病理生理學：09消化系統(tǒng)疾病 - 2

第八章

消化系統(tǒng)疾病

闌尾炎（Appendicitis）

臨床：轉移性右下腹疼痛,體溫升高，嘔吐和中性粒細胞增多等。分類：急性、慢性病因和發(fā)病機制

(Etiology&pathogenesis)1、闌尾腔阻塞腔內壓力闌尾壁受壓粘膜淤血水腫缺氧損傷2、細菌侵入闌尾的化膿性炎癥性疾病

(Suppurativeinflammation)

1.急性單純性闌尾炎

（acutesimpleappendicitis）

早期,炎癥局限在粘膜或粘膜下層。鏡下：粘膜上皮一個或多個缺損，中性粒細胞浸潤和纖維素滲出。2.急性蜂窩織炎性闌尾炎

（acutephlegmonousappendicitis）闌尾腫脹、高度充血表面纖維素性滲出物膿點1.大量中性白細胞浸潤，累及闌尾壁各層。2.闌尾周圍炎、局限性腹膜炎。3.急性壞疸性闌尾炎

（acutegangrenousappendicitis）

重癥闌尾炎闌尾壁壞死色暗紅、黑色易穿孔致彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫結局及合并癥

(Outcome&complication)積極外科治療痊愈穿孔急性彌漫性腹膜炎/闌尾周圍膿腫闌尾系膜血栓性靜脈炎肝膿腫闌尾近端阻塞闌尾囊腫假黏液瘤(pseudomyxoma)慢性闌尾炎闌尾粘液囊腫appendicealmucocele闌尾囊腫appendicealcyst4.慢性闌尾炎

chronicappendicitis常由急性闌尾炎轉變。闌尾壁內淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性白細胞浸潤。結締組織增生脂肪組織化生。闌尾腔纖維化閉塞。炎癥性腸病概述腸道非特異性炎癥，包括潰瘍性結腸炎（UC）和克隆氏?。–D）發(fā)病率：2-10/10萬/年（歐美）患病率：40-100/10萬/年國內尚未有完整的流行病學統(tǒng)計數據。罹患本病后難以根治，復發(fā)率高。

UC是一種慢性非特異性結腸炎癥，重者發(fā)生潰瘍,病變主要累及結腸粘膜和粘膜下層；范圍多自遠段結腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布；臨床主要表現為腹瀉、腹痛和粘液膿血便。

CD為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結腸為主，多呈節(jié)段性、非對稱性分布；臨床主要表現為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變和不同程度的全身癥狀。一、診斷標準

1.臨床表現：有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現。

潰瘍性結腸炎(UC)粘膜病理學檢查：有活動期和緩解期的不同表現。

活動期：①固有膜內有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤；②隱窩有急性炎癥細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；④可見粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。

緩解期：①中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細胞化生。一、診斷標準

1.臨床表現：慢性起病、反復發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。CD家族史有助于診斷。

克羅恩病(CD)2.活檢：可見裂隙狀潰瘍、結節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和粘膜下層淋巴細胞聚集，而隱窩結構正常，杯狀細胞不減少，固有膜中量炎癥細胞浸潤及粘膜下層增寬。

3.切除標本：可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征；鏡下除以上病變外，更可見透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結亦可有肉芽腫形成。病毒性肝炎

（viralhepatitis）——掌握病毒性肝炎的基本病變、各型病毒性肝炎的病變特點和臨床病理聯(lián)系；——了解其病因及發(fā)病機理——重點：病毒性肝炎的基本病變——難點：病毒性肝炎的病因及發(fā)病機理復習—肝臟正常形態(tài)：一、概述1.概念：病毒性肝炎由肝炎病毒引起的肝實質細胞

變質性炎為主的一種傳染病。2.類型：甲、乙、丙、丁、戊和庚型。3.流行病學：發(fā)病率有升高趨勢，流行地區(qū)廣泛，發(fā)病無年齡及性別差異均罹患。世界乙肝分布情況全世界有3.5億乙肝病毒攜帶者占死亡原因的第9位75%的慢性乙肝病毒攜帶者是亞洲人HBsAg發(fā)生率≧8: 高2-7: 中<2: 低類型結構特點潛伏期傳播途徑急慢肝炎轉成重型肝炎肝硬變肝癌HAVRNA2~6周腸道（易暴發(fā)流行）急0.1~0.4%無無HBVDNA4~26周密切接觸輸血注射急慢5~10%<1%常有HCVRNA2~26周同上急、慢極少常有HDV缺陷性RNA4~7周同上共感＜5%重感80%共感3~4%重感7~10%常有HEVRNA2~8周腸道（易暴發(fā)流行）急合并妊娠時達20%無無HGVRNA不詳輸血注射部分慢性不詳不詳不詳各型常見肝炎致病特點共感、重感是指：HDV+HBV二、病因和發(fā)病機制：1.甲型肝炎病毒（HAV):為RNA病毒。消化道肝細胞內復制分泌入膽汁糞便中有病毒細胞免疫機制肝細胞損傷急性肝炎重型肝炎（少數）2.乙型肝炎病毒（HBV）：為DNAHBsAgHBcAg（外膜蛋白）（核衣殼蛋白，在感染的肝細胞內）DNAHBeAg基因：S、C、P和XHBV肝細胞內復制釋放入血刺激機體免疫功能細胞免疫CD8+T,體液免疫肝細胞表面留下特異性病毒抗原與肝細胞膜結合改變肝細胞表面抗原性殺傷病毒肝細胞受損肝炎發(fā)病機制：各種臨床病理類型形成機制（乙肝為例）

★與機體免疫狀態(tài)和病毒量及毒力有關肝炎類型

急性普通型急性重型慢性肝炎

病毒攜帶者肝損傷

輕重持續(xù)無病毒量、毒力少、弱多、強多病毒與宿主共生免疫功能功能正常功能增強功能不足功能缺陷（免疫耐受）“兩對半”分析舉例急性或慢性現癥感染，傳染性強?！按笕枴盚BsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋傳染性大小應結合HBVDNA檢測結果“小三陽”“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋現癥HBV感染，病毒復制相對較低，傳染性應結合HBVDNA結果“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復期，有免疫力，無傳染性“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②較遠的過去有過HBV感染“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現；②既往HBV感染，已恢復，但未能產生抗-HBs；③S區(qū)病毒變異血液傳播（輸血、血制品、醫(yī)療器械等）日常生活（傷口、共用刀具、消化道粘膜破損或潰瘍等）

母嬰

傳播性傳播★乙肝的傳播途徑3.丙型肝炎病毒（HCV）：為單鏈RNA病毒HCV直接破壞肝細胞。飲酒促進病毒復制、激活和肝纖維化。1b基因型與肝細胞肝癌發(fā)生關系密切。4.丁型肝炎病毒（HDV）：為缺陷型RNA病毒HDV依賴HBV復合感染才能復制。與HBV同時感染，90%可恢復，少數演變?yōu)镠BV/HDV復合性慢性肝炎，少數發(fā)生急性重型肝炎。HBV攜帶者再感染HDV，80%轉變?yōu)镠BV/HDV

復合性慢性肝炎，發(fā)生急性重型肝炎比例高。5.戊型肝炎病毒（HEV）：為單鏈RNA病毒HEV消化道傳播，雨季和洪水后流行，環(huán)境及水源衛(wèi)生

差地區(qū)全年散發(fā)。HEV易感中、老年人（且病情較重）。妊娠期患病易發(fā)生重型肝炎。戊肝亞、非國家多見（尤其印度）。戊肝預后較好，但孕婦中死亡率高達20%。6.庚型肝炎病毒（HGV）：為單鏈RNA病毒HGV血液或血制品傳播，也可性傳播。HGV易轉變成慢性肝炎。妊娠期患病易發(fā)生重型肝炎。三、基本病理變化

各型肝炎均以肝細胞變性、壞死為主，同時伴有不同程度炎細胞浸潤、肝細胞再生和間質纖維組織增生；屬于變質為主的炎癥。變質：肝細胞變性、壞死滲出：炎細胞浸潤增生：肝細胞再生及纖維組織增生1.肝細胞變性

①肝細胞水腫：胞漿疏松化：細胞腫大，胞質疏松，半透明氣球樣變：(ballooningchange)細胞腫大如球形、胞漿透明EM：內質網、線粒體擴張胞漿疏松化→氣球樣變→溶解壞死胞漿疏松化氣球樣變②嗜酸性變：多累及單個或幾個肝細胞肝細胞胞漿濃縮→嗜酸性增強，核固縮深染，體積縮小。③脂肪變2.肝細胞壞死與凋亡①嗜酸性壞死：即凋亡在嗜酸性變基礎上，胞核濃縮消失→深紅色均染圓形小體→嗜酸性小體(Acidophilicbody)，實質為細胞的凋亡。②溶解性壞死A.點狀壞死（spottynecrosis）

肝小葉內散在的少數肝細胞點狀或灶狀溶解壞死，伴有淋巴細胞浸潤，常見急性普通型肝炎。急性普通型肝炎（點狀壞死）B.碎片狀壞死（piecemealnecrosis）

肝小葉周邊肝細胞界板破壞、界板肝細胞灶狀壞死，是慢性肝炎處于活動期的主要病變。C.橋接壞死（bridgingnecrosis）

小葉中央靜脈與匯管區(qū)間或二個小葉中央靜脈之間或二個匯管區(qū)間出現肝細胞壞死帶，常見于中、重度慢性肝炎。

中央靜脈和匯管區(qū)之間形成橋接壞死橋接壞死D.大片壞死：幾乎累及整個肝小葉的大范圍的肝細胞壞死。大片壞死3.炎細胞浸潤：

主要為淋巴細胞、單核細胞等散在或灶狀浸潤→小葉內，匯管區(qū)。4.再生：(1)肝細胞再生：再生肝細胞大，核大、深染或雙核，可沿網狀支架排列或結節(jié)狀再生。(2)間質反應性增生和小膽管增生：

①Kupffer細胞增生肥大：炎性反應

②間葉細胞及成纖維細胞增生：參與損傷修復。

③小膽管增生：見于慢性重度肝炎，在匯管區(qū)或增生的纖維組織內。小膽管增生四、臨床病理類型：普通型重型急性:無黃疸型、黃疸型

慢性：輕、中、重度急性

亞急性1.普通型病毒性肝炎：

分為急性和慢性（1）急性（普通型）肝炎：最常見

黃疸型：多見甲、丁、戊型，病變稍重，病程短。無黃疸型：我國此型多見，多為乙型，部分丙型。病理變化兩型基本相同分類黃疸病理變化：①光鏡：a.肝細胞變性:胞漿疏松化、氣球樣變b.肝細胞壞死:輕→點狀和嗜酸性小體c.炎細胞浸潤:匯管區(qū)、肝小葉內d.黃疸型壞死稍重，毛細膽管內淤膽e.肝細胞索網狀纖維支架完整→肝細胞再生→可恢復原結構功能②肉眼：體積↑，質較軟，表面光滑急性普通型肝炎急性普通型肝炎（嗜酸小體）

②臨床病理聯(lián)系肝細胞變性、腫脹→被膜緊張→疼痛肝細胞壞死→SGPT↑

肝功異常壞死較多時→黃疸（肝細胞性）③結局多數半年內恢復部分（乙、丙型）一年后轉為慢性乙型5%-10%、丙型70%→

慢性極少數→重型肝炎

病程>半年，乙型肝炎占80%

（2）慢性（普通型）肝炎我國慢性乙肝病毒攜帶者1.3億。國內慢肝患者3000萬以上，乙肝的發(fā)病數、

死亡數均居傳染病前列。2.2000年9月在西安召開第十次全國病毒性肝炎及肝病學術會議，將慢性肝炎按炎癥活動度劃分為輕、中、重三型。分型：1.以前：慢性活動性肝炎(CAH)和慢性持續(xù)性肝炎(CPH)1）輕度慢性肝炎①病理變化：肉眼：肝大、表面光滑光鏡：A.肝細胞變性、壞死輕，點狀及輕度

碎片狀壞死

B.匯管區(qū)、小葉內炎細胞浸潤C.匯管區(qū)及周圍纖維化，小葉結構完整②臨床表現：

癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區(qū)不適、肝功輕度異常。輕度慢性肝炎2）中度慢性肝炎①病理變化：肉眼：肝大、表面光滑光鏡：肝細胞壞死明顯

中度碎片狀壞死和特征性橋接壞死匯管區(qū)、小葉內炎細胞浸潤較明顯小葉內纖維間隔形成

小葉結構大部分保存

②臨床：輕、重度之間，肝功有明顯異常慢性肝炎（中度）3）重度慢性肝炎①病變：肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、質硬光鏡：重度碎片狀壞死，大范圍橋接壞死；匯管區(qū)小葉內炎細胞浸潤明顯；肝細胞再生（壞死區(qū)）、不規(guī)則小葉周邊壞死區(qū)纖維組織↑→小葉內伸展→分割小葉→假小葉（早期肝硬化）②臨床表現：癥狀明顯，肝功顯著異常。重度慢性肝炎★毛玻璃樣肝細胞

（groundedhepetocyte）多見于HBsAg攜帶者和慢性肝炎患者光鏡：肝細胞胞漿內充滿嗜酸性細顆粒、

不透明似毛玻璃樣免疫組化：HBsAg陽性

類型壞死特征纖維化程度肝小葉結構輕度點狀壞死及匯管區(qū)周圍纖維組織完整

輕度碎片狀壞死增生中度明顯點狀及中度碎片小葉內纖維間隔形成大部分

狀壞死、橋接壞死保存重度壞死廣泛而嚴重，重度小葉周邊及小葉內均被分割

碎片狀及大范圍橋接壞死有纖維化小結：慢性肝炎特點2.重型病毒性肝炎

（1）急性重型肝炎：暴發(fā)型/電擊型/惡性

少見，起病急驟，發(fā)展快病程短（10

天），病變嚴重，病死率高。①病理變化：肉眼：顯著縮?。?00~800g），質軟，被

膜皺縮，切面黃色或紅褐色，紅黃