醫(yī)務(wù)科負責(zé)制度

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度生效時間:2011年10月修訂時間:2020年08月第一條為了加強我院手術(shù)預(yù)防用藥管理特制定本制度。第二條外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔—污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。第三條外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。一、清潔手術(shù)（I類切口）：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：1、手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；2、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；3、異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4、有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。二、清潔—污染手術(shù)（II類切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。三、污染手術(shù)（III類切口）：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。四、污穢-感染手術(shù)（IV類切口）：術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。五、特殊診療操作（0類）：系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附件4-2。第四條圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。圍手術(shù)期及特殊診療操作抗菌藥物選擇推薦詳見附件4。第五條住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第六條I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況：我院的I類切口手術(shù)有：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，以及一般骨科手術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。1、I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例：根據(jù)《2012年江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案》，綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例應(yīng)控制在30%以下，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)等），預(yù)防使用抗菌藥物的比例應(yīng)控制在5%以下。2、病例剔除標準：①.不屬于I類切口的病例；②.屬于I類切口的手術(shù)但術(shù)前即存在明確感染；③.術(shù)后2日內(nèi)即有明確感染征象的病例（該種情況難以確定術(shù)后用藥是否預(yù)防使用）；④.不能確定術(shù)前、術(shù)后2天內(nèi)是否存在感染的病例。3、預(yù)防使用評定：①.術(shù)前、術(shù)后3日內(nèi)只要全身使用過1劑或以上即須計入；②.如術(shù)前、術(shù)后2天內(nèi)未使用，術(shù)后第3天后使用，應(yīng)尋找證據(jù)是否為術(shù)后感染治療用藥，如確無感染證據(jù)，也應(yīng)計入；③.術(shù)后24h內(nèi)即出院并帶抗菌藥物計入預(yù)防使用；④.術(shù)后48h內(nèi)未使用，但出院帶抗菌藥物的不計入。附件1：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]胸外科手術(shù)（食管、肺）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]心血管手術(shù)（腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±[5]甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素會陰撕裂修補術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。附件2特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議序號診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物1血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素2主動脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素3下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥4先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素5心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素6血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素7脾動脈、腎動脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素8肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素±甲硝唑9腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥10子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥11食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時二代頭孢菌素頭孢菌素過敏患者可考慮氟喹諾酮類12經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸13腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥14經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素15經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松16經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類17內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為感染高危切除（大面積切除，術(shù)中穿孔等）建議用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素18經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素19輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)存、在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥喹諾酮類，或SMZ/TMP，或第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類20腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素21隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥22淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素注：1.操作前半小時靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴加限制?？咕幬飳ｍ楛c評制度生效時間:2011年10月修訂時間:2020年08月根據(jù)國家衛(wèi)健委《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專項整治活動方案要求，為貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，切實推進抗菌藥物專項整治工作深入開展，特制定本制度。

第一條抗菌藥物處方點評工作組必須履行工作職責(zé)，切實做好抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評及咨詢工作。抗菌藥物點評專家組對抗菌藥物處方醫(yī)囑點評提供專業(yè)技術(shù)支持，藥劑科臨床藥學(xué)室成立抗菌藥物點評工作小組負責(zé)具體點評工作。第二條抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準確的書面記錄，并及時反饋至臨床及當事人。第三條點評工作過程中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理處方、醫(yī)囑，應(yīng)當及時報告醫(yī)務(wù)科和藥劑科，并在每月形成點評結(jié)果報告。第四條抗菌藥物處方點評工作組根據(jù)點評不良結(jié)果，通過天智網(wǎng)平臺定期通報和公示。醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會責(zé)成相關(guān)部門落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平?？咕幬锾幏?、醫(yī)囑點評結(jié)果納入相關(guān)科室及醫(yī)師績效考核和年度考核指標。附件抗菌藥物專項點評實施細則為了貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《國家衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（2009）38號文件、《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》的等文件精神，做到我院臨床安全、有效、經(jīng)濟的應(yīng)用抗菌藥物，特制訂本細則。一、抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評的實施1、點評范圍：全院門診處方、運行病歷、出院病歷。(1)利用醫(yī)院信息化平臺，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的門診醫(yī)師所開具的處方進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方，實際處方低于50份的，應(yīng)全部點評；(2)每個月抽取住科室具有代表性的運行或出院病歷50份，對抗菌藥物的使用情況進行點評，重點抽查感染科、外科、呼吸科、感染科等臨床科室；(3)抽查全院當月I類切口的出院病歷，對I類切口預(yù)防性用藥情況進行點評；(4)每季度抽查全院外科手術(shù)/介入病歷各30份，對圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進行專項點評；(5)每季度對抗菌藥物金額排名靠前的抗菌藥物，組織醫(yī)院抗菌藥物處方點評工作組進行專項點評。2、病區(qū)醫(yī)囑抗菌藥物專項點評1、臨床科室抗菌藥物工作小組每月要對本科室醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的病歷進行自查并評價分析。2、質(zhì)量管理科組織相關(guān)人員進行抽查，將結(jié)果進行公示。3、臨床藥師每月對Ⅰ類切口病例進行通查，結(jié)果報抗菌藥物管理工作組。3、點評要求：處方、醫(yī)囑點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準確的書面記錄。處方點評工作小組在點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方、醫(yī)囑，應(yīng)當及時報告藥劑科和醫(yī)務(wù)科，并在每月形成點評結(jié)果報告。二、抗菌藥物點評內(nèi)容主要評價內(nèi)容基于兩個方面：（1）適應(yīng)癥：有無指征應(yīng)用抗菌藥物；（2）藥物應(yīng)用：選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理?？咕幬锏膽?yīng)用指征——適應(yīng)癥治療性應(yīng)用指征：診斷為細菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，診斷依據(jù)為患者的癥狀、體征及實驗室檢查:結(jié)果（血、尿常規(guī)等）。缺乏細菌感染證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥指征：一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、傷寒）；一定時間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）；患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者；特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）。普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。外科手術(shù)切口預(yù)防用藥指征：嚴格控制外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用，根據(jù)外科手術(shù)切口分類選用適宜的抗菌藥物。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征：Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）指的是手術(shù)野為人體無菌部位，未進入炎癥區(qū)；未進入呼吸道、消化道和泌尿生殖道以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)。大多數(shù)Ⅰ類切口主要依靠無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作預(yù)防感染，無需預(yù)防使用抗菌藥。需要預(yù)防使用抗菌藥物的情況：手術(shù)范圍大、出血多、時間長；手術(shù)涉及重要臟器；有異物植入；其他感染高危因素：高齡（年齡≥70歲）；多年糖尿病控制不佳；惡性腫瘤放化療中；免疫缺陷者；營養(yǎng)不良者。Ⅰ類切口僅限于有高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥。Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）指的是手術(shù)進入呼吸道、消化道和泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)，這些情況大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥；Ⅲ類切口（污染手術(shù)）指的是新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷。其中污染較輕的Ⅲ類手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥；污染嚴重的Ⅲ類手術(shù)需治療使用抗菌藥。Ⅳ類切口（污穢-感染手術(shù)）指的是有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù)；已確定的臨床感染或穿孔。因為Ⅳ類切口已有嚴重污染或感染，故應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物。聯(lián)合用藥：（1）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物聯(lián)合用藥指征如下：①病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染；②單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；③單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染；④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌病。（2）聯(lián)合用藥時的注意事項：①聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選用有協(xié)同和相加作用的藥物如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合；②注意聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量；③通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合用于結(jié)核等個別情況。（二）藥物選擇及給藥方案的確定根據(jù)《抗菌藥物指導(dǎo)原則》選擇抗菌藥物品種：根據(jù)病原菌種類及細菌敏感試驗、藥物PK/PD特征及結(jié)合患者的實際情況選擇合適的抗菌藥物。1、圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇（1）圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥的目的而定：預(yù)防術(shù)后切口感染主要針對金葡菌選用藥物；預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染可依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥。（2）本院抗菌藥物管理工作組根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及我院外科各科手術(shù)性質(zhì)和分級情況及手術(shù)部位可能的病原菌分布進行常規(guī)檢查，檢查中若發(fā)現(xiàn)違規(guī)者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。（3）治療用藥應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。（三）避免頻繁更換藥品頻繁更換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時間，使細菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯失治療良機，延長病程。更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化進行評價。（四）嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度按照《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》的分級管理原則建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師的處方權(quán)限。（五）給藥劑量參照藥品說明書中藥物的PK/PD特征制定給藥劑量：1、治療一般感染按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍給藥；2、治療嚴重感染宜用較大劑量（治療量范圍上限）給藥；3、治療下尿路感染時，因多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度，可用較小劑量（治療量范圍下限）給藥；4、預(yù)防手術(shù)部位感染應(yīng)用抗菌藥物的一般治療量即可；5、時間依賴型抗菌藥物——β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內(nèi)酰胺類）、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥；濃度依賴型——氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥（重癥感染例外）；（六）給藥途徑參照藥品說明書，根據(jù)患者的病情緩急、用藥目的、藥物性質(zhì)和藥物經(jīng)濟學(xué)等因素制定給藥方案：1、輕癥感染者宜用口服給藥；2、重癥感染者、全身感染者、預(yù)防手術(shù)切口感染宜靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后可改口服，其中一般靜脈滴注速度應(yīng)在30分鐘左右（某些藥物如萬古霉素需1小時以上）；3、局部用藥應(yīng)盡量避免。（七）溶媒1、溶液按藥物特性選擇NS（氯化鈉注射液）、GS(葡萄糖注射液)、GNS(葡萄糖氯化鈉注射液)等。2、溶媒用量及用藥方式：抗菌藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值稍低，但曲線下面積較大，其血藥濃度峰值高于細菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間延長，有足夠時間殺滅細菌；（八）用藥療程1、抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異，一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時；嚴重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）；2、注意一些疾病的預(yù)防用藥時間不宜過長（如流腦流行期、風(fēng)濕熱等）。3、圍手術(shù)期預(yù)防用藥多主張短程預(yù)防用藥。（九）圍手術(shù)期用藥時機評價1、術(shù)前：（1）應(yīng)在手術(shù)開始前0.5-1小時內(nèi)（或麻醉開始時）給藥，以保證在發(fā)生污染前（切口暴露時），血清和組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度（>MIC90）；（2）眼科手術(shù)術(shù)前1天使用抗菌藥物滴眼劑；結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準備腸道（需用者）：術(shù)前1天分次口服腸道抗菌藥物（如紅霉素），共用3-4次即可，不宜連用3天；剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥（避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時間）。2、術(shù)中：（1）要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w濃度應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時；（2）術(shù)中追加：常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為1-2小時，若手術(shù)超過3小時或失血超過1500ml，應(yīng)再給第2個劑量（術(shù)中追加）。使用半衰期長的藥物（如頭孢曲松）則無須補充給藥（術(shù)中無須追加）。3、術(shù)后：（1）抗菌藥物應(yīng)短程使用，I、Ⅱ類手術(shù)總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時；（2）擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1-2次，不超過24小時；（3）術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果；（4）術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實有益，因此是不合理的；（5）器官移植術(shù)后用藥可適當延長；（6）嚴重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評價三、抗菌藥物點評結(jié)果與持續(xù)改進

1、藥劑科通過每月的天智網(wǎng)平臺定期公布處方、醫(yī)囑點評結(jié)果，通報不合理處方、醫(yī)囑所涉及的臨床科室和當事人。根據(jù)點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，并向醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會報告。2、在處方、醫(yī)囑點評過程中，點評小組發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當及時上報并采取相應(yīng)措施，防止損害發(fā)生。

3、醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會和抗菌藥物管理工作組對存在問題提出質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

4、處方和醫(yī)囑點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核。

四、監(jiān)督管理

1、醫(yī)院應(yīng)當加強處方質(zhì)量和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定。

定期對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理用藥知識培訓(xùn)與教育。2、處罰：

⑴、對出現(xiàn)抗菌藥物超長處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師予以警告，限期整改，依照抗菌藥物分級管理規(guī)定，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物的處方權(quán)，限制處方權(quán)后，仍2次以上超常處方且無正當理由的，將視情依法、依規(guī)予以取消其處方權(quán)、降級使用等處理。⑵、藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預(yù)的，醫(yī)院采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，醫(yī)院應(yīng)當依法給予相應(yīng)處罰。(3)、臨床不合理用藥：實行科主任問責(zé)制：每查處一份不合理用藥病歷，扣罰100元，科主任承擔(dān)科室罰款總額20%的獎金；同一個不合理用藥問題連續(xù)出現(xiàn)三次，科主任承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)不力責(zé)任，給予約談等處分，當事醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限降級處理3個月。(4)、不合理處方：每查處一份不合理用藥處方，扣罰當事醫(yī)生200元。超說明書用藥管理規(guī)定生效時間:2011年10月修訂時間:2020年08月一、各臨床科室填寫超說明書使用藥物申請表（附表1），填寫超說明書用藥的相關(guān)內(nèi)容并報批，同時應(yīng)提供該藥品超說明書用藥的權(quán)威指南。二、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及倫理委員會定期通過各科室上報的超說明書用藥品種研究制定我院超說明書用藥藥品目錄和使用方案。緊急搶救情形下不受此條限制。三、醫(yī)師開具超說明書用藥品種時應(yīng)符合《超說明書用藥管理》中提出的5個條件方可按目錄中指定的品種和方案謹慎使用。四、患者簽署超說明書用藥《知情同意書》（附件2）。五、藥師在審核調(diào)劑超說明書用藥處方和醫(yī)囑時，嚴格依據(jù)《知情同意書》和醫(yī)務(wù)科備案目錄、方案調(diào)劑藥品，并提醒患者超說明書用藥可能帶來的比正常劑量用藥更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況。六、臨床藥師對住院超說明書用藥患者展開藥物監(jiān)測工作，對超說明書用藥療效進行分析評價，對超說明書用藥導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)及時分析原因，減少防止由于超說明書用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)重復(fù)發(fā)生。附件1上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院超說明書使用藥物申請表藥品通用名：藥品商品名：說明書獲準的給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等：申請超說明書使用藥物內(nèi)容：技術(shù)支持概論（附文獻出處或治療指南）：申請科室：科主任簽字：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會意見： 年月日醫(yī)學(xué)倫理委員會意見：年月日備注：附件2上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院超說明書使用藥物知情同意書姓名：性別：年齡：科室：床位：住院號：臨床診斷：涉及藥品未注冊用法藥品（以下簡稱被告知藥品）名稱：規(guī)格：劑型：為了您健康利益的最大化，我們針對您的病情，建議使用“藥品未注冊用法”。為了讓您更好的理解，我們進行如下善意告知：1．您的病情，目前臨床常規(guī)使用藥品并不理想。在充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項，權(quán)衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險，我們認為被告知藥品的未注冊用法是您目前的最佳治療方案。2．藥品未注冊用法是醫(yī)師、藥師所享有的一種國際通行職業(yè)權(quán)利，也是一種合法的用藥行為。我們認為，根據(jù)您的情況，我們的用藥建議符合相關(guān)要求。3．藥品未注冊用法不是用于臨床試驗或科研目的，否則您有權(quán)利拒絕接受。4．您有權(quán)利要求醫(yī)師、藥師用通俗的語言對本知情同意書所載內(nèi)容進行講解，在醫(yī)師、藥師講解后您有權(quán)利向其提問，并應(yīng)當?shù)玫娇陀^、科學(xué)的回答。5．您已經(jīng)被告知并理解，使用被告知藥品可能發(fā)生意外或如下不良反應(yīng)，包括且不限于：如果發(fā)生醫(yī)療意外情況或上述不良反應(yīng)，醫(yī)師將按有關(guān)診治常規(guī)積極救治病人，使您盡快地康復(fù)。我聲明：經(jīng)醫(yī)師告知，我已經(jīng)充分理解上述情況，同意接受被告知藥品的藥品未注冊用法,并接受此種治療可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險。患者或家屬（監(jiān)護人）簽名：_______________與患者關(guān)系：_______________醫(yī)師簽名：_______________地點：日期：年月日時分如果患者為未成年人、患者喪失意識或各種原因?qū)е滤季S障礙，由監(jiān)護人或親屬代簽本知情同意書。如果患者曾明確告知同意（或近家屬要求）對其采取隱瞞病情的保護性醫(yī)療措施，由患者書面授權(quán)的自然人（或近家屬）簽署本知情同意書。第九部分醫(yī)療救治應(yīng)急管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案生效時間:2020年8月第一部分總則為進一步提高我院在面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的應(yīng)急反應(yīng)和救護處置能力，最大限度地減少損失，保障公眾的健康和生命安全，遵循預(yù)防為主、常備不懈的方針，貫徹統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負責(zé)、反應(yīng)及時、措施果斷、依靠科學(xué)、加強合作的原則，結(jié)合我院實際，制定本預(yù)案。一、工作目標通過本預(yù)案的實施，明確在面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時醫(yī)院各有關(guān)科室及工作人員的職責(zé)和任務(wù)，加強相互間的協(xié)調(diào)和銜接，提高應(yīng)急處置和醫(yī)療救治能力，保障人民群眾的身體健康和生命安全,維護正常醫(yī)療秩序。二、工作任務(wù)組建隊伍，完善設(shè)置；平戰(zhàn)結(jié)合，規(guī)范流程；強化培訓(xùn)，模擬演練；有效應(yīng)急，科學(xué)救治；督查落實，依法管理。三、適用范圍本預(yù)案適用于本院范圍內(nèi)突然發(fā)生，造成或可能造成職工、病人或者社會公眾身心健康嚴重損害的群體性不明原因疾病、食物中毒以及因自然災(zāi)害事故災(zāi)害或者社會安全等事件引起的公共衛(wèi)生事件引起的應(yīng)急處置工作。第二部分應(yīng)急準備一、健全組織為了強化危機意識，積極應(yīng)對醫(yī)院在日常運營過程中發(fā)生的各類突發(fā)事件，醫(yī)院成立突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮組，由院長及有關(guān)部門負責(zé)人組成，院長或其授權(quán)的分管院長擔(dān)任總指揮，負責(zé)對醫(yī)院內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急處理的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮。各有關(guān)部門負責(zé)人應(yīng)在各自的職責(zé)范圍內(nèi)做好突發(fā)事件應(yīng)急處理的有關(guān)工作。下設(shè)醫(yī)療救治組、后勤保障組，并明確各自的職責(zé)和義務(wù)。（一）應(yīng)急處理指揮組組長：王陳達副組長：蔡勤章正林張榕華盧國潤余聯(lián)萬羅中明曾志剛蘇仁美葉良新成員：黃林旗童秋英繆永玲鄭奀梅金曉婷王麗麗許向群吳燕華鄭圣高徐家軍張紅爐趙復(fù)琴董苗領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在院辦，董苗同志兼任辦公室主任。職責(zé)：發(fā)生突發(fā)事件時，由組長發(fā)布應(yīng)急處理指令，全面領(lǐng)導(dǎo)、組織協(xié)調(diào)各類應(yīng)急處理行動，調(diào)用救治物品、設(shè)備和人員，按照有關(guān)規(guī)定，在2小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)健委報告事件情況以及緊急處理工作情況；（區(qū)衛(wèi)健委值班電話：7989289）認真貫徹、落實上級指示，研究制定應(yīng)對各類突發(fā)事件的方案，落實病人診治、預(yù)防和控制等各項任務(wù)。各相關(guān)部門的主任為第一責(zé)任人，針對本科室各崗位的工作性質(zhì)和特點，及時排查并制訂相應(yīng)的防范措施，在發(fā)生應(yīng)急狀態(tài)下，負責(zé)本部門職責(zé)范圍內(nèi)的應(yīng)急工作協(xié)調(diào)。。組織全院醫(yī)療力量，合理安排搶救與各項日常醫(yī)療工作現(xiàn)場指揮搶救，協(xié)調(diào)各臨床、醫(yī)技科室及后勤保障部的配合。根據(jù)搶救需要，與其他各行政部門保持密切聯(lián)絡(luò)，增加后勤、保衛(wèi)等部門的支持。（二）醫(yī)療救治組組長：蔡勤成員：章正林張榕華盧國潤羅中明蘇仁美黃林旗童秋英繆永玲劉旭明黃朝發(fā)周少波王春華陳慧玲柯維夫程偉峰夏際雪吳曉洪喬春福揭平良周向群趙復(fù)琴趙貞春職責(zé)：組織安排醫(yī)療救治工作，協(xié)調(diào)有關(guān)專家會診，確定落實救治方案。1.認真學(xué)習(xí)國家有關(guān)的各項方針政策及各種相關(guān)法規(guī)，服從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，努力完成上級布置的各項任務(wù)。2.各成員必須保證通訊24小時暢通，外出要向醫(yī)務(wù)科、護理部請假。3.平時堅持學(xué)習(xí)與各類突發(fā)事件相關(guān)的專業(yè)知識和技能。4.及時將搶救過程向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報。5.對突發(fā)情況處置完畢后進行總結(jié)，不斷改進應(yīng)急搶救預(yù)案。6.學(xué)習(xí)和掌握《江西省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案》。（三）后勤保障組成員名單組長：盧國潤成員：鄭圣高徐家軍王麗麗許向群張紅爐吳燕華葉良新董苗職責(zé)：做好各類水、電、氣供應(yīng)與物資保障，車輛協(xié)調(diào)安排，及時疏導(dǎo)人群、維護治安、保護事故現(xiàn)場等1.平常與公用事業(yè)、公安、消防等單位建立長期的合作關(guān)系，將這些單位的聯(lián)系方法在院內(nèi)公示，以便在自身無力搶險時，能及時得到外援支持；2.維護正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)院工作人員和病人的人身安全。3.做好各類物資保障工作。4.做好救護車輛的維護工作。二、監(jiān)測與預(yù)警（一）對突發(fā)事件進行分類管理。醫(yī)院內(nèi)突發(fā)事件可分為環(huán)境安全和公共衛(wèi)生兩類，醫(yī)務(wù)科負責(zé)對公共衛(wèi)生類突發(fā)事件（包括重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業(yè)中毒、醫(yī)院感染爆發(fā)流行、重大醫(yī)療事故等）的管理；保衛(wèi)科、器械科、總務(wù)科負責(zé)對環(huán)境安全類突發(fā)事件（包括水、電、醫(yī)療設(shè)施等的質(zhì)量事故、水災(zāi)、火災(zāi)、臺風(fēng)、地震、戰(zhàn)爭、動亂、恐怖事件等）的管理。（二）分類管理不是分開管理，各部門要注重信息互通、互相支持、各負其責(zé)、協(xié)調(diào)一致地做好應(yīng)急事件的管理工作。（三）醫(yī)院各科室、各部門均為突發(fā)事件的監(jiān)測單元，每個職工均有監(jiān)測的責(zé)任及報告的義務(wù)。三、報告與信息發(fā)布（一）建立突發(fā)事件應(yīng)急報告制度。醫(yī)院職工對發(fā)生和可能發(fā)生突發(fā)事件及其潛在隱患均應(yīng)在發(fā)現(xiàn)情況后立即報告相關(guān)部門。醫(yī)務(wù)科：9044（內(nèi)線）；總務(wù)科：9126（內(nèi)線）；院辦：9099（內(nèi)線）；節(jié)假日休息報告院總值班（二）職能部門接到突發(fā)事件報告后應(yīng)立即將情況報告醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮辦公室主任（醫(yī)務(wù)科長），同時通知相關(guān)人員保持通訊暢通，做好應(yīng)急準備；（三）根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4級（四）醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮組接到報告后，應(yīng)根據(jù)情況立即組織力量對報告事項進行調(diào)查核實，采取必要的控制措施，并及時向廣信區(qū)衛(wèi)健委報告。同時根據(jù)事件性質(zhì)與需要向區(qū)派出所匯報。（五）任何科室和個人對突發(fā)事件，不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。（六）醫(yī)院建立突發(fā)事件信息發(fā)布制度。由醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮組指定醫(yī)院發(fā)言人或授權(quán)的主管部門負責(zé)人及時、準確、全面地發(fā)布各類信息，保證信息的透明度和權(quán)威性。（七）凡有下列情況，醫(yī)院的每一位職工都有義務(wù)在第一時間逐級向科室及院領(lǐng)導(dǎo)報告。醫(yī)院范圍內(nèi)突然發(fā)生3人（含）以上重傷（車禍、爆炸、食物中毒等）等突發(fā)事件。包括：暴力或恐怖事件；火災(zāi)、水災(zāi)、地震、臺風(fēng)等自然災(zāi)害；各種原因引起的爆炸；各種建筑物倒塌和各類滑坡事件；遇有嚴重工傷、大批中毒、甲類傳染病、腸道傳染病及必須動員全院力量搶救的病員；丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品；發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)；發(fā)生病人逃跑、自殺或醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故；接上級部門要求醫(yī)院進行院外搶救或心理危機干預(yù)任務(wù)；其他對公眾生命或健康構(gòu)成嚴重威脅的各類突發(fā)事件。四、應(yīng)急程序（一）院內(nèi)急救1.個體突發(fā)事件：醫(yī)療線：（1）當醫(yī)院內(nèi)任何一處發(fā)生或接受單個搶救病人時，立即實行就地搶救或盡快將病人移到離意外發(fā)生地最近的有救護條件的地方，實施緊急搶救。（2）相關(guān)專業(yè)的專家到位后實施進一步搶救，如發(fā)現(xiàn)病情需其他相關(guān)科室人員參加時，該醫(yī)師應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科或總值班報告病情。（3）對危重、疑難病例，總值班或醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專業(yè)的專家緊急會診，制定搶救方案和步驟。行政管理線：（1）醫(yī)務(wù)科、總值班接到急救信息后，即向分管院長或院長匯報情況，同時赴急救地點。（2）如病情復(fù)雜和緊急，需其他相關(guān)專業(yè)專家協(xié)助時，由院長、分管院長或醫(yī)務(wù)科長、總值班下令=1\*GB3①呼叫相關(guān)科室主任；=2\*GB3②通知院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組成員。（3）醫(yī)務(wù)科或總值班，分管院長或院長接到上述緊急情況后，須趕到事發(fā)地點進行現(xiàn)場指揮、組織、協(xié)調(diào)。2.群體突發(fā)事件：醫(yī)療線：（1）當急診科接受了同一事件（或活動）有三人以上的急救病人時，除必要的搶救外，視病情輕重決定呼叫步驟：病情輕，先報告醫(yī)務(wù)科或總值班，后請有關(guān)科室值班醫(yī)師會診：病情重，及時請有關(guān)科室值班醫(yī)師會診，后報告醫(yī)院總值班。（2）值班醫(yī)生接到通知后，必須立刻趕赴急救科協(xié)助搶救。行政管理線：（1）醫(yī)院總值班接到報告后，應(yīng)一邊趕赴急診室，一邊通知業(yè)務(wù)院長和醫(yī)務(wù)科長，及時組織搶救小組成員到位搶救。（2）院長、業(yè)務(wù)院長組織醫(yī)務(wù)科、護理部、保健科、院感科等相關(guān)職能科室和臨床醫(yī)技科室人員積極配合搶救。（3）醫(yī)務(wù)科視事件發(fā)生的嚴重程度，立即報告區(qū)衛(wèi)健委。（二）院外急救1.信息接收與報告：醫(yī)院急診科或事發(fā)地點→醫(yī)院總值班（醫(yī)務(wù)科）→分管院長→院長。2.一般救治流程：（1）當信息接收窗口接到院外重大傳染病、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒及其他嚴重影響公眾健康的突發(fā)公共衛(wèi)生事件或其他突發(fā)事件醫(yī)療應(yīng)急救治信息時，立即向醫(yī)院總值班匯報情況，總值班應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報并根據(jù)急救情況向醫(yī)務(wù)科、護理部、公衛(wèi)科、院感科、總務(wù)科、器械科等相關(guān)性質(zhì)職能科室下達急救指令。（2）各行政職能科室接到指令后立即通知有關(guān)科室和人員，確定急救人員名單，準備搶救儀器和設(shè)備、藥品、車輛及后勤物資，院級搶救小組必須在接到指令后及時出發(fā)趕赴急救點，并及時將情況反饋至院長或業(yè)務(wù)院長。3.特殊救治流程：當接收到的信息情況緊急、責(zé)任或任務(wù)重大，院長和/或業(yè)務(wù)院長直接向醫(yī)務(wù)科（總值班）有關(guān)人員和科室發(fā)出特別指令，下達急救方案。4.病人入院后，按院內(nèi)急救流程圖執(zhí)行。（1）突發(fā)事件發(fā)生后，相關(guān)職能部門應(yīng)立即組織人員對突發(fā)事件進行綜合評估，初步判斷突發(fā)事件的類型，提出是否啟動突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的建議。（2）啟動醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案，需經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準，由應(yīng)急指揮組長發(fā)布啟動指令。（3）應(yīng)急預(yù)案啟動后，突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮組為醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)，有權(quán)緊急調(diào)集人員、儲備物資、相關(guān)設(shè)施、設(shè)備等；必要時對人員疏散或隔離，并可依法對傳染病疫區(qū)進行封鎖。所有科室及個人應(yīng)當服從指揮部的統(tǒng)一指揮，相互配合，精誠協(xié)作，各司其職，集中力量保證突發(fā)事件的有效控制，努力將損失減少到最小。（4）應(yīng)急預(yù)案啟動后，后勤保障組要盡一切努力充分保證突發(fā)事件應(yīng)急處理所需的醫(yī)療救護設(shè)備、物資包括生活必需品的供應(yīng)。藥學(xué)部要保證藥品的供應(yīng)。五、保障措施（一）通訊保障醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療救治領(lǐng)導(dǎo)小組及應(yīng)急醫(yī)療救治專家小組成員，各科室主任、護士長應(yīng)保證通訊工具的通常。醫(yī)院各科室值班人員手機保持通暢。（二）隊伍保障大力加強醫(yī)療救治人才資源儲備，積極培養(yǎng)結(jié)構(gòu)合理、訓(xùn)練有素、德才兼?zhèn)涞母黝愥t(yī)療急救人才，重點培養(yǎng)一批有知識、有技能、有實踐經(jīng)驗、高素質(zhì)的高級醫(yī)療救治人才，特別需要加強復(fù)合型高素質(zhì)現(xiàn)場應(yīng)急醫(yī)療救治人才的培養(yǎng)。確保救治相關(guān)疾病的人員配備、專業(yè)培訓(xùn)、病種管理及設(shè)備到位。人才的選拔、培訓(xùn)要程序化、制度化。要創(chuàng)新醫(yī)療救治人才培養(yǎng)工作機制和優(yōu)化環(huán)境，著力營造一個有利于優(yōu)秀人才脫穎而出、健康成長、干好事業(yè)的良好氛圍，并切實改善工作條件，提高生活待遇，解決后顧之憂，穩(wěn)定專業(yè)隊伍。（三）藥械保障要建立健全醫(yī)院突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品器械等物資儲備、調(diào)撥和緊急配送系統(tǒng)。要建立健全藥品、救護設(shè)備、快速檢驗檢測技術(shù)和試劑、衛(wèi)生防護用品和應(yīng)急設(shè)施等應(yīng)急物資的儲備制度，平戰(zhàn)結(jié)合，確保突發(fā)事件醫(yī)療救治所需的醫(yī)藥器械等物資的應(yīng)急供應(yīng)。（四）救治演練應(yīng)急醫(yī)療救治領(lǐng)導(dǎo)小組組織開展突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救治的模擬演練，確保掌握相關(guān)領(lǐng)域的最新知識和先進技術(shù)，演練內(nèi)容包括：疫情報告、應(yīng)急指揮、現(xiàn)場處置、醫(yī)療救治、個人防護等，以不斷提高我院應(yīng)對突發(fā)事件醫(yī)療救治的總體應(yīng)急能力和水平。同時根據(jù)本院實際情況經(jīng)常性地開展應(yīng)急醫(yī)療救治演練。六、督查落實醫(yī)院各職能部門應(yīng)不定期地對各類突發(fā)事件的應(yīng)急準備狀況進行督查并及時提出整改措施。七、善后總結(jié)突發(fā)情況一經(jīng)處置完畢，應(yīng)及時地進行善后總結(jié)，組織參與應(yīng)急處置的人員總結(jié)工作的得失，對不足之處做出調(diào)整改進，形成新的預(yù)案。床位調(diào)配及跨病區(qū)收治患者管理制度生效時間:2020年8月為保障患者的診療質(zhì)量，?？撇∪瞬捎脤？剖罩蔚姆绞健Ｔ诓∪瞬∏槲Ｖ夭灰肆粲^或轉(zhuǎn)診，且收治科室無床情況下，啟動本制度。一、床位調(diào)配管理（一）科室首先科主任報告病情，由科主任在各病區(qū)內(nèi)調(diào)配床位，必要時加床收治，但保障病人診療安全。本科室無法調(diào)配的前提下向醫(yī)務(wù)科或總值班報告，由醫(yī)務(wù)科或總值班聯(lián)系相關(guān)科室進行協(xié)調(diào)調(diào)配床位，輕癥患者保證住院條件，較重患者應(yīng)能連接治療搶救設(shè)備（氧氣、負壓吸引等）。跨病區(qū)收治的患者第二天應(yīng)轉(zhuǎn)回疾病診療專業(yè)科室，各專科不得推諉。（二）為保證患者的診治、護理，床位調(diào)配應(yīng)依據(jù)學(xué)科相近或位置相鄰、避免交叉感染的原則進行床位調(diào)配，外科專業(yè)合并使用病區(qū)，內(nèi)科專業(yè)合并使用病區(qū)，。（三）為保證醫(yī)療工作的安全性和有效性，收治的重癥患者必須安排在相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師辦公地點所在病區(qū)內(nèi),輕癥患者可跨病區(qū)收治,原則上兩個器官（或兩個以上）損傷而需救治的急癥患者須安排到重癥監(jiān)護病房進行救治。（四）為保證急癥患者的救治，各科室各病區(qū)應(yīng)預(yù)留1-2張床位以備急癥患者救治工作，預(yù)留床位時，可把輕癥患者轉(zhuǎn)入其他病區(qū)。（五）急診入院患者，急診科應(yīng)首先聯(lián)系和安排相應(yīng)病區(qū)住院，專業(yè)病區(qū)收治患者有難度時，科室要及時進行協(xié)調(diào)，本著急診患者優(yōu)先原則，盡量減少急診科留觀患者。對于以非正當理由拒絕收住患者的醫(yī)師、專業(yè)科室或護理單元，一經(jīng)查實，給予全院通報批評，因此而引發(fā)醫(yī)療糾紛（投訴）的，將依據(jù)《上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)警制度》的有關(guān)規(guī)定予以處理。（六）感染性疾病科、小兒內(nèi)科、產(chǎn)科等專業(yè)病區(qū)，因其專業(yè)的特殊性，原則上不安排跨病區(qū)收治患者。二、跨病區(qū)收治患者管理辦法（一）醫(yī)療組1.跨病區(qū)收治患者的專業(yè)科室應(yīng)當嚴格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療核心制度，切實落實三級醫(yī)師負責(zé)制，專業(yè)科室負責(zé)下達醫(yī)囑和患者的藥品生成，隨時觀察病情變化并及時處理，除緊急情況外不得交由收治病區(qū)非專業(yè)醫(yī)師處置。2.各級醫(yī)師應(yīng)嚴格遵守《醫(yī)師值班、交接班制度》的有關(guān)規(guī)定。專業(yè)值班醫(yī)師應(yīng)當對專業(yè)病區(qū)和跨病區(qū)收治的所有患者實行交接。3.醫(yī)師查房要求：醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《查房制度》有關(guān)規(guī)定，完成對跨病區(qū)收治的所有患者的查房工作，夜班值班醫(yī)師需查看包括跨病區(qū)收治的所有患者并負責(zé)進行處置。4.進行跨病區(qū)患者查房、病歷討論時，患者所在病區(qū)應(yīng)按照《查房制度》有關(guān)規(guī)定安排相應(yīng)的護理人員參加。（二）護理單元1.患者跨病區(qū)收治住院后，由所在護理單元護士（長）負責(zé)安排床位，護理工作由該病區(qū)護士完成，藥品以護理單元為單位領(lǐng)取。2.跨病區(qū)收治花費費用由所在護理單元護士輸入電腦，有關(guān)收費問題請咨詢物價辦。嚴禁護理單元擅自改變費用和成本歸屬，對違反本規(guī)定的護理單元，將視情節(jié)輕重，予以加倍處罰、全院通報批評、行政警告等處理。3.各護理單元應(yīng)加強責(zé)任心，提高臨床護理綜合業(yè)務(wù)水平，對跨病區(qū)收治的患者應(yīng)一視同仁，做好服務(wù)和解釋工作。醫(yī)院無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度生效時間:2016年9月修訂時間：2020年9月為了在科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時，及時為患者解決入院、診療問題，特制度本制度。（一）提前告知，妥善溝通，減少醫(yī)患沖突：1、在醫(yī)院住院部或某科科室住院病床緊張時，病房相應(yīng)科室要及時向門診部通報科室病床情況，以利門診進行有目的的分流。2、門診醫(yī)生收入住院患者時，首先聯(lián)系住院科室了解是否能進行加床。（1）如住院科室暫無空床又不能加床時，應(yīng)通知門診醫(yī)生。門診醫(yī)生應(yīng)向患者及家屬告知原因和處理方案，如患者不愿接受處理方案的，可簽字（拒絕醫(yī)療知情同意書）到他院診療。（2）如住院科室能加床，門診醫(yī)生也應(yīng)告知患者及家屬，愿住加床的，科主任及護士長應(yīng)立即啟動加床方案。對于加床患者，要與患者及家屬妥善溝通，詳細告知加床條件，采取自愿原則，取得患者及家屬的諒解。（二）合理加床根據(jù)各臨床科室的醫(yī)務(wù)人員配備、醫(yī)療物品儲備、搶救設(shè)施等情況，應(yīng)依據(jù)科室自身加床潛力，由科室酌情處理，醫(yī)務(wù)科監(jiān)督管理。為保證患者的醫(yī)療安全及診療質(zhì)量，盡量保證加床數(shù)量在安全線（由醫(yī)院為每科設(shè)定）以內(nèi)。對于科室確不能再加床的情況，由急診科留觀（留觀時間控制在72小時以內(nèi)），待科室有空床后再收住院。（三）妥善安排好加床患者需要的各種物品各科室對于加床患者要有足夠的重視，準備好患者需要的各種生活物品，以及監(jiān)護儀、氧氣瓶等各種必備設(shè)施，對于無法達到此要求的科室，要求向相關(guān)部門申購，嚴禁在無法達到診療基本要求的情況下，盲目加床。（四）保證好加床醫(yī)務(wù)人員配備：各科室負責(zé)人應(yīng)安排所加床位的主管醫(yī)生及護士，及時安排接診，處置。護士不足應(yīng)申請護理部調(diào)配。（五）加快周轉(zhuǎn)：做好患者周轉(zhuǎn)工作，及時進行床位調(diào)整。（六）嚴格規(guī)范診療行為：科室應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，遵守三級醫(yī)師負責(zé)制，執(zhí)行好查對制度，有特殊情況應(yīng)立即進行醫(yī)療安全預(yù)警上報，杜絕醫(yī)療差錯及事故的發(fā)生。（七）及時進行輔助檢查：患者行輔助檢查時，由于科室醫(yī)療設(shè)施有限無法滿足診療需要的，可報告相關(guān)職能科室或院總值班進行調(diào)配，如醫(yī)院沒有相關(guān)診療設(shè)施的，可建議患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或征得患者及家屬同意并簽字（搬運途中風(fēng)險告知），聯(lián)系外院前往完成相關(guān)檢查。附：廣信區(qū)人民醫(yī)院無空床處理流程患者來診患者來診科室無空床不愿住院，簽字，到他院/科診療及時調(diào)整病床科室做好加床物品及醫(yī)護人員配備向患者及家屬交代情況愿住加床，及時通知總務(wù)科加床生命體征不穩(wěn)定，不適于搬運，留急診病房或重癥醫(yī)學(xué)科觀察廣信區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施有限時處理流程患者住院，科室診療設(shè)施有限患者住院，科室診療設(shè)施有限報告相關(guān)職能部門進行調(diào)配報告相關(guān)職能部門進行調(diào)配職能部門無法調(diào)配職能部門無法調(diào)配報告醫(yī)院總值班調(diào)配報告醫(yī)院總值班調(diào)配醫(yī)院沒有相關(guān)診療設(shè)施，建議患者轉(zhuǎn)院醫(yī)院沒有相關(guān)診療設(shè)施，建議患者轉(zhuǎn)院傳染病管理工作方案

生效時間：2011年10月修訂時間:2020年8月根據(jù)《傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規(guī)范》，結(jié)合我院實際，制定本方案。一、目標建立并完善我院傳染病監(jiān)測報告與處理機制;按規(guī)程報告?zhèn)魅静?保障傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)正常運行。二、組織領(lǐng)導(dǎo)成立傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：王陳達副組長：章正林成員：羅中明黃林旗金曉婷趙復(fù)琴夏際雪周少波盧國潤?quán)崐C梅方莉萍吳水琴夏小平平文生吳曉洪鄭錄敏由公共衛(wèi)生管理科負責(zé)傳染病日常管理工作，指定專人負責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告及預(yù)防工作。三、主要內(nèi)容為:（一）傳染病報告：1、門診、病區(qū)接診醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)法定傳染病人、疑似病人、病原攜帶者，應(yīng)立即在內(nèi)網(wǎng)填寫傳染病報告卡。2、醫(yī)院公共衛(wèi)生管理科專職人員每日到醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的疫情查詢系統(tǒng)審核傳染病疫情報告卡，及時核對，登記、打印并進行網(wǎng)絡(luò)直報。3、接診醫(yī)務(wù)人員對甲類傳染病，乙類傳染病甲類管理的新型冠狀病毒感染的肺炎、H7N9禽流感、不明原因肺炎等和乙類傳染病中、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，必須立即電話報告公共衛(wèi)生管理科，由公共衛(wèi)生管理科通知院內(nèi)傳染病防治專家組進行會診。確認相關(guān)傳染病后報告當?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心，同時疫情直報人員于2小時內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行報告；對其他乙類傳染病人，丙類傳染病和其他傳染病應(yīng)24小時進行網(wǎng)絡(luò)直報。4、發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的突發(fā)性傳染病、食物中等應(yīng)當立即報告公共衛(wèi)生管理科，公共衛(wèi)生管理科通過最快的方式報告當?shù)丶部刂行暮托l(wèi)計委。5、公共衛(wèi)生管理科應(yīng)妥善保存《傳染病報告卡》和《傳染病登記本》，保存時間不少于3年。(二)傳染病管理1、發(fā)現(xiàn)、登記：首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病例、疑似病例時，必須認真在內(nèi)網(wǎng)填寫傳染病報告卡、公共衛(wèi)生管理科做好信息審核、指導(dǎo)、信息訂正、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、報告分析、資料保存等工作。2、培訓(xùn)：定期對本單位醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后組織我院傳染病報告工作考核，并不定期的參加各級組織的傳染病防治知識培訓(xùn)及考核。3、協(xié)助上級專業(yè)防治機構(gòu)做好重大傳染病治療管理。（三）處理：1、將病人安置在感染性疾病科進行診療工作。2、消毒處理。對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物，實施消毒和無害化處理。3、病例隨訪。協(xié)助疾病控制機構(gòu)做好重點管理傳染病居家病例的隨訪工作。4、密切接觸者管理。協(xié)助疾病控制機構(gòu)查找密切接觸者，按照有關(guān)要求協(xié)助做好管理工作。四、督導(dǎo)與評估組織有關(guān)人員對我院工作進行檢查評估，及時整改工作中存在的問題。傳染病工作處置流程生效時間:2011年11月2020年8月五、X線、CT室閱片醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人應(yīng)在報告袋上注明“肺TB”，并做好登記；發(fā)放報告單人員應(yīng)詳細登記病人地址及通訊號碼六、遇到特殊情況時，報告業(yè)務(wù)院長協(xié)調(diào)解決七、按傳染病報告后，應(yīng)及時消毒隔離落實到位。傳染病的處置規(guī)范生效時間：2011年10月修訂時間:2016年9月一、對象全院法定傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及相關(guān)人群。二、內(nèi)容(一)發(fā)現(xiàn)、登記規(guī)范填寫:X線室或化驗室檢測結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人、疑似病人后，按照要求在內(nèi)網(wǎng)填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》。(二)報告1.報告程序與方式發(fā)現(xiàn)傳染病病人應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)使用專用帳中在系統(tǒng)中報告;根據(jù)疫情，當懷疑有傳染病暴發(fā)流行的可能時，應(yīng)依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》在規(guī)定時限向疾病預(yù)防控制中心及衛(wèi)生局報告。2.報告時限發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的新型冠狀病毒感染的肺炎、H7N9禽流感，肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎的病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應(yīng)于2小時內(nèi)將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)報告;對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者，在診斷后應(yīng)于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告。3.做好傳染病報告的訂證工作，對遲報的傳染病病人，應(yīng)及時補報。(三)處理1、病人處置。對傳染病患者，原則上要求就地隔離治療，不具備隔離條件和相應(yīng)救治能力時，應(yīng)將病人及其病歷記錄復(fù)印件一并轉(zhuǎn)移至具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)療機構(gòu)。2、消毒處理。依照法律、法規(guī)的規(guī)定，對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物，實施消毒和無害化處置。3、病人的流行病學(xué)調(diào)查和隨訪。協(xié)助疾病預(yù)防控制中心做好流行病學(xué)調(diào)查和重點管理的傳染病居家病人的隨訪工作。4、密切接觸者管理。協(xié)助疾病控制中心查找密切接觸者，按照有關(guān)要求做好管理工作。(四)協(xié)助上級專業(yè)防治機構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作，相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定。傳染病首診負責(zé)制度生效時間：2011年10月修訂時間:2020年8月一、對所有傳染病病人堅持接診醫(yī)生的首診負責(zé)制，醫(yī)生不得以任何理由推諉病人。

二、首診醫(yī)生接診傳染病病人后救助力量不足時應(yīng)及時報告科主任，由科主任報告醫(yī)務(wù)科請求援助。三、首診醫(yī)生對救治的因突發(fā)公共衛(wèi)生事件致病的病人應(yīng)書寫詳細、完整的病歷記錄。對需要轉(zhuǎn)送的病人，應(yīng)按照規(guī)定將病歷復(fù)印隨病人轉(zhuǎn)送到能夠收治或者指定的醫(yī)療機構(gòu)。四、首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)法定傳染病應(yīng)按規(guī)定在內(nèi)網(wǎng)填寫傳染病報告卡，公衛(wèi)科審核后按規(guī)定的時限報告，發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件后應(yīng)立即報告醫(yī)院公共衛(wèi)生管理科，公共衛(wèi)生管理科應(yīng)于2小時內(nèi)向分管院長和疾控中心報告。

五、首診醫(yī)生接診和處理傳染病病人應(yīng)采取必要的防護措施，應(yīng)按照規(guī)定程序和防護等級著裝、消毒，防止醫(yī)源性感染，避免交叉感染。六、首診醫(yī)生接診和處理傳染病病人后對傳染病病人、疑似病人、密切接觸者以及來自傳染病疫情重點區(qū)域的人員應(yīng)采取醫(yī)學(xué)觀察措施。傳染病報告管理制度生效時間：2011年10月修訂時間:2016年9月為了加強我院傳染病疫情報告管理工作，杜絕漏報現(xiàn)象，根據(jù)《傳染病防治法》，結(jié)合我院實際情況，特制定以下制度：一、疫情報告管理分管院長負責(zé)本院疫情報告的管理工作。公共衛(wèi)生管理科為本院疫情報告管理責(zé)任部門，負責(zé)對本院發(fā)現(xiàn)的傳染病病例信息收集、報告、監(jiān)督、管理等職責(zé)。指定專人負責(zé)疫情報告工作。全院醫(yī)護人員為疫情報告人，負責(zé)按規(guī)定報告發(fā)現(xiàn)的傳染病病例信息。二、疫情報告范圍疫情報告范圍包括以下甲、乙、丙三類傳染病及其他法定管理及重點監(jiān)測傳染病。甲類傳染?。菏笠?、霍亂。乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝住滩?、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、痢疾、肺結(jié)核、傷寒+副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。其他法定管理及重點監(jiān)測傳染病：非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、水痘、肝吸蟲病、生殖器沙眼衣原體感染、恙蟲病、森林腦炎、結(jié)核性胸膜炎、人感染豬鏈球菌、人粒細胞無形體病、不明原因肺炎、發(fā)熱伴血小板減少綜合癥、中東呼吸綜合征（MERS）、埃博拉出血熱、AFP。三、疫情報告程序（一）傳染病疫情實行首診醫(yī)生負責(zé)制，責(zé)任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、乙類傳染病中的非典、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎患者，病原攜帶者及疑似患者，應(yīng)立即電話報告公共衛(wèi)生管理科人員,并就地隔離患者。經(jīng)專家組確診后由公共衛(wèi)生管理科2小時進行網(wǎng)絡(luò)直報，發(fā)現(xiàn)其他乙類、丙類傳染病患者應(yīng)在24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。(二）疫情管理人員應(yīng)每天進醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的疾控系統(tǒng)收集疫情報告卡，并進行核對，無誤后立即進行網(wǎng)絡(luò)直報。同時該轉(zhuǎn)診的督促及時轉(zhuǎn)診，不宜轉(zhuǎn)診者督促、指導(dǎo)消毒隔離及工作人員的自身防護工作。（三）每季度對疫情報告情況進行匯總、分析、通報。（四）因瞞報、漏報或遲報疫情，不按要求進行消毒隔離，造成傳染病暴發(fā)、流行等嚴重后果者，按《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》有關(guān)規(guī)定追究法律責(zé)任。傳染病報告、登記、核對自查制度生效時間：2011年10月修訂時間:2020年8月一、認真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》。二、成立本院突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情報告管理小組，加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情報告管理。三、每年新職工崗前培訓(xùn)內(nèi)容必須有《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，學(xué)習(xí)結(jié)束必須進行考試，考試合格后方可上崗。四、發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生事件和法定傳染病或疑似傳染病，要及時在內(nèi)網(wǎng)填寫傳染病報告卡，報告公共衛(wèi)生管理科，由公共衛(wèi)生管理科按時進行審核并及時進行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報。五、正在流行或上級要求“0”報制度的傳染病，每天實行傳染病“0”報告制度，每天的上午9點前，公共衛(wèi)生科網(wǎng)絡(luò)直報人員準時登錄疾控系統(tǒng)收集傳染病報卡并進行網(wǎng)絡(luò)直報，特殊情況按照“傳染病報告有關(guān)規(guī)定”及時上報。六、公共衛(wèi)生科每季度組織傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組成員對傳染病規(guī)范診療、檢驗科檢驗結(jié)果，傳染病報卡質(zhì)量等工作進行督查。根據(jù)督查結(jié)果提出整改意見和建議。七、每季由醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)各科傳染病疫情報告工作情況，按照本院傳染病報告獎懲制度進行相應(yīng)獎懲。對特定傳染病的特定人群醫(yī)療救助制度及措施修訂時間:2020年8月根據(jù)《傳染病防治法》及其他相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際，對特定傳染病的特定人群制定如下相關(guān)制度：一、醫(yī)院應(yīng)對特定傳染病病人或者疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護、現(xiàn)場救援和接診治療，及其他有關(guān)資料，并妥善保管。二、醫(yī)院實行對特定傳染病預(yù)檢、分診制度；對傳染病病人、疑似傳染病病人，應(yīng)當引導(dǎo)至發(fā)熱預(yù)檢分診點進行初診。三、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員要主動為前來就診的患者提供HIV檢測咨詢，盡多盡早地發(fā)現(xiàn)感染者。四、醫(yī)務(wù)人員必須明確HIV陽性者的告知和咨詢，任何人員不得隨意泄露患者HIV感染隱私。五、對HIV感染者提供咨詢、關(guān)懷及轉(zhuǎn)介服務(wù)，積極向患者宣傳國家實行對農(nóng)民和城市中經(jīng)濟困難的艾滋病免除部分檢查及治療費用，對孕產(chǎn)婦實行母嬰篩查和阻斷，對經(jīng)濟困難的艾滋病病人給予經(jīng)濟救助的“四免一關(guān)懷”政策。七、對在我院就診的確診肺結(jié)核病例,由經(jīng)管醫(yī)師及時開出轉(zhuǎn)診單到區(qū)疾控中心就診。八、出現(xiàn)重大傳染病疫情時，要嚴格執(zhí)行先救治、后結(jié)算費用的規(guī)定，簡化入院手續(xù)、及時開展救治工作。九、經(jīng)費及物資保障：出現(xiàn)重大傳染病疫情時，所需經(jīng)費和物資耗材由公共衛(wèi)生管理科提出申請，財務(wù)、器械等科室共同保障落實。十、通信與交通保障：出現(xiàn)重大傳染病疫情時，由于實際工作的需要，醫(yī)院辦公室應(yīng)安排通信設(shè)備和交通工具。十一、在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及特定傳染病時，要嚴格按照上級部門要求執(zhí)行相關(guān)救治及救助措施。傳染病預(yù)檢分診制度生效時間：2011年10月修訂時間:2020年3月一、在門診入口的顯要位置設(shè)立預(yù)檢分診點，對病人進行預(yù)檢和分診:預(yù)檢分診點標識明確、相對獨立、通風(fēng)良好，人、物、潔、污流向符合要求，并具備消毒隔離條件和配備必要的防護用品。醫(yī)務(wù)人員嚴格落實手衛(wèi)生指征。制定傳染病病人就診流程，將預(yù)檢傳染病或疑似傳染病的病人分診至發(fā)熱門診或感染性疾病科就診，其他病人分診到相應(yīng)普通門診就診，同時對預(yù)檢分診接診處采取必要的消毒措施。在接診過程中，根據(jù)傳染病的流行季節(jié)或暴發(fā)區(qū)勢注意詢問病人有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，并結(jié)合病人的主訴、病史、癥狀和體征等做好對患者的預(yù)檢、分診。四、當接到國家衛(wèi)計委或省、市人民政府發(fā)布特定傳染病預(yù)警信息后，按照要求設(shè)立相對獨立的針對特定傳染病的預(yù)檢分診處，引導(dǎo)就診病人首先到預(yù)檢分診處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的科室就診。五、對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，應(yīng)采取隔離和控制病原菌傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察和其他必要的預(yù)防控制措施。六、經(jīng)診斷符合傳染病留觀標準的，立即留住觀察:符合住院標準的應(yīng)收入指定的科室或定點醫(yī)院。對本院不具備收治該類傳染病條件且病情穩(wěn)定的病人可以轉(zhuǎn)運時，應(yīng)當按要求及時將病人轉(zhuǎn)診到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)診治。七、預(yù)檢分診點的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守國家衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，認真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)程及有關(guān)工作制度，接受傳染病防治知識的培訓(xùn)。八、預(yù)檢分診點應(yīng)當采取標準預(yù)防措施，按照規(guī)范嚴格做好消毒、隔離、職業(yè)防護及手衛(wèi)生管理。九、按照《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)范處理醫(yī)療廢物，嚴禁隨意丟棄和隨意堆放醫(yī)療廢物。突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告制度與流程圖生效時間：2011年10月修訂時間:2020年8月為加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情信息監(jiān)測報告管理工作，制定我院突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度。一、報告范圍和程序：突發(fā)公共衛(wèi)生事件（簡稱突發(fā)事件），是指突然發(fā)生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)人員和所在科室應(yīng)當立即電話通知醫(yī)務(wù)科、公共衛(wèi)生科。（一）發(fā)生或者可能發(fā)生傳染病或院內(nèi)感染暴發(fā)、流行的；（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)不明原因的群體性疾病的；（三）發(fā)生或者可能發(fā)生重大食物和職業(yè)中毒事件的。公共衛(wèi)生科或總值班應(yīng)以最快的通訊方式向疾控部門報告，同時通知院長和院內(nèi)相關(guān)部門，保證應(yīng)急工作中上下聯(lián)絡(luò)、人員疏散、消毒隔離、防護、現(xiàn)場保護和調(diào)查、醫(yī)療救治、流行病學(xué)調(diào)查取樣等應(yīng)急工作的順利進行。二、管理制度：（一）傳染病、突發(fā)事件應(yīng)急處理各部門要遵循預(yù)防為主、常備不懈的方針。一旦突發(fā)事件發(fā)生，啟動我院應(yīng)急預(yù)案。（二）按照法律法規(guī)相關(guān)要求實行首診醫(yī)院、首診醫(yī)生負責(zé)制。（三）各有關(guān)部門應(yīng)首先保證突發(fā)事件應(yīng)急處理所需的、合格的醫(yī)療救護設(shè)備、救治藥品、醫(yī)療器械、防護物品等物資的調(diào)配和儲備，做好后勤保障工作。（四）各科室、醫(yī)護人員不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊報。（五）各專業(yè)及相關(guān)人員對因突發(fā)事件致病的人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援，對就診病人必須接診治療，并書寫詳細、完整的病歷記錄；對需要轉(zhuǎn)送的病人，應(yīng)當按照規(guī)定將病人及其病歷記錄的復(fù)印件轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機構(gòu)。配合衛(wèi)生行政主管部門進入突發(fā)事件現(xiàn)場進行調(diào)查、采樣、技術(shù)分析和檢驗，不得以任何理由予以拒絕。（六）有權(quán)要求在突發(fā)事件中需要接受隔離治療、醫(yī)學(xué)觀察的病人、疑似病人和傳染病病人密切接觸者在采取醫(yī)學(xué)救治、流行病學(xué)調(diào)查取樣等應(yīng)急工作的措施時予以配合。拒絕配合的，報公安機關(guān)依法協(xié)助強制執(zhí)行。（七）對傳染病要做到早發(fā)