收養(yǎng)協(xié)議書(合集15篇)

第收養(yǎng)協(xié)議書(合集15篇)收養(yǎng)協(xié)議書1

甲方（收養(yǎng)人）：_________（姓名、住址）

乙方（送養(yǎng)人）：_________（姓名、住址）

甲乙雙方就收養(yǎng)_________（被收養(yǎng)人姓名）達(dá)成協(xié)議如下：

一、被收養(yǎng)人的基本情況_________（寫明：被收養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址）

二、收養(yǎng)人_________是______（國名）______單位的______（職務(wù)），現(xiàn)年______歲（已婚的，收養(yǎng)人為夫妻雙方），住在______國___市___區(qū)（縣）______街______號。

三、收養(yǎng)人_________的基本情況（寫清楚收養(yǎng)人的健康、財產(chǎn)等收養(yǎng)法規(guī)定的條件）符合收養(yǎng)的條件。

四、送養(yǎng)人的基本情況（寫明送養(yǎng)人的姓名或者名稱，為什么要送養(yǎng)的理由）

五、收養(yǎng)人_________保證在收養(yǎng)關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)收養(yǎng)人之義務(wù)。

六、甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi)，到______民政局辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。

本收養(yǎng)協(xié)議自_________公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。

甲方：_________（簽字、蓋章）

乙方：_________（簽字、蓋章）

____________年___月___日收養(yǎng)協(xié)議書2

收養(yǎng)人：_________，男35歲，漢族，農(nóng)民，住__鄉(xiāng)_村

收養(yǎng)人：_________，（李__之妻），女，34歲，漢族，農(nóng)民，

住址同上。

被收養(yǎng)人：_______，男7歲，漢族，學(xué)生，住址同上。

被收養(yǎng)人的生父：________，男，36歲，漢族，農(nóng)民，住址同上。

被收養(yǎng)人的生母：_____，女，36歲，漢族，農(nóng)民，住址同上。

收養(yǎng)人__________，_________夫婦，婚后無子女，經(jīng)與被收養(yǎng)人的生父母_________、__________商定，并征得被收養(yǎng)人__________的同意，于一九九三年七月九日收養(yǎng)___________為養(yǎng)子。自即日起，收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人的關(guān)系，適用《婚姻法》對父母子女關(guān)系的有關(guān)規(guī)定。__________與生父母之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系立即消除。日后若收養(yǎng)人再有親生子，收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人的關(guān)系不變。此來出于兩愿，各無翻悔?？湛跓o憑，立此協(xié)議三份，立約三方各一份，永為存據(jù)。

收養(yǎng)人：______________（蓋章）

被收養(yǎng)人之生父母：_________（蓋章）

被收養(yǎng)人：_____（手?。?/p>

見證人：_____

一九__年_月_日收養(yǎng)協(xié)議書3

收養(yǎng)人：_________、__________

被收養(yǎng)人：_________

送養(yǎng)人：_________、__________

收養(yǎng)人_________、__________與被收養(yǎng)人_________間為收養(yǎng)子女事宜訂立契約如下：

第一條_________，茲愿收養(yǎng)_________為養(yǎng)子女。

第二條收養(yǎng)人_________、___________是夫妻關(guān)系，現(xiàn)在京山縣第二人民醫(yī)院工作，住湖北省荊門市京山縣第二人民醫(yī)院。

收養(yǎng)人健康狀況：良好。

收養(yǎng)人財產(chǎn)狀況：一般。

第三條被收養(yǎng)人_________男，_________年_________月_________日出生，湖北省荊門市京山縣宋河鎮(zhèn)人，愿被_________、__________收養(yǎng)。

第四條被收養(yǎng)人的法定代理人_________同意_________被收養(yǎng)。

第五條送養(yǎng)人_________、__________系夫妻關(guān)系，住湖北省荊門市京山縣宋河鎮(zhèn)_________街________號。因_________________________原因?qū)________送養(yǎng)。

第六條被收養(yǎng)人自本收養(yǎng)契約書生效之日起，改從收養(yǎng)人姓_________仍名_________。

第七條收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人間，有互負(fù)撫養(yǎng)的義務(wù)。

第八條收養(yǎng)人對被收養(yǎng)人，有管教培育的責(zé)任。

第九條甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后，

自覺遵守協(xié)議規(guī)定，不得返悔。收養(yǎng)人（簽字）：_________、________

送養(yǎng)人（簽字）：_________、________

被收養(yǎng)人（簽字）：____________

見證人（簽字）：_________

_______年____月____日

簽訂地點：_________收養(yǎng)協(xié)議書4

甲方（送養(yǎng)人）：________________

乙方（收養(yǎng)人）：________________

甲方夫婦同意送一月女嬰取名為給乙方夫婦收養(yǎng)。為了保證被送養(yǎng)的子女的幸福成長，經(jīng)甲、乙雙方商議達(dá)成以下協(xié)議：

一、乙方自愿申請收養(yǎng)甲方親生子女為養(yǎng)女，并保證收養(yǎng)后視為親生子女一樣對待，絕不虐待她。

二、乙方保證在未滿十八歲以前不得解除收養(yǎng)關(guān)系，并保證她（他）上學(xué)就醫(yī)、生活供養(yǎng)和人生自由等合法權(quán)益。

三、乙方保證無論生活環(huán)境順逆，一家人同甘苦，共患難，相依為命，決不反悔。

四、甲方要求乙方履行自己的保證，把撫養(yǎng)成人，不虐待、不轉(zhuǎn)讓、不得借以收養(yǎng)名義買賣兒童。

五、確定送養(yǎng)關(guān)系后乙方將于本協(xié)議簽訂日，一次性向甲方夫婦支付營養(yǎng)補(bǔ)助________元整

六、甲方送養(yǎng)子女后，保證不反悔，不監(jiān)護(hù)子女，不探視子女。否則乙方有權(quán)要求甲方補(bǔ)償其撫養(yǎng)被收養(yǎng)人的全部花費(fèi)。具體標(biāo)準(zhǔn)為每年不低于20000元。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。收養(yǎng)關(guān)系自乙方實際行使對的監(jiān)護(hù)權(quán)之日成立。

甲方（夫婦簽字并按指?。篲_______________

乙方（夫婦簽字并按指印）：________________

簽定地址：________

時間：________年_____月_____日收養(yǎng)協(xié)議書5

甲方（收養(yǎng)人）：

_____，男，身份證號：_______

_____，女，身份證號：_______

乙方（送養(yǎng)人）：

______，男，身份證號：_________

______，女，身份證號：_________

甲乙雙方就收養(yǎng)被收養(yǎng)人______一事，本著有利于被收養(yǎng)人的撫養(yǎng)、成長原則，保障被收養(yǎng)人和收養(yǎng)人的合法權(quán)益，遵循平等自愿，并不得違背社會公德的前提下，經(jīng)過協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

第一條被收養(yǎng)人的基本情況：______，男，_年出生，現(xiàn)年_歲，就讀于匯文中學(xué)；收養(yǎng)一事已征得被收養(yǎng)人的同意。

第二條收養(yǎng)人江義與送養(yǎng)人江芳是同胞兄妹關(guān)系，家信在六安市金安區(qū)雙河鎮(zhèn)西街，夫婦均身體健康，有固定收入，生活穩(wěn)定，符合收養(yǎng)的條件。

第三條送養(yǎng)人劉亞軍、江芳于____年離婚，被收養(yǎng)人______歸女方江芳撫養(yǎng)，收養(yǎng)事宜已征得男方劉亞軍同意。

第四條甲方保證在收養(yǎng)關(guān)系確定以后，對被收養(yǎng)人視同己出，盡自己全力撫養(yǎng)被收養(yǎng)人。

甲方獨立自主撫養(yǎng)被收養(yǎng)人，任何人（包括乙方）均不得出面橫加干涉，

第五條自收養(yǎng)關(guān)系成立之日起，甲方與被收養(yǎng)人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，適用法律關(guān)于父母子女關(guān)系的規(guī)定；被收養(yǎng)人與乙方斷絕父母與子女關(guān)系，被收養(yǎng)人改隨收養(yǎng)人的姓氏，乙方不得干涉。被收養(yǎng)人與甲方的近親屬間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，適用法律關(guān)于子女與父母的近親屬關(guān)系的規(guī)定。

第六條被收養(yǎng)人與乙方及其他近親屬間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，因收養(yǎng)關(guān)系的成立而消除，乙方不得隨意干涉被收養(yǎng)人的生活、學(xué)習(xí)等事項。

第七條本協(xié)議自甲乙雙方簽字確認(rèn)后立即生效，被收養(yǎng)人跟隨甲方生活。

第八條本協(xié)議生效后，甲乙雙方?jīng)]有其他任何紛爭。

甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________地址：___________________________

電話：_______________________電話：___________________________

傳真：_______________________傳真：___________________________

日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日收養(yǎng)協(xié)議書6

甲方：________________

乙方：________________

甲乙雙方就______________（被_____人姓名）達(dá)成協(xié)議如下：

第一條被_____人的基本情況

（寫明：被_____人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現(xiàn)住址）

第二條_____人_________是_________單位的_________（職務(wù)），現(xiàn)年_________歲（已婚的，_____人為夫妻雙方），住在_________市_________區(qū)（縣）_________街_________號。

第三條_____人_________的基本情況（寫清楚_____人的健康、財產(chǎn)等_____法規(guī)定的條件）符合_____的條件。

第四條_____人的基本情況（寫明_____人的姓名或者名稱，為什么要_____的理由）。

第五條_____人_________保證在_____關(guān)系存續(xù)期間，盡扶養(yǎng)被_____人之義務(wù)。

第六條甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后_________日內(nèi)，到_________民政局辦理_____登記手續(xù)。本_____協(xié)議自_________公證機(jī)關(guān)公證之日起生效。

甲方：________________乙方：________________

日期：________________日期：________________收養(yǎng)協(xié)議書7

申請人：

男方_______________

出生日期_______________

女方_______________

出生日期_______________

居住地地址______________________________

聯(lián)系電話_______________

郵政編碼_______________

申請理由：______________________________

申請人簽名

(男方)：_______________

(女方)：_______________

___________年___________月___________日收養(yǎng)協(xié)議書8

甲方（送養(yǎng)人）：____________、____________（夫婦）

乙方（收養(yǎng)人）：____________、____________（夫婦）

甲方于年農(nóng)歷月時分生一小孩（男），因乙方某種原因需要抱養(yǎng)一小孩撫養(yǎng)，經(jīng)雙方考慮協(xié)商協(xié)議如下：

1、甲方承認(rèn)，該小孩為親生子女，如經(jīng)親子鑒定后與甲方無血緣關(guān)系，所引發(fā)的各種法律責(zé)任，甲方負(fù)全責(zé)。

2、甲方自愿將該小孩交由乙方撫養(yǎng)，抱養(yǎng)起一切費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)，抱養(yǎng)時間____年____月____日。

3、乙方自愿抱養(yǎng)該小孩，甲乙雙方無經(jīng)濟(jì)條件交換。

4、抱養(yǎng)后乙方不得再轉(zhuǎn)抱給別人，如轉(zhuǎn)抱給別人，乙方負(fù)一切法律責(zé)任。

5、雙方考慮，簽字生效，不得反悔。如違約所產(chǎn)生的后果，由違約方負(fù)責(zé)產(chǎn)生的一切違約責(zé)任。

6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方簽字蓋章：

乙方簽字蓋章：

____年____月____日收養(yǎng)協(xié)議書9

甲方（收養(yǎng)人）：江義，男，身份證號：

姜玲，女，身份證號：

江義之妻。

乙方（送養(yǎng)人）：劉亞軍，男，身份證號：

系劉江生父；

江芳，女，身份證號：系劉江生母。

甲乙雙方就收養(yǎng)被收養(yǎng)人劉江一事，本著有利于被收養(yǎng)人的撫養(yǎng)、成長原則，保障被收養(yǎng)人和收養(yǎng)人的合法權(quán)益，遵循平等自愿，并不得違背社會公德的前提下，經(jīng)過協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

第一條被收養(yǎng)人的基本情況：劉江，男，_______年出生，現(xiàn)年_______歲，就讀于匯文中學(xué)；收養(yǎng)一事已征得被收養(yǎng)人的同意。

第二條收養(yǎng)人江義與送養(yǎng)人江芳是同胞兄妹關(guān)系，家信在六安市金安區(qū)雙河鎮(zhèn)西街，夫婦均身體健康，有固定收入，生活穩(wěn)定，符合收養(yǎng)的`條件。

第三條送養(yǎng)人劉亞軍、江芳于20_______年離婚，被收養(yǎng)人劉江歸女方江芳撫養(yǎng)，收養(yǎng)事宜已征得男方劉亞軍同意。

第四條甲方保證在收養(yǎng)關(guān)系確定以后，對被收養(yǎng)人視同己出，盡自己全力撫養(yǎng)被收養(yǎng)人。

甲方獨立自主撫養(yǎng)被收養(yǎng)人，任何人（包括乙方）均不得出面橫加干涉，

第五條自收養(yǎng)關(guān)系成立之日起，甲方與被收養(yǎng)人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，適用法律關(guān)于父母子女關(guān)系的規(guī)定；被收養(yǎng)人與乙方斷絕父母與子女關(guān)系，被收養(yǎng)人改隨收養(yǎng)人的姓氏，乙方不得干涉。被收養(yǎng)人與甲方的近親屬間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，適用法律關(guān)于子女與父母的近親屬關(guān)系的規(guī)定。

第六條被收養(yǎng)人與乙方及其他近親屬間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，因收養(yǎng)關(guān)系的成立而消除，乙方不得隨意干涉被收養(yǎng)人的生活、學(xué)習(xí)等事項。

第七條本協(xié)議自甲乙雙方簽字確認(rèn)后立即生效，被收養(yǎng)人跟隨甲方生活。

第八條本協(xié)議生效后，甲乙雙方?jīng)]有其他任何紛爭。

甲方：

乙方：

_______年_______月_______日收養(yǎng)協(xié)議書10

收養(yǎng)人潘A，男，漢族，19__年6月27日生，住址泰順縣羅陽鎮(zhèn)東大街號。

收養(yǎng)人胡B，女，漢族，19__年4月10日生，住址泰順縣羅陽鎮(zhèn)東大街1號。與潘A是夫妻。

被收養(yǎng)人潘a，男，漢族，19__年11月1日生，住址泰順縣羅陽鎮(zhèn)東大街號?，F(xiàn)住址。

被收養(yǎng)人之父蔡c，男，年月日，住址。

收養(yǎng)人潘A、胡B夫婦于19__年11月1日在自家門口收養(yǎng)了棄嬰(男)，后取名為潘a。經(jīng)有關(guān)部門同意登上了戶口。從此，潘a與潘A、胡B夫婦成立了養(yǎng)孫子與養(yǎng)祖父母關(guān)系，至今已有15年多。后，潘a查找到了親生父親蔡c(母親離異)，就回到其親生父身邊生活至今。現(xiàn)雙方收養(yǎng)關(guān)系形同虛設(shè)，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成解除收養(yǎng)關(guān)系的協(xié)議。依據(jù)《中華人民共和國收養(yǎng)法》的有關(guān)規(guī)定，協(xié)議如下：

一、收養(yǎng)人潘A、胡B與被收養(yǎng)人潘a經(jīng)協(xié)商同意自愿解除收養(yǎng)關(guān)系，該協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

二、解除收養(yǎng)關(guān)系后，雙方互不干涉各自的事務(wù)，養(yǎng)孫子與養(yǎng)祖父母之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系即隨之解除。

三、沒有其他爭議。

被收養(yǎng)人：(簽字)

收養(yǎng)人：(簽字)

被收養(yǎng)人之父：(簽字)

時間：年月日收養(yǎng)協(xié)議書11

甲方：_________

乙方：_________

根據(jù)“_________”發(fā)展慈善公益事業(yè)，救助社會弱勢群體的宗旨，在對于社會中的弱勢人群提供援助和救濟(jì)，具體實施“安老”計劃的工作中。就老人入院_____、養(yǎng)老事宜，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成協(xié)議：

一、甲方同意接收乙方老人入院_____。按規(guī)定范圍提供生活、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、文體、娛樂等各項服務(wù)。

二、乙方同意甲方提出的_____標(biāo)準(zhǔn)和辦法，按時交付各項費(fèi)用；_____標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整時，則按調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)交付費(fèi)用。

三、老人入院或出院以自愿原則辦理，甲方有權(quán)根據(jù)老人的生活自理能力、健康狀況，安排調(diào)整老人住房。如有生活、醫(yī)療和思想問題。乙方需派員協(xié)助解決。

四、為確保老人住院期間的安全特作如下規(guī)定：

1．老人住院期間需遵守院內(nèi)一切規(guī)定，避免攜帶貴重物品，及大件不易存放物品。

2．老人院實行規(guī)范化管理，食堂供應(yīng)三餐，收住期間老人不得私自使用電爐、電飯煲、電熱水器等危險性電器，以防意外。

3．老人外出需按規(guī)定辦理請假手續(xù)，未經(jīng)請假私自離院發(fā)生走失及其它意外，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

4．住院期間，老人間如發(fā)生爭執(zhí)、吵鬧，家屬或_____單位及機(jī)構(gòu)有責(zé)任配合我院對老人進(jìn)行說服，若經(jīng)勸說教育無效，或因突發(fā)難以預(yù)料的精神和心理障礙，而發(fā)生打架、傷害他人、尋短見等意外，責(zé)任由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

五、老人因病情需要或乙方要求到外院就醫(yī)，所需費(fèi)用（包括陪人費(fèi)、交通費(fèi)）均由乙方負(fù)擔(dān)（三無老人除外）。老人住院期間，住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、門診醫(yī)藥費(fèi)需在下月15號之前交齊，不得借故拖延。超過30天未交，每天加收所欠款額1％的滯納金。超過3個月不交費(fèi)，甲方有權(quán)按乙方違約處理，除將老人送回乙方處外，保留起訴的權(quán)利。住院老人經(jīng)請假離院，本院免收離院期間的護(hù)理費(fèi)和伙食費(fèi)（床位費(fèi)照收）

六、入院后因精神、情緒、心理、性格、生活習(xí)慣等原因不適應(yīng)或不適宜院內(nèi)生活者，為維護(hù)院內(nèi)其它老人的權(quán)益，甲方有權(quán)要求乙方辦理退院，乙方不得拒絕。

七、住院期間，老人的一切財物由老人處理（三無老人見備注），如遇以下情況，可按以下規(guī)定辦理。

1．親屬如要求領(lǐng)取老人財物，需經(jīng)老人本人同意，并征得區(qū)內(nèi)管理人員認(rèn)可，方能有效；如遇老癡呆或神志不清時，一切財物由法定供養(yǎng)人酌情處理。

2．家屬或老人單位代表接收癡呆、神志不清的老人財物時，須征得本區(qū)管理人員的同意。

3．老人后事按乙方后事留言辦理，老人的遺物、遺款，乙方需在30天內(nèi)辦理認(rèn)領(lǐng)物續(xù)，逾期甲方按捐助處理。

八、備注：

1．老人在老人院養(yǎng)期間，若老人逝世，將遺體送：_________殯儀館，防腐_________天，所有費(fèi)用由_________負(fù)責(zé)。

2．老人生前一切財產(chǎn)及遺物，同意由全權(quán)處理。

九、乙方的有關(guān)人員的通訊地址及電話

姓名：_________

關(guān)系：_________

通訊地址及電話：_________

法定供養(yǎng)人（單位、_____機(jī)構(gòu)）：_________

其它親屬：_________

乙方有關(guān)人員的通訊地址及電話若有變動，須及時通知甲方更正，否則由此產(chǎn)生的一切后果，由乙方承擔(dān)。

本協(xié)議一式兩份，由（甲方）_________市愛心之家志愿者協(xié)會，（乙方）_________老人_____機(jī)構(gòu)、單位或家屬各持一份，經(jīng)雙方簽字后生效，并共同遵照執(zhí)行。

本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

負(fù)責(zé)人（簽字）：_________負(fù)責(zé)人（簽字）：_________

家屬代表（簽字）：_________老人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________

簽訂地點：______收養(yǎng)協(xié)議書12

收養(yǎng)協(xié)議書

送養(yǎng)人：趙__，男，__年1月2日出生，漢族，北京市__區(qū)人，農(nóng)民，住__區(qū)_村;

送養(yǎng)人：李_，女，__年9月1日出生，漢族，北京市__區(qū)人，農(nóng)民，住所同上。趙__與李_系夫妻。

收養(yǎng)人：張__，男，__年5月8日出生，漢族，北京市__區(qū)人，農(nóng)民，住__區(qū)__村。

收養(yǎng)人：王_，女，__年10月28日出生，北京市__區(qū)人，農(nóng)民，住所同上。張__與王_系夫妻。

被收養(yǎng)人：原名趙_，改名張_，女，__年6月7日出生，趙__與李_之女。

收養(yǎng)人因結(jié)婚多年沒有生育，又特別喜歡孩子，欲收養(yǎng)子女;送養(yǎng)人因有兩個子女，認(rèn)為將趙_送給收養(yǎng)人撫養(yǎng)，對趙_的成長教育更為有利，所以愿意將女兒趙_送給收養(yǎng)人作養(yǎng)女。被收養(yǎng)人也表示愿意。

經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一、被收養(yǎng)人趙_于20__年1月15日起為收養(yǎng)人的養(yǎng)女，隨收養(yǎng)人共同生活。

二、被收養(yǎng)人以父母稱呼其養(yǎng)父母。

三、被收養(yǎng)人的姓名改為張_。

四、協(xié)議生效后，上列三方共同遵守法律中關(guān)于收養(yǎng)關(guān)系的規(guī)定，包括：

(一)收養(yǎng)人對被收養(yǎng)人承擔(dān)父母對子女的撫養(yǎng)教育義務(wù);

(二)被收養(yǎng)人將來對收養(yǎng)人盡子女對父母的贍養(yǎng)扶助義務(wù);

(三)被收養(yǎng)人聽從養(yǎng)父母(收養(yǎng)人)的教育。好好學(xué)習(xí)，養(yǎng)成良好品德。

五、被收養(yǎng)人的戶口，由收養(yǎng)人與被收養(yǎng)人共同辦理遷移事宜。

六、本協(xié)議經(jīng)公證機(jī)關(guān)公證后生效。

送養(yǎng)人：趙__李_

收養(yǎng)人：張__王_

被收養(yǎng)人：趙_

證明人：趙__張__

__年_月_日

附件：本協(xié)議一式4份，送養(yǎng)人、收養(yǎng)人各執(zhí)1份，證明人執(zhí)2份。收養(yǎng)協(xié)議書13

收養(yǎng)人：_________（男）_________籍人

_________年_________月_________日出生，職業(yè)_________

現(xiàn)住_________

養(yǎng)人：_________（女）_________籍人

_________年_________月_________日出生，職業(yè)_________

現(xiàn)住_________

送養(yǎng)人：_________

被送養(yǎng)人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。

一、經(jīng)多方查找，找不到被送養(yǎng)人_________親生父母，于_________年_________月_________日由_________鄉(xiāng)、鎮(zhèn)街道送至_________福利院。

二、收養(yǎng)人_________、_________要求領(lǐng)養(yǎng)_________福利院_________為養(yǎng)子（女），并保證一定將他（她）撫養(yǎng)教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權(quán)利。

三、經(jīng)審查符合收養(yǎng)條件，我們同意將_________送給他們撫養(yǎng)、教育。

送養(yǎng)人（蓋章）：_________收養(yǎng)人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

附件：

證明

被送養(yǎng)人_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。經(jīng)多方查找，找不到其親生父母。

于_________年_________月_________日由_________鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道送至_________福利院，由我院撫養(yǎng)、教育至今，故我院是_________的合法監(jiān)護(hù)人