriorCereb