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主持或主治本專業(yè)疑難問(wèn)題病案分析報(bào)告或技術(shù)工作報(bào)告單位:上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院申報(bào):張志巧申報(bào)職務(wù):副主任醫(yī)師所在科室:婦產(chǎn)科解決疑難病案分析報(bào)告和解決本專業(yè)問(wèn)題技術(shù)工作報(bào)告的實(shí)例子癇前期疑難病案分析病案資料病史信息:患者高芬,女,45歲,因停經(jīng)36+3周,發(fā)現(xiàn)血壓高1月余于2017年12月12日12時(shí)02分入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則,末次月經(jīng)2017年03月28日,預(yù)產(chǎn)期2018年01月05日,停經(jīng)早期有惡心、嘔吐早孕反應(yīng),停經(jīng)4+月感胎動(dòng)持續(xù)至今,孕期不定期產(chǎn)檢,11月2日在安徽孕檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高(具體不詳)未做任何治療及處理。12月5日在上饒名佳醫(yī)院孕檢血壓180/100mmHg,在名佳醫(yī)院住院治療。12月8日開始口服硝苯地平緩釋片早晚各一片。今日到我院孕檢測(cè)血壓160/110mmHg,尿蛋白+++,來(lái)我院進(jìn)一步診治,擬“重度子癇前期”收入住院,病程期間,患者無(wú)頭暈眼花。既往史:既往體健,孕3產(chǎn)1。體格檢查:T:36.4℃,P:98次/分,R:19次/分,BP:160/110mmHg,神清,心肺檢查正常。腹部膨隆,宮高28cm,腹圍104cm,頭先露,已入盆,枕左前,胎心音140次/分,規(guī)則。雙下肢浮腫。內(nèi)診:骨盆內(nèi)測(cè)量可,頸管消失70%,宮口開1.5cm,頭先露,水囊未破,羊水未見。輔助檢查:2017年12月12日我院彩超提示:胎兒頭位,臍帶繞頸一周,羊水量少(羊水指數(shù)24mm),胎盤成熟度Ⅱ級(jí),臍動(dòng)脈血流RI及S/D比值增高(RI:0.69,S/D:3.23)。
初步診斷:1、重度子癇前期;2、胎兒窘迫;3、羊水過(guò)少;4、孕6產(chǎn)2孕36+3周頭位待產(chǎn)。鑒別診斷:1、原發(fā)性高血壓合并妊娠:支持點(diǎn):BP:160/110mmHg,不支持點(diǎn):患者無(wú)高血壓史或高血壓家族史,未在孕前或孕20周以前發(fā)病,血液小于200/120mmHg,少有自覺癥狀,無(wú)水腫,無(wú)蛋白尿及管型尿,眼底檢查無(wú)小動(dòng)脈硬化屈曲,動(dòng)靜脈壓跡,視網(wǎng)膜絮狀滲出或出血,產(chǎn)后隨訪減輕至孕前情況。2、慢性腎炎合并妊娠:支持點(diǎn):支持點(diǎn):BP:160/110mmHg。不支持點(diǎn):患者無(wú)腎炎病史,無(wú)孕前或孕20周以前發(fā)病,多在疾病晚期有不同程度高血壓,患者無(wú)眼瞼浮腫,尿蛋白陰性,眼底檢查無(wú)小動(dòng)脈硬化屈曲,動(dòng)靜脈壓跡,視網(wǎng)膜絮狀滲出或出血,產(chǎn)后隨訪減輕至孕前情況。2、病情演變及治療措施:患者入院后立即告病危,并予以5%GS20ml+硫酸鎂20ml靜脈推注,5%GS250ml+硫酸鎂30ml靜脈點(diǎn)滴,5%GS250ml+拉貝洛爾100mgl靜脈點(diǎn)滴,地塞米松促胎肺成熟,與患者及家屬溝通后患者及家屬同意行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。于2017年12月12日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見羊水清,量約100ml,取出一女性活嬰,體重2200g,Apgar評(píng)分9分,外觀無(wú)明顯畸形,胎盤胎膜娩出完整,雙附件無(wú)異常。術(shù)中補(bǔ)液1000ml,出血約200ml,尿量100ml,黃色。手術(shù)順利,麻醉效果佳,血壓平穩(wěn),返回病房。術(shù)后處理:繼續(xù)予以硫酸鎂解痙降壓,頭孢呋辛鈉預(yù)防感染,縮宮素促進(jìn)子宮收縮等對(duì)癥支持治療,留置導(dǎo)尿床邊引流,術(shù)后注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及陰道出血情況、宮底高度。術(shù)后診斷:1、重度子癇前期;2、胎兒窘迫;3、羊水過(guò)少;4、孕6產(chǎn)3孕36+3周頭位早產(chǎn)剖宮產(chǎn);5、單胎活產(chǎn)。于12月17日好轉(zhuǎn)出院。二、總結(jié)分析子癇前期-子癇是妊娠期特有的疾病,在妊娠20周之后發(fā)生,是一種動(dòng)態(tài)性疾病,病情可呈持續(xù)性進(jìn)展,是子癇前期-子癇嚴(yán)重程度的延續(xù)性?!拜p度”子癇前期只代表診斷時(shí)的狀態(tài),任何程度的子癇前期都可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后,故現(xiàn)在不再診斷“輕度”子癇前期,而診斷為子癇前期,以免造成對(duì)病情的忽視,將伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期診斷“重度”子癇前期,以引起臨床重視。重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇前期伴有下面任何一種表現(xiàn):收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mmHg(臥床休息,兩次測(cè)量間隔至少4小時(shí));血小板減少(血小板<100×10^9/L);肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上),嚴(yán)重持續(xù)性右上腹或上腹疼痛,不能用其他疾病解釋,或二者均存在;腎功能損害(血肌酐水平大于1.1mg/dl或無(wú)其他腎臟疾病時(shí)肌酐濃度為正常值2倍以上);肺水腫;新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?;蛞曈X障礙。治療:⑴:評(píng)估和監(jiān)測(cè):評(píng)估和監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括:①癥狀:血壓、有無(wú)頭痛、眼花、胸悶、腹部疼痛、胎動(dòng)、陰道流血、尿量、孕婦體重變化等;②輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、隨機(jī)尿蛋白/肌酐、24小時(shí)尿蛋白定量、肝腎功能、凝血功能、電子胎心監(jiān)護(hù)、產(chǎn)科超聲檢查、臍動(dòng)脈血流、孕婦超聲心動(dòng)圖檢查等。⑵:一般處理:①妊娠期高血壓和子癇前期患者可門診治療,重度子癇前期患者應(yīng)住院治療;②應(yīng)注意適當(dāng)休息,保證充足的蛋白質(zhì)和熱量,不建議限制食鹽攝入;③保證充足睡眠,必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5-5mg。⑶降壓:治療的目的:預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的嚴(yán)重高血壓必須降壓治療;收縮壓≥150mmHg和(或)舒張壓≥100mmHg的非嚴(yán)重高血壓建議降壓治療;收縮壓140-150mmHg和(或)舒張壓90-100mmHg不建議治療,但對(duì)并發(fā)臟器功能損傷者可考慮降壓治療。妊娠前已用降壓藥治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。目標(biāo)血壓:未并發(fā)臟器功能損傷者,收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg,舒張壓控制在80-105mmHg;并發(fā)臟器功能損傷者,則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg,舒張壓控制在80-89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn),不可波動(dòng)過(guò)大。為保證子宮胎盤血流灌注,血壓不建議低于130/80mmHg。藥物:常用口服降壓藥物降壓,若口服藥物控制血壓不理想,可靜脈用藥。妊娠期一般不使用利尿劑降壓,不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪,禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。常用降壓藥物:①拉貝洛爾:為α、β能腎上腺素受體阻滯劑,降低血壓但不影響腎幾胎盤血流量,并可對(duì)抗血小板凝集,促進(jìn)胎兒肺成熟。不易引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速。用法:50-150mg口服,3-4次/日;靜脈注射:初始劑量20mg,10分鐘后若無(wú)有效降壓則劑量加倍,最大單次劑量80mg,直至血壓控制,每日最大總劑量220mg;靜脈點(diǎn)滴:50-100mg加入5%葡萄糖250-500ml,根據(jù)血壓調(diào)整滴速,待血壓穩(wěn)定后改口服。②硝苯地平:為鈣離子通道阻滯劑,可解除外周血管痙攣,使全身血管擴(kuò)張,血壓下降,由于其降壓作用迅速,一般不主張舌下含化。用法:口服10mg,3-4次/日,必要時(shí)可以加量,一般一日30-90mg,24小時(shí)總量不超過(guò)120mg。因其與硫酸鎂有協(xié)同作用,故不建議聯(lián)合使用。⑷解痙:硫酸鎂是子癇治療的一線藥物,也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的關(guān)鍵藥物。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。①用藥指征:控制子癇抽搐幾防止再抽搐;預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇;重度子癇前期患者臨產(chǎn)前用藥,預(yù)防產(chǎn)時(shí)子癇或產(chǎn)后子癇。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。②用藥原則:預(yù)防和治療子癇的硫酸鎂用藥方案相同;分娩前未使用硫酸鎂者,分娩過(guò)程中可使用硫酸鎂,并持續(xù)至產(chǎn)后至少24-48小時(shí);注意保持硫酸鎂血藥濃度的穩(wěn)定性。③用藥方案:靜脈用藥:負(fù)荷劑量硫酸鎂4-6g,溶于25%葡萄糖20ml靜推(15-20分鐘),或者溶于5%葡萄糖100ml快速靜滴(15-20分鐘),繼而硫酸鎂1-2g/h靜滴維持。為了夜間更好的睡眠,可在睡眠前停用靜脈給藥,改為肌內(nèi)注射一次,用法:25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌內(nèi)注射。硫酸鎂24小時(shí)用藥總量一般不超過(guò)25g,用藥時(shí)限一般不超過(guò)5日。④注意事項(xiàng):血清鎂離子有效治療濃度為1.8-3.0mmol/L,超過(guò)3.5mmol/L可能出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件:膝腱反射存在;呼吸≥16次/分;尿量≥17ml/h或≥400ml/24h;備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5-10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。條件許可,用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。⑸鎮(zhèn)靜:鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀,改善睡眠,當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂無(wú)效或有禁忌時(shí),可使用鎮(zhèn)靜藥物來(lái)預(yù)防并控制子癇。①地西泮:具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用,對(duì)胎兒及新生兒的影響較小。用法:2.5-5mg口服,3次/日或睡前服用;10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推入(〉2分鐘)可用于預(yù)防子癇發(fā)作。1小時(shí)內(nèi)用藥超過(guò)30mg可能發(fā)生呼吸抑制,24小時(shí)總量不超過(guò)100mg。②冬眠藥物:可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng),有助于解痙降壓,控制子癇抽搐。冬眠合劑有哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg組成,通常以1/3或1/2量肌內(nèi)注射,或加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜脈緩慢滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降,使腎及子宮胎盤血供減少,導(dǎo)致胎兒缺氧,且對(duì)母兒肝臟有一定的損害,現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。③苯巴比妥鈉:子癇發(fā)作時(shí)給予01g肌內(nèi)注射,預(yù)防子癇發(fā)作時(shí)給予30mg/次口服,3次/日,由于該藥可致胎兒呼吸抑制,分娩前6小時(shí)慎用。⑹利尿:不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑,僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí),可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫,該藥屬高滲性利尿劑,患者心衰或潛在心衰時(shí)禁用。⑺分娩時(shí)機(jī)和方式:子癇前期患者經(jīng)積極治療母兒狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展時(shí),終止妊娠是唯一有效的治療措施。①終止妊娠時(shí)機(jī):妊娠期高血壓、子癇前期患者可期待治療至37周終止妊娠;重度子癇前期患者:妊娠﹤24周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠;孕24-28周根據(jù)母兒情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和醫(yī)療水平?jīng)Q定是否期待治療;孕28-34周,若病情不穩(wěn)定,經(jīng)積極治療24-28小時(shí)病情仍加重,促胎肺成熟后應(yīng)終止妊娠;若病情穩(wěn)定,可考慮繼續(xù)期待治療,并建議提前轉(zhuǎn)至早產(chǎn)兒救治能力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu);妊娠≥34周患者應(yīng)考慮終止妊娠。②終止妊娠的方式:如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征,原則上考慮陰道試產(chǎn),但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩,病情有可能加重,可放寬剖宮產(chǎn)指征。③分娩期間注意事項(xiàng):注意觀察自覺癥狀變化,監(jiān)測(cè)血壓并繼續(xù)降壓質(zhì),應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg;監(jiān)測(cè)胎心變化;積極預(yù)防產(chǎn)后出血;產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類藥物。⑻產(chǎn)后處理:妊娠期高血壓可延續(xù)至產(chǎn)后,但也可在產(chǎn)后首次發(fā)生高血壓、子癇前期甚至子癇。當(dāng)血壓持續(xù)≥150/100mmHg時(shí)建議降壓治療,當(dāng)出現(xiàn)重度子癇前期和子癇時(shí),降壓的同時(shí)應(yīng)使用硫酸鎂。⑨早發(fā)型重度子癇前期的處理:重度子癇前期發(fā)生于妊娠34周之前者稱為早發(fā)型,發(fā)生于妊娠34周及之后者為晚發(fā)型。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)建議終止妊娠:①患者出現(xiàn)持續(xù)不適癥狀或嚴(yán)重高血壓;②子癇、肺水腫、HELLP綜合征;③發(fā)生嚴(yán)重腎功能不全或凝血功能障礙;④胎盤早剝;⑤孕周太小無(wú)法存活的胎兒;⑥胎兒窘迫??傊?,子癇前期的預(yù)測(cè)對(duì)于早期預(yù)防和早期治療,降低母嬰死亡率有重要意義,但目前尚無(wú)特別有效、可靠和經(jīng)濟(jì)的預(yù)測(cè)方法。首次產(chǎn)前檢查應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,主張聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估預(yù)測(cè),尤其要聯(lián)合高危因素。對(duì)于預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)的高危人群,可能有效的預(yù)防措施:①適度鍛煉,妊娠期應(yīng)適度鍛煉,合理安排休息,以保持妊娠期身體健康。②合理飲食:妊娠期不推薦嚴(yán)格限制鹽的攝入,也不推薦肥胖孕婦限制熱量攝入。③補(bǔ)鈣:低鈣攝入(攝入量<600mg/d)的孕婦建議補(bǔ)鈣,每日口服1.5-2.0g。④阿司匹林:抗凝治療主要針對(duì)有特定子癇前期高危因素者。用法:可從妊娠11-13+6周,最晚不超過(guò)妊娠20周開始使用,每晚睡前口服低劑量阿司匹林100-150mg至36周,或者至終止妊娠前5-10日停用。診斷明
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