廈門新生兒機(jī)械通氣演示文稿

廈門新生兒機(jī)械通氣演示文稿1DuLizhong目前一頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)（優(yōu)選）廈門新生兒機(jī)械通氣2DuLizhong目前二頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)機(jī)械通氣基本目的

有效通氣——CO2及時(shí)排出有效換氣——O2的充分?jǐn)z入3DuLizhong目前三頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)4DuLizhong目前四頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)

CO2的排出MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通氣量;VT::潮氣量

VD:死腔量；RR:呼吸頻率

VT

定容呼吸機(jī)：予設(shè)VT

定壓呼吸機(jī)：取決于PIP與PEEP差值

RR任何呼吸機(jī)：予設(shè)RRPaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

5DuLizhong目前五頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)持續(xù)氣流肺呼氣閥開放6DuLizhong目前六頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)持續(xù)氣流呼氣閥關(guān)閉肺7DuLizhong目前七頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)平均氣道壓力8DuLizhong目前八頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)PIPTiPEEPMAP9DuLizhong目前九頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)O2的攝取與平均氣道壓（MAP）相關(guān)與動(dòng)脈氧合呈正相關(guān)：吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2）

平均氣道壓力（MAP）MAP定義：一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/Ti+Te）+PEEP×Te/（Ti+Te）]

K：正弦波為0.5；方形波為1.0MAP范圍：5-15cmH2O10DuLizhong目前十頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)調(diào)節(jié)MAP注意事項(xiàng)PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP5-8cmH2O時(shí)，提高PEEP，PaO2升高不明顯過高M(jìn)AP導(dǎo)致肺過度膨脹，靜脈還流及心搏量減少提高PaO2：提高M(jìn)AP即提高PIP或PEEP或延長Ti

11DuLizhong目前十一頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)吸氣時(shí)間常根據(jù)病人的疾病性質(zhì)呼吸機(jī)頻率氧合情況時(shí)間常數(shù)近來，I/Esec）。12DuLizhong目前十二頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)吸、呼比

（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化IMV或SIMV時(shí)I/E意義較小Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO213DuLizhong目前十三頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)時(shí)間常數(shù)(timeconstant)時(shí)間常數(shù)指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力達(dá)到平衡的時(shí)間它與肺順應(yīng)性和阻力有關(guān)(Kt=CLRaw)一般經(jīng)3個(gè)時(shí)間常數(shù)的時(shí)間，95%的潮氣量能排出時(shí)間常數(shù)在不同的疾病常有不同如RDS病人的時(shí)間常數(shù)可短至0.05秒，而MAS病人的時(shí)間常數(shù)常較長。14DuLizhong目前十四頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)時(shí)間常數(shù)及計(jì)算公式時(shí)間常數(shù)（TimeConstant,TC）：

近氣道壓力或潮氣量的63%進(jìn)出肺泡所需的時(shí)間計(jì)算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L/sec）

15DuLizhong目前十五頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)16DuLizhong目前十六頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)新生兒不同狀態(tài)的TC正常足月兒：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.0001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/sec

TC=0.003×120=0.36sec17DuLizhong目前十七頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)流量最小的流量至少要大于每分通氣量的2倍（新生兒的每分通氣量為0.2-1L/min）但臨床上常用的流量為4-10L/min流量太低時(shí)由于在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不能開放氣道，可導(dǎo)致死腔通氣流量太大時(shí)由于氣體引起湍流(turbulence)，尤其是在阻力較高的小氣管插管應(yīng)用時(shí)可是潮氣量降低。18DuLizhong目前十八頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)流速（FLOW）與波形流速快---方波流速慢---尖波19DuLizhong目前十九頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)潮氣量問題近年來呼吸機(jī)應(yīng)用的策略改變的影響傳統(tǒng)將潮氣量設(shè)置為8-15ml/kg，而目前多主張?jiān)O(shè)置為5ml/kg。低容量策略能降低肺損傷等并發(fā)癥我們的經(jīng)驗(yàn)提示，低容量通氣能降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生率20DuLizhong目前二十頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)21DuLizhong目前二十一頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)呼氣末正壓

（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）

PEEP即呼氣末壓力，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性。提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加。增大MAP值，PaO2升高。PEEP>10cmH2O降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)。

22DuLizhong目前二十二頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)呼吸機(jī)主要參數(shù)的作用吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）

PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)岣逷IP：增加潮氣量，降低PaCO2

增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險(xiǎn)性23DuLizhong目前二十三頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)壓力控制與容量控制---壓力控制由醫(yī)生設(shè)置吸氣最高壓力（PIP）吸入氣的容量（肺的擴(kuò)張度）受順應(yīng)性的影響優(yōu)點(diǎn)：壓力變化穩(wěn)定缺點(diǎn)：潮氣量（肺的擴(kuò)張度）隨順應(yīng)性而變化；氣道阻塞時(shí)呼吸機(jī)不報(bào)警；順應(yīng)性較好時(shí)如壓力過高可致容量損傷*24DuLizhong目前二十四頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)壓力控制與容量控制---容量控制由醫(yī)生設(shè)置潮氣量（Vt）吸入氣的壓力（PIP）受順應(yīng)性的影響優(yōu)點(diǎn)：潮氣量穩(wěn)定缺點(diǎn)：壓力（PIP）隨順應(yīng)性而變化，氣道阻力增高時(shí)由于壓力報(bào)警，呼吸機(jī)吸氣終止而使潮氣量不足。氣管插管插入右肺時(shí)可引起單肺潮氣量過大及肺損傷25DuLizhong目前二十五頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)病人觸發(fā)型呼吸機(jī)

（patient-triggeredventilation,PTV）

對(duì)呼吸不同步（人機(jī)對(duì)抗）的傳統(tǒng)處理方法：壓力觸發(fā)型同步呼吸模式

鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用

過度通氣

26DuLizhong目前二十六頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)病人觸發(fā)型呼吸機(jī)的相關(guān)問題觸發(fā)反應(yīng)時(shí)間(responsetime)或稱觸發(fā)延遲(triggerdelay)（不能大于吸氣時(shí)間的10%，<100ms)自動(dòng)觸發(fā)（autocycling或稱autotrigger)額外的死腔呼氣阻力增加27DuLizhong目前二十七頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)病人同步觸發(fā)呼吸機(jī)的意義不同步降低氧合增加氣壓傷的危險(xiǎn)腦血流波動(dòng)顱內(nèi)出血血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定呼吸機(jī)同步做功,Vt改善氧合與氣體交換降低氣漏的危險(xiǎn)28DuLizhong目前二十八頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)病人觸發(fā)型呼吸機(jī)（續(xù)）

（patient-triggeredventilation,PTV）新型的新生兒PTV模式最早報(bào)道于1986年（Mehta等）

常用的觸發(fā)方式有：腹部壓力傳感器

胸部阻抗觸發(fā)系統(tǒng)

流量觸發(fā)(flowtrigger)：熱線式壓力差異傳感器

29DuLizhong目前二十九頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)FLOWTriger30DuLizhong目前三十頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)流量觸發(fā)原理31DuLizhong目前三十一頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)32DuLizhong目前三十二頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)33DuLizhong目前三十三頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)34DuLizhong目前三十四頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)IMVIMV有自主呼吸IMV無自主呼吸35DuLizhong目前三十五頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)36DuLizhong目前三十六頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)SIMV與ACAC無自主呼吸AC有自主呼吸37DuLizhong目前三十七頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)SIMV與ACSIMV38DuLizhong目前三十八頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)SIMV的工作原理時(shí)間窗=60呼吸頻率強(qiáng)制通氣點(diǎn)吸氣時(shí)間39DuLizhong目前三十九頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)PSV40DuLizhong目前四十頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)呼吸頻率RR在一定范圍內(nèi)變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2。

不改變MAP，對(duì)PaO2無明顯影響。RR變化超過一定范圍：

Te過短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP增高，PaCO2升高 Ti過短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低。41DuLizhong目前四十一頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)初始參數(shù)調(diào)定初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的重要指標(biāo)42DuLizhong目前四十二頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)

新生兒常見疾病機(jī)械通氣初調(diào)參數(shù)

PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）

RR（bpm）（Ti）（sec）呼吸暫停RDSMAS肺炎10~1220~2520~2520~252~44~62~42~4

15~2020~4020~4020~400.5~0.750.4~0.60.5~0.750.5*

注：適于持續(xù)氣流、限壓、時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)，流速為8~10L/分

43DuLizhong目前四十三頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)機(jī)械通氣指征（一）機(jī)械通氣指征(<中華兒科雜志》2004年第5期)①在FiO2為0.6的情況下，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度(transcutaneousoxygensaturation,TcSO2)＜85%（有紫紺型先心病除外）；②PaCO2＞60-70mmHg伴pH值＜7.25；③反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停；④確診為RDS者可適當(dāng)放寬指征。以上四項(xiàng)中有任意一項(xiàng)即可應(yīng)用呼吸機(jī)治療。44DuLizhong目前四十四頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)呼吸機(jī)應(yīng)用中的有關(guān)問題病人對(duì)抗呼吸機(jī)高碳酸血癥低碳酸血癥感染氣壓損傷45DuLizhong目前四十五頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)病人對(duì)抗呼吸機(jī)問題通氣不足？呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)：流量、頻率、同步、潮氣量、氣管插管位置鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用46DuLizhong目前四十六頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)高碳酸血癥和低碳酸血癥對(duì)于新生兒，高碳酸血癥尚無一致的標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為PaCO2在45-55mmHg是安全的低碳酸血癥常指PaCO2<25-30mmHg允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)策略的重要手段低碳酸血癥是降低顱內(nèi)壓、降低低肺動(dòng)脈壓的有效方法47DuLizhong目前四十七頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)允許性高碳酸血癥（PermissiveHypercapnia,PHC）的優(yōu)點(diǎn)由于降低了潮氣量,減少肺牽拉，減少容量損傷，減少了呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間肺泡CO2增加后,在同樣的每分通氣量下可增加CO2的排出使氧離曲線右移(Bohreffect)，增加氧下載，使組織供氧增加由于平均氣道壓的降低，使心輸出量及靜脈回流改善48DuLizhong目前四十八頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)PaCO2與氧離曲線PaCO2PaCO249DuLizhong目前四十九頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)PHC的缺點(diǎn)增加PaCO2使PaO2和SaO2降低，但這種低氧易被用氧糾正。增加PaCO2使Hb攝氧能力降低PaCO2增高使肺血管阻力增加低鉀血癥使顱內(nèi)血流（CBF）增加，腦水腫加重，顱內(nèi)壓增加，腦室內(nèi)出血（IVH）和ROP的機(jī)會(huì)增加在新生兒HIBD時(shí)PHC能增加CBF50DuLizhong目前五十頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)PHC的缺點(diǎn)（續(xù)）回顧性調(diào)查顯示：PaCO2>60mmHg與IVH有關(guān)生后8小時(shí)內(nèi)早產(chǎn)兒發(fā)生IVH者PaCO2顯著高于未發(fā)生者（64vs42）中度PaCO2增加（50-60mmHg），對(duì)腦干功能有較輕微的不利影響當(dāng)（動(dòng)物）PaCO2逐漸增加時(shí)，首先驚厥閾值降低，然后出現(xiàn)驚厥，最后呈麻醉狀態(tài)51DuLizhong目前五十一頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)低碳酸血癥（Hypocapnia)一般將PaCO2維持在25-30mmHg稱為低碳酸血癥臨床上常通過機(jī)械通氣的高通氣(Hyperventilation)達(dá)到低碳酸血癥目的臨床主要用于：降低顱內(nèi)壓新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓足月兒對(duì)PaCO2的反應(yīng)性比早產(chǎn)兒明顯52DuLizhong目前五十二頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)低碳酸血癥的優(yōu)點(diǎn)對(duì)顱內(nèi)高壓采用該治療有時(shí)起較大的作用(life-saving)能改善腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能能減少生發(fā)基質(zhì)(GerminalMatrix)的出血和出血性梗塞的機(jī)會(huì)短期應(yīng)用于控制患兒在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗53DuLizhong目前五十三頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)54DuLizhong目前五十四頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)低碳酸血癥的潛在危害腦室周白質(zhì)軟化（PVL）發(fā)生率增加在早產(chǎn)兒，尤其在生后72小時(shí)內(nèi)，低碳酸血癥可引起腦萎縮，神經(jīng)、認(rèn)知發(fā)育異常腦癱發(fā)生率增加聽力障礙早產(chǎn)兒慢性肺疾病（CLD）發(fā)病增加55DuLizhong目前五十五頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)低碳酸血癥與聽力和神經(jīng)發(fā)育（Graziani,JChildNeurol1997)46例患兒曾接受高通氣治療PaCO2最低為15-19mmHg者,聽力異常比正常高6倍PaCO2最低為<14mmHg者,聽力異常比正常高29倍（Hendricks-Munoz,Pediatrics1988)40例PPHN患兒，聽力障礙占52%，其中的2/3需要用助聽器56DuLizhong目前五十六頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)通氣監(jiān)測

足夠的通氣量為氣體交換所必需，通氣不足導(dǎo)致低氧血癥和CO2儲(chǔ)留，主要見于胸、腹術(shù)后，或因病人懼怕疼痛，或因敷料包扎過緊而使呼吸受限或咳嗽無力，排痰不暢。此外，也可見于麻醉過深、高位截癱或部分顱腦術(shù)后病人，是為神經(jīng)源性呼吸抑制。

但是，也有相當(dāng)部分病人發(fā)生通氣過度，如在合并嚴(yán)重感染、膿毒癥、ARDS和MSOF等情況時(shí)。除應(yīng)激反應(yīng)和營養(yǎng)，特別是糖類攝入過多外，多數(shù)通氣過度都提示存在肺功能損害。57DuLizhong目前五十七頁\總數(shù)六十頁\編于一點(diǎn)通氣量(VE)是由潮氣量(VT)和呼吸頻率(f)共同決定的：

VE＝VT×f

除少數(shù)情況外，術(shù)后增加往往是f增加的結(jié)果，而VT卻常低于正常。由于解剖死腔(VD)存在，因此決定有效通氣量的不是VE而是肺泡通氣量(VA)：

VA＝VE-VD＝(