兒童腹瀉病規(guī)范化診治

關(guān)于兒童腹瀉病規(guī)范化診治第1頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹瀉是我國(guó)的常見(jiàn)病，發(fā)病率高

我國(guó)原衛(wèi)生部疾病控制司的調(diào)查結(jié)果顯示:我國(guó)每年有8.36億人次患腹瀉

腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次／人5歲以下兒童占3億人次

年發(fā)病率平均為1.9次/人第2頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹瀉病診治方案和指南的發(fā)展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹瀉病控制規(guī)劃1980年正式實(shí)施WHO第一版《腹瀉病診斷治療指南》《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》WHO/UNICEF新版《腹瀉管理推薦指南》世界胃腸病組織臨床指南-急性腹瀉2009年2013年中國(guó)《兒童腹瀉病治療原則的專家共識(shí)》《中國(guó)國(guó)家處方集》化學(xué)藥品與生物制品兒童版ORSIORSIIORSIII第3頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全球兒童死亡原因報(bào)告-WHO/UNICEF/10.1016/S0140-6736(12)60560-1，Lancet2012;379:2151–61PublishedOnlineMay11,20122012年5月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF）的兒童健康流行病學(xué)專家組發(fā)布了題為《全球、地區(qū)、國(guó)家兒童死亡原因：見(jiàn)左圖；該報(bào)告在線發(fā)表于《柳葉刀》（Lancet）雜志在1～59月齡兒童中，腹瀉死因占10%，居于第二位4第4頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹瀉病治療兩項(xiàng)進(jìn)展ORSIII將鈉濃度降至75mmol/L、葡萄糖濃度降至75mmol/L、總滲透壓降至245mOsm/L低滲型口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預(yù)防以后2～3個(gè)月發(fā)生腹瀉WHO/UNICEF,腹瀉臨床管理新推薦實(shí)施指南.2005第5頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補(bǔ)液鹽III”/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO的新目標(biāo)

WHO/UNICEF（2013年4月12日）“預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動(dòng)計(jì)劃”，呼吁6第6頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)狀與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)目前ORS使用率目前腹瀉治療普遍現(xiàn)狀1、禁食2、過(guò)多依賴“止瀉”藥3、過(guò)度使用靜脈補(bǔ)液4、抗生素使用不合理等現(xiàn)象7第7頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床問(wèn)題4月男性，母乳喂養(yǎng)，體重7公斤，大便每天4-6次，稀便，無(wú)嘔吐、發(fā)熱，大便常規(guī)檢查（-）。你的處理為：A回家觀察B給予口服ORSC抗生素D靜脈輸液E止瀉藥第8頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和/或大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。是我國(guó)嬰幼兒常見(jiàn)的疾病之一。6個(gè)月~5歲發(fā)病率高，＜1歲者約占50%是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一腹瀉病的定義第9頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因分類第10頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染性腹瀉病原學(xué)分析

--2010年全國(guó)5歲以下兒童

周浩，張靜.2010年全國(guó)其他感染性腹瀉監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀分析.疾病監(jiān)測(cè)2012，27（3）2010年，全國(guó)5歲以下兒童其他感染性腹瀉共399897例，報(bào)告實(shí)驗(yàn)室診斷病例48200例,占報(bào)告病例總數(shù)的6.46％其中，病毒性腹瀉占93.0％,細(xì)菌性腹瀉占7.0％除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的腹瀉第11頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月最常見(jiàn)的腸道病原體的年齡相關(guān)模式<1歲1-4歲>5歲輪狀病毒輪狀病毒彎曲桿菌諾如病毒諾如病毒沙門(mén)氏菌腺病毒腺病毒輪狀病毒沙門(mén)氏菌沙門(mén)氏菌彎曲桿菌耶爾森菌GuarinoA,JPediatrGastroenterolNutr.2008May;46Suppl2:S81-122.第12頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2011年全國(guó)≤5歲兒童其他感染性腹瀉報(bào)告病例和死亡病例年齡報(bào)告病例報(bào)告死亡病例數(shù)量構(gòu)成比%數(shù)量構(gòu)成比%0歲23187527.721252.17≤3歲41674449.811565.22≤5歲43609852.131565.22數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)疾病控制信息系統(tǒng)“疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)第13頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

季度病例數(shù)構(gòu)成比%

細(xì)菌性構(gòu)成比%

病毒性構(gòu)成比%≤5歲＞5歲≤5歲＞5歲≤5歲＞5歲一13.570.81

2.723.78

14.280.60二12.971.396.5616.8013.360.41三14.432.969.5043.1014.720.40四51.822.067.3510.1954.721.52小計(jì)92.787.22

26.1473.86

97.082.92合計(jì)100

100

1002011年全國(guó)感染性腹瀉病原學(xué)診斷病例報(bào)告情況數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)疾病控制信息系統(tǒng)“疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)第14頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癥狀：腹瀉，嘔吐，發(fā)熱體征：脫水,電解質(zhì)酸堿平衡紊亂其他臟器的損害臨床表現(xiàn)第15頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀第16頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病程分類急性：≤2周遷延性：>2周～2個(gè)月慢性：>2個(gè)月第17頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床病例你作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，一天門(mén)診來(lái)一個(gè)患兒，男性，10月，母親述患兒發(fā)熱、腹瀉2天，大便每天約10-20次，水樣便，伴嘔吐2次。你立即的處理選擇：A大便常規(guī)檢查B血常規(guī)C查水電解質(zhì)D評(píng)估脫水E靜脈輸入抗生素第18頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脫水程度輕度中度重度丟失體液（占體重%)≤5%>5%～10%>10%精神狀態(tài)稍差萎靡或煩躁不安嗜睡~昏迷皮膚彈性尚可差極差黏膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼或發(fā)紺尿量稍減少明顯減少無(wú)尿脈搏正常增快明顯增快且弱血壓正常正常或稍降降低、休克脫水程度的評(píng)估第19頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床病例患兒2歲，腹瀉1天，伴發(fā)熱，大便1天8次，水樣便，你接診后，評(píng)估有輕到中度脫水，你的優(yōu)先處理為：A立即電話上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院B靜脈補(bǔ)液C口服補(bǔ)液D止瀉藥E抗病毒藥物靜脈輸入第20頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脫水的預(yù)防與治療繼續(xù)喂養(yǎng)補(bǔ)鋅治療合理使用抗生素其他治療方法腹瀉病的家庭治療《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期腹瀉病的治療第21頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹瀉開(kāi)始即用口服補(bǔ)液鹽第22頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低滲口服補(bǔ)液鹽低滲口服補(bǔ)液鹽：是WHO2002年推出的配方，指鈉濃度為75mmol/l,葡萄糖濃度為75mmol/l，滲透壓為245mOsm/L的口服補(bǔ)液鹽。2006年3月推薦全球各個(gè)國(guó)家生產(chǎn)及使用?？诜a(bǔ)液鹽III：是低滲型口服補(bǔ)液鹽在國(guó)內(nèi)的制劑名稱，是中國(guó)藥監(jiān)局批準(zhǔn)的獨(dú)立通用名，目前國(guó)內(nèi)是由西安安健藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為5.125g/袋，滲透壓為245mOsm/L。低滲型口服補(bǔ)液鹽在國(guó)內(nèi)的制劑通用名為口服補(bǔ)液鹽III。23第23頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月WHO前總干事GroHarlemBrundtland博士被全球權(quán)威醫(yī)學(xué)?？?---《TheLancet》（中文譯名：柳葉刀）評(píng)為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進(jìn)展口服補(bǔ)液鹽的推出和運(yùn)用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一第24頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

口服補(bǔ)液鹽III的作用機(jī)理

——調(diào)節(jié)腸道水、電解質(zhì)代謝平衡這種調(diào)節(jié)主要通過(guò)鈉糖轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制和低滲狀態(tài)下水及電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)了腸道對(duì)水及電解質(zhì)的快速吸收，減少了腸腔內(nèi)存留的液體，避免刺激腸蠕動(dòng)所致腹瀉，減少了排泄量，達(dá)到快速補(bǔ)液，安全止瀉的作用。參考文獻(xiàn):1.DugganC,etal.ScientificRationaleforaChangeintheCompositionofOralRehydrationSolution.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2004;291:2628–31.2.LooDD,ZeuthenT,ChandyG,WrightEM.CotransportofwaterbytheNa+/glucosecotransporter.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:13367-70.第25頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月標(biāo)準(zhǔn)ORS與低滲ORS(ORSIII)ORSⅠORSⅡ低滲ORS（ORSIII）

成分氯化鈉3.5g3.5g2.6g枸櫞酸鈉--2.9g2.9g碳酸氫鈉2.5g----氯化鉀1.5g1.5g1.5g無(wú)水葡萄糖20g20g13.5g

電解質(zhì)濃度鈉909075鉀202020氯808065枸櫞酸鹽--1010碳酸氫鹽10葡萄糖11111175總滲透壓311mosm/l311mosm/l245mosm/l張力2/3張2/3張1/2張26第26頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低滲ORS（ORSIII）的優(yōu)勢(shì)在多種改良ORS的嘗試中，研究發(fā)現(xiàn)，影響腸道吸收水、無(wú)機(jī)鹽的因素中，滲透壓是最重要的因素,在低滲狀態(tài)下，腸道對(duì)水和無(wú)機(jī)鹽的吸收比等滲狀態(tài)好高滲液等滲液低滲液溶液滲透壓（mOsml/L）ORSI、IIORSIII311mOsm/L245mOsm/L口服補(bǔ)液鹽I、II為等滲液，易導(dǎo)致腸道的高滲性脫水，不利于水和無(wú)機(jī)鹽在腸道的再吸收，延長(zhǎng)腹瀉病程?？诜a(bǔ)液鹽III為低滲液，不僅避免傳統(tǒng)ORS液導(dǎo)致的腸道高滲性脫水，而且能夠促進(jìn)水和無(wú)機(jī)鹽的再吸收由于含鈉濃度較高，有發(fā)生高鈉血癥的危險(xiǎn)含鈉濃度較低，液體滲透壓低于血漿滲透壓，減少高鈉血癥的發(fā)生幾率能糾正腹瀉所致的輕中度脫水，減少嘔吐次數(shù)，減少排便量、腹瀉次數(shù)和腹瀉持續(xù)時(shí)間，縮短腹瀉病程。第27頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口服補(bǔ)液鹽III治療腹瀉的優(yōu)越性

減少靜脈補(bǔ)液率約33%減少嘔吐次數(shù)約30%減少糞便量約20%參考文獻(xiàn):1.WHODepartmentOfChildAndAdolescentHealthAndDevelopment.Reducedosmolarityoralrehydrationsalts(ORS)formulation–ReportfromameetingofexpertsjointlyorganizedbyUNICEFandWHO.UNICEFHouse,NewYork,USA,18July2001.WHO/CAH/01.22相比標(biāo)準(zhǔn)ORS，ORSIII可以第28頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口服補(bǔ)液鹽III與靜脈補(bǔ)液比較治療輕中度脫水，口服ORSIII與IVF同樣有效采用口服ORSIII開(kāi)始腹瀉病治療，更為迅速,對(duì)輕、中度脫水患兒來(lái)說(shuō)，是一個(gè)更合適的治療選擇參考文獻(xiàn):1.SpandorferPR,AlessandriniEA,JoffeMD,etal.Oralversusintravenousrehydrationofmoderatelydehydratedchildren:Arandomized,controlledtrial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.口服補(bǔ)液鹽IIIIVF靜脈給藥第29頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月WHO與UNICEF要求使用低滲口服補(bǔ)液鹽替代標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)建議：各國(guó)生產(chǎn)和使用低滲口服補(bǔ)液鹽替代標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽

--世界衛(wèi)生組織（WHO）2006年3月23日30第30頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防脫水用量建議:在每次稀便后補(bǔ)充一定量的ORSIII，直到腹瀉停止<6個(gè)月者，50ml；6個(gè)月-2歲者，100ml；2-10歲者，150ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少患兒腹瀉一開(kāi)始，就需要及時(shí)使用口服補(bǔ)液鹽III預(yù)防脫水母乳喂養(yǎng)兒：應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間混合喂養(yǎng)兒：應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORSIII或其他清潔用水人工喂養(yǎng)兒：選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔用水《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期31第31頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輕至中度脫水及時(shí)應(yīng)用口服補(bǔ)液鹽III糾正脫水用量(ml)=體重(kg)X(50-75ml)，4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用口服補(bǔ)液鹽III以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10-20ml／(kg·h)]②口服補(bǔ)液鹽溶液服用量不足③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案4h后重新評(píng)估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮秲和篂a病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期32第32頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重度脫水靜脈補(bǔ)液等張含鈉液20ml/kg30-60min等滲性脫水(3:2:1）低滲性脫水(4:3:2)高滲性脫水(6:2:1)鼻飼補(bǔ)液ORS20ml/kg/h總量不超過(guò)120ml/kg80ml/kg,先補(bǔ)2/3量,嬰幼兒5小時(shí)，兒童2.5小時(shí),1-2小時(shí)評(píng)估，根據(jù)脫水糾正情況調(diào)整補(bǔ)液速度。患兒可以口服即給ORS。第33頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床病例患兒5月，母乳喂養(yǎng)，腹瀉5天，你對(duì)該嬰兒的營(yíng)養(yǎng)建議為：A先停幾天母乳，改為“腹瀉奶粉”B繼續(xù)母乳喂養(yǎng)C先停幾天母乳，改為“氨基酸奶粉”第34頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月繼續(xù)喂養(yǎng)---調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)小于6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳大于6個(gè)月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚(yú)末、肉末、新鮮果汁鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對(duì)疑似病例可暫時(shí)給予低（去）乳糖配方奶，時(shí)間1~2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第35頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖源性腹瀉：

以乳糖不耐受最多見(jiàn)

治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶過(guò)敏性腹瀉：

以牛奶過(guò)敏較常見(jiàn)

避免食入過(guò)敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)方法，不限制已經(jīng)耐受的食物

嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸粘膜損傷、吸收不良綜合癥者靜脈營(yíng)養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、

伴有重度營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥者繼續(xù)喂養(yǎng)---營(yíng)養(yǎng)治療《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第36頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嬰兒急性腹瀉期間臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)路徑過(guò)敏性改為深度水解和氨基酸配方第37頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹瀉時(shí)鋅大量丟失鋅對(duì)腸黏膜有重要作用缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮缺鋅可導(dǎo)致腸道雙糖酶活性下降鋅治療腹瀉的作用補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生增加刷狀緣酶水平補(bǔ)鋅治療《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第38頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)鋅治療急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療10-14天6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg6個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期39第39頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理使用抗生素腹瀉患兒須進(jìn)行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測(cè)急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗生素類藥《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期40第40頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理使用抗生素

黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，需用抗生素根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗(yàn)性地選用用藥48小時(shí)后,病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn),須繼續(xù)尋找病因

（多關(guān)注過(guò)敏因素），調(diào)整用藥用藥的第3天須進(jìn)行隨訪

應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和病原體檢測(cè)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物

《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期第41頁(yè)，