2020年區(qū)域麻醉技術(shù)及研究進(jìn)展(全文)

2020年區(qū)域麻醉技術(shù)及研究進(jìn)展（全文）區(qū)域麻醉包括椎管內(nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯等，是臨床麻醉的重要組成部分。近年來(lái)，隨著多模式鎮(zhèn)痛、加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）、日間手術(shù)等理念的實(shí)踐，借助于超聲可視化技術(shù)的不斷普及推廣，區(qū)域麻醉技術(shù)得到更加廣泛地臨床應(yīng)用及研究創(chuàng)新，特別是超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯技術(shù)已經(jīng)成為近十年來(lái)的麻醉熱點(diǎn)，在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及麻醉中發(fā)揮著重要的作用，也是國(guó)內(nèi)外麻醉學(xué)界研究的關(guān)注點(diǎn)。區(qū)域麻醉理念的改變斷傷害性刺激的傳導(dǎo)，讓患者不會(huì)感知到疼痛；“醉”就是通過不同渠道給與患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，使患者處于鎮(zhèn)靜或者意識(shí)消失狀態(tài)，消除患者的緊張焦慮及應(yīng)激狀態(tài)。目前全身麻醉在臨床麻醉中比例很高，但是大多數(shù)沒有復(fù)合區(qū)域麻醉，所謂“醉”而不“麻”，所以手術(shù)患者在蘇醒期和術(shù)后會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的疼痛。真正意義上的全身麻醉就是應(yīng)該復(fù)合區(qū)域麻醉技術(shù)，可以顯著減少術(shù)中阿片藥物和肌松藥的使用，顯著減少術(shù)后因藥物殘余導(dǎo)致的呼吸并發(fā)癥；也可以減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定；還可以縮短蘇醒時(shí)間、減少術(shù)中出血等。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的開展促進(jìn)了手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新，其復(fù)合全身麻醉或者鎮(zhèn)靜促進(jìn)了手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新，也充分體現(xiàn)了“麻”和“醉”的復(fù)合才是麻醉的精髓。區(qū)域麻醉技術(shù)創(chuàng)新區(qū)域麻醉技術(shù)的核心目標(biāo)，是將適合劑量的局麻藥注射到準(zhǔn)確的部位，暫時(shí)性阻斷脊髓或外周神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，從而達(dá)到麻醉和鎮(zhèn)痛的目的，特別是外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的精髓就是準(zhǔn)確定位神經(jīng)、精準(zhǔn)注射局麻藥。傳統(tǒng)的區(qū)神經(jīng)刺激器誘發(fā)相應(yīng)肌肉收縮等來(lái)定位神經(jīng)，無(wú)法準(zhǔn)確判斷穿刺針針尖與目標(biāo)的位置關(guān)系，無(wú)法判斷局麻藥在目標(biāo)神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況等，因此易出現(xiàn)成功率不高而并發(fā)癥較多的狀況。超聲可視化技術(shù)通過圖像定位目標(biāo)神經(jīng)，并可以引導(dǎo)穿刺，避免穿刺過程中對(duì)穿刺路徑及目標(biāo)神經(jīng)周圍組織的損傷，如誤穿血管、胸膜損傷等，還可以準(zhǔn)確地將局麻藥注射到目標(biāo)神經(jīng)周圍。這種技術(shù)不但可顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率、降低并發(fā)癥，還可以減少局麻藥用量、加快起效速度等。已經(jīng)從神經(jīng)根、叢的阻滯逐步向更加精準(zhǔn)的分支神經(jīng)阻滯演變。特別是在關(guān)節(jié)外科手術(shù)，通過選擇性分支神經(jīng)阻滯可以在發(fā)揮最大鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，盡量減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，以利于術(shù)后早期功能鍛煉。在類似于膝關(guān)節(jié)手術(shù)、肩關(guān)節(jié)手術(shù)及四肢遠(yuǎn)端手術(shù)等，可以達(dá)到不痛、能動(dòng)，而且動(dòng)也不痛的理想目標(biāo)。對(duì)于日間手術(shù)，通過更加精準(zhǔn)的神經(jīng)阻滯技術(shù)，可以取得更加完善、持久、安全的鎮(zhèn)痛效果，縮短術(shù)后蘇醒留觀時(shí)間。如肩關(guān)節(jié)手術(shù)后疼痛劇烈通過阻滯頸叢的分支鎖骨上神經(jīng)、臂叢的分支肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)，同樣具有理想的麻醉與鎮(zhèn)痛效果而將膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生率降到最低；近期還有通過鎖骨上神經(jīng)聯(lián)合鎖胸筋膜阻滯的用于鎖骨骨折手術(shù)的報(bào)道，基本不會(huì)阻滯膈神經(jīng)，此技術(shù)已經(jīng)引起麻醉學(xué)界的關(guān)注。然為首選的麻醉方法，但是常會(huì)出現(xiàn)穿刺困難。在有局部結(jié)構(gòu)改變?nèi)缁?、韌帶鈣化、相應(yīng)部位有手術(shù)史等情況，還屬于相對(duì)禁忌。借助超聲引導(dǎo)技術(shù)可以顯著提高椎管內(nèi)麻醉穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)、擴(kuò)大適應(yīng)證范圍。如老年髖部骨折手術(shù)經(jīng)常存在穿刺困難，通過超聲引導(dǎo)麻醉前行髂筋膜阻滯或者髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，可以顯著緩解患者疼痛，便于椎管內(nèi)麻醉側(cè)臥位體位擺放；通過超聲掃查穿刺間隙，找到穿刺通道，引導(dǎo)細(xì)針進(jìn)行單次穿刺注射局麻藥，使成功率顯著提高，減少了全身麻醉導(dǎo)致的術(shù)后心肺等臟器并2020豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、胸骨旁胸橫肌平面阻滯等，這些技術(shù)的開展都是多模式鎮(zhèn)痛、ERAS區(qū)域麻醉促進(jìn)多模式鎮(zhèn)痛的開展案，也是通過不同藥物組合來(lái)減少單純阿片藥物的副作用。區(qū)域麻醉在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的作用越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，從創(chuàng)傷患者的術(shù)前早期鎮(zhèn)痛到術(shù)中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛，特別是ERAS在不同?？频膶?shí)踐，針對(duì)?？剖中g(shù)特點(diǎn)建立個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛策略，能夠達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果、最小的不良反應(yīng)和并發(fā)癥、最大程度的功能快速康復(fù)。目前公認(rèn)的多模式鎮(zhèn)痛是區(qū)域麻醉復(fù)合非甾體類抗炎藥、阿片藥物作為鎮(zhèn)痛不全的補(bǔ)救。目前國(guó)外很多醫(yī)院急診科醫(yī)生已經(jīng)利用區(qū)域麻醉技術(shù)針對(duì)創(chuàng)傷患者開展了早期鎮(zhèn)痛，如髖部骨折患者，急診科醫(yī)生可以通過超聲引導(dǎo)或者其他定位技術(shù)實(shí)施髂筋膜阻滯、股神經(jīng)阻滯等進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理；麻醉醫(yī)生也在病房對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行一些區(qū)域麻醉技術(shù)開展鎮(zhèn)痛，如髂筋膜阻滯、髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯；對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生通過關(guān)節(jié)囊周圍“雞尾酒”注射，可對(duì)于一些微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生也經(jīng)常通過局部浸潤(rùn)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)實(shí)施精準(zhǔn)的神經(jīng)根阻滯、椎旁間隙阻滯、腹腔神經(jīng)叢阻滯等，更加安全可靠，而且可以避免傳統(tǒng)放射定位穿刺給醫(yī)生及患者的放射危害。區(qū)域麻醉在新冠肺炎疫情期間的作用2020年新冠肺炎疫情肆虐全球，很多患有新冠肺炎的患者包括無(wú)癥狀感染者需要急診手術(shù)麻醉，即使非明確診斷新冠肺炎的急診手術(shù)患者依然具有感染傳播風(fēng)險(xiǎn)。在全面防護(hù)的情況下如何最大程度減少患者圍術(shù)期肺部并發(fā)癥，減少氣溶膠的播散是麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。發(fā)癥。全麻氣管插管在面罩通氣、氣管插管、氣管吸引及拔管等環(huán)節(jié)都可以導(dǎo)致氣溶膠的大量播散，而區(qū)域麻醉患者一般不需要進(jìn)行氣管插管等氣道干預(yù)，也就避免了氣溶膠的播散和醫(yī)務(wù)人員的暴露風(fēng)險(xiǎn)。特別是在疫情嚴(yán)重地區(qū)，普遍存在醫(yī)療資源緊缺，而區(qū)域麻醉相對(duì)于全身麻醉對(duì)醫(yī)療資源消耗較少，可以縮短在手術(shù)間的停留時(shí)間以及減少術(shù)后住院時(shí)間。因此，近期包括美國(guó)區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛學(xué)會(huì)、歐洲區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛學(xué)會(huì)等組織都出臺(tái)新冠肺炎患者實(shí)施急診手術(shù)麻醉指南，認(rèn)為只要沒有區(qū)域麻醉的禁忌證，推薦首選區(qū)域麻醉，包括椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯。如疫情期間無(wú)法延遲手術(shù)的產(chǎn)科麻醉，很多相關(guān)研究表明椎管內(nèi)麻醉包括單次腰麻可以安全地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)而不會(huì)導(dǎo)致病毒顱內(nèi)擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于四肢外傷手術(shù)，外周神經(jīng)阻滯也不會(huì)增加穿刺部位感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重癥和危重癥新冠肺炎患者需要進(jìn)行急診手術(shù)而已經(jīng)實(shí)施了插管的，依然可以通過復(fù)合區(qū)域麻醉技術(shù)如軀干部筋膜層阻滯、外周神經(jīng)阻滯、局部浸潤(rùn)等技術(shù)減少術(shù)中阿片藥物和肌松