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文檔簡介
關于圍手術期抗凝藥物管理第1頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促進的兩個主要環(huán)節(jié)。因此通常意義上的“抗凝”治療其實就是抗凝治療和抗血小板治療。靜脈系統(tǒng)血栓的防治主要針對凝血酶;動脈血栓的防治則以抗血小板為主。第2頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月常見抗凝藥物
第3頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月香豆素衍生物
代表藥物為華法林,是主要的口服抗凝藥。華法林是維生素K拮抗劑,影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成??鼓饔贸霈F(xiàn)較慢,一般口服后8-12h后才發(fā)揮作用,1-3d達到高峰,停藥后其抗凝作用維持2-5d。凝血酶原時間(PT)主要用于監(jiān)測華法林的抗凝效果。多數(shù)情況下,華法林抗凝治療時,應維持PT所對應的國際標準化比值(INR)2-3。起始劑量平均為每天5mg,治療4-5天后INR≥2.0。第4頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月普通肝素(UFH)普通肝素的劑量-效應相關性較差,其強度與持續(xù)時間并不隨劑量增加而成正比增強及延長,但肝素相關的出血風險隨劑量增加。普通肝素的半衰期與給藥劑量有關,靜脈注射普通肝素100IU/Kg時半衰期為1h,可立即起效。普通肝素可以用魚精蛋白靜脈注射中和其抗凝效應,比例為1mg魚精蛋白中和100IU普通肝素。小劑量普通肝素(100IU/(Kg.12h)肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Xa的活性,但一般不會引起凝血指標明顯變化。皮下注射40-50min后達到作用高峰,可持續(xù)3-4h。普通肝素經(jīng)肝臟代謝。第5頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月低分子肝素抗凝效果呈明顯的劑量-效應關系。低分子肝素半衰期是普通肝素的3-4倍,活化凝血時間(ACT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)不受低分子肝素的影響,其監(jiān)測值對臨床用藥無幫助,但可以通過抗因子Xa活性來檢測。低分子肝素較少誘發(fā)血小板減少癥,不易被魚精蛋白拮抗。皮下注射低分子肝素具有高生物利用度(接近100%),抗Xa活性高峰出現(xiàn)時間為3-4h,半衰期4-7h,可以每日單次給藥。低分子肝素經(jīng)腎臟代謝,對于腎功能正常的患者,其最終消失半衰期為4-6h。嚴重腎功能不全患者,抗因子Xa活性達到高峰時間和最終消失半衰期可延長至16h。低分子肝素(LMWH)第6頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月直接的凝血酶抑制劑
主要包括:水蛭素(Hirudin)和阿加曲班(argatroban)。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的參與,因此,抗凝效果確切且可預測性強。直接抗凝血酶藥物治療劑量窗口非常狹小,且無特異拮抗藥,限制了其在臨床應用。第7頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月常用抗血小板藥物第8頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林阿司匹林通過抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶,而不可逆地抑制血小板功能,目前仍是研究和臨床應用的主流藥物。阿司匹林胃腸道吸收快,30-40min血中即達峰濃度,60min內(nèi)出現(xiàn)明顯的抑制血小板作用。一般每天口服<100mg,4-5d后才能達到最大抑制效果。在24-48h的服藥間隔內(nèi)可以維持其抗栓效果。一般認為阿司匹林作用的完全消失需要停藥7~10d。第9頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月抵克力得/波立維抵克力得,即噻氯匹啶波立維,即氯吡格雷均為血小板ADP受體拮抗劑,不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反應為血小板減少和白細胞減少,氯吡格雷更安全更容易耐受,其半衰期約7-8h。一般認為氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停藥5—7d。第10頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑
阿伯西馬、替羅非班、依替巴肽:此類藥物通過與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,阻斷纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa結(jié)合,發(fā)揮其抗血小板聚集作用。停用8-24h后血小板功能恢復正常。由于缺乏特效的抗血小板藥物拮抗劑,在一些急需恢復血小板功能的情況下,輸注血小板可能是惟一的選擇。第11頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月抗凝及抗血小板藥物
圍手術期應用第12頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月抗凝藥物應用服用華法林的病人在接受外科手術時,圍手術期處理可分為:(1)術前停用華法林3-5d,術后盡快恢復華法林治療。(2)減少華法林劑量使INR維持在1.5左右。(3)停用華法林,改為靜脈應用肝素抗凝過度直至恢復華法林治療。采取何種策略應根據(jù)病人和外科手術的具體情況而定,如對于動脈栓塞30d以內(nèi)的高危病人,應推遲其擇期手術或停用華法林改為靜脈應用肝素。第13頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月對大多數(shù)病人來說,研究建議在擇期手術前停用華法林4-5d,使INR自然下降。停藥第2天起復查INR,當INR下降到抗凝的臨界值(INR=2.0)時,病人應接受靜脈肝素治療。這種情況多數(shù)發(fā)生在手術前一天或當天。術前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如術晨INR>2.0,考慮推遲手術或給予輸注新鮮冰凍血漿??鼓幬飸玫?4頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月大多數(shù)外科手術可以在INR≤1.5時安全實施。在急診手術或INR太高情況下,可以通過應用維生素K來逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。皮下注射維生素10mg維生素K1,在8-10h內(nèi)可糾正華法林的抗凝效果,但有時可能需要追加劑量。盡管維生素K1經(jīng)靜脈使用可即刻起效,但有可能導致嚴重的過敏反應,曾有過快速靜脈注射致死的報道。對于重癥患者如果必須靜注時,速度不應超過1mg/min。對于INR在2-3的病人,口服2mg維生素K1可在24h內(nèi)糾正華法林的抗凝效果。新鮮冰凍血漿可提供必需的凝血因子從而逆轉(zhuǎn)華法林的作用。當病人出現(xiàn)嚴重出血時,則需要濃縮凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X??鼓幬飸玫?5頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月對于某些高危病人,如,人工心臟瓣膜術后、心房纖顫、高凝狀態(tài)以及深靜脈血栓形成患者,停用華法林所帶來的風險可能要遠大于抗凝治療。近期發(fā)生的靜脈血栓栓塞患者(特別是<30d),出現(xiàn)再栓塞的幾率高達50%,華法林可以使這種風險降低約80%。因此,擇期手術應該盡可能推遲,否則應采用積極策略,即在圍術期使用肝素替代,以確保術前和術后INR>2。如果INR在抗凝治療靶范圍之內(nèi),術前6h停用標準肝素,足以保證術中恢復正常的凝血功能。術后12h可恢復肝素替代治療(如果存在明顯滲血應推遲),直至病人可以口服抗凝藥物,最終維持INR>2。抗凝藥物應用第16頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月肝素替代治療指停用口服抗凝藥期間適當給予肝素。替代治療主要使用LMWH,偶用UFH。停用華法林后,當INR小于2,即應開始使用LMWH。臨床實際工作中,如果術前華法林已經(jīng)停用4-5d,則LMWH應自最后停用華法林36h后開始使用。與UFH相比,LMWH容易給藥且具有更好的藥物動力學特性,一般情況下不需要監(jiān)測。但如患者合并腎功能不全或處于妊娠期時應測定抗因子Xa水平。抗凝藥物應用第17頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月手術后抗凝需考慮出血的風險。首先使用UFH或LMWH,隨后過渡至華法林治療(硬膜外鎮(zhèn)痛病人避免使用肝素),當確定止血有效且安全后,通常在術后至少12h開始使用。華法林可在手術當日晚間或患者能夠口服抗凝藥時開始服用,劑量與手術前維持劑量相同,首次劑量加倍并無循證醫(yī)學證據(jù)。華法林治療與肝素抗凝重疊數(shù)日,等待INR達到治療標準(2-3),并穩(wěn)定2d以上方可停用肝素??鼓幬飸玫?8頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月急診手術如遇急診或威脅生命的出血時,手術前應完全逆轉(zhuǎn)抗凝效應。最有效的方法是使用濃縮凝血酶復合物(PCC)。PCC無需解凍或配型即可快速投入使用,可以逆轉(zhuǎn)華法林相關的凝血異常。維生素K依賴的凝血因子在PCC中的濃度約為血漿中的25倍。PCC的推薦劑量為25-50U/Kg,靜脈給予15min后90%的患者可以達到手術需要的INR值。少數(shù)患者單劑量PCC達不到INR要求時可追加少量PCC。PCC的缺點在于可能增加血栓栓塞的風險。第19頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月如果無PCC,應考慮使用新鮮冰凍血漿(FFP)。FFP中的凝血因子含量較低,其中受華法林影響的4種凝血因子更低,推薦劑量10-15ml/Kg。大量使用時存在容量超負荷的風險,對于心臟疾病患者有一定風險。當INR>5時,單用FFP不能完全逆轉(zhuǎn)抗凝血作用。FFP可能不能糾正因子Ⅸ缺乏,特別是過度抗凝的情況下(INR>5),此時手術有高出血風險。注意在使用上述藥物的同時應給予靜脈維生素K1(5mg),因為上述藥物半衰期短,其效應過后,INR會重新升高。急診手術第20頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月抗血小板藥物應用對于擇期手術病人,是否需要停用阿司匹林一直是有爭議的問題。符合下列之一者即為圍手術期卒中高風險人群:(1)既往有卒中病史,特別是近9個月內(nèi)發(fā)生的卒中。(2)Essen卒中風險評分I>3分。缺血性腦卒中患者圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識2016第21頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月具體方案-1(不使用肝素過渡)術前7天停用華法林,監(jiān)測INR水平。(對于INR維持在2-3的患者,需24-48h使INR下降至2.0,需3-5天使INR下降至1.5以下。)術前1天檢查INR,如果INR>1.8,給予口服2.5mg維生素K,或延期手術。術前24小時停止使用低分子肝素。術后當晚開始口服華法林(先前劑量)。這種方案可導致6-8天的抗凝不足!第22頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月具體方案-2(術前使用肝素)術前7天停用華法林,監(jiān)測INR水平。(對于INR維持在2-3的患者,需24-48h使INR下降至2.0,需3-5天使INR下降至1.5以下。)當INR<2.0時,開始使用全劑量的低分子肝素(100IU/kg,BID,SC)。術前1天檢查INR,如果INR>1.8,給予口服2.5mg維生素K,或延期手術。術前24小時停止使用低分子肝素。術后當晚開始口服華法林(先前劑量)。這種方案可導致4-6天的抗凝不足!第23頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月具體方案-3(術后使用肝素)術前7天停用華法林,監(jiān)測INR水平。(對于INR維持在2-3的患者,需24-48h使INR下降至2.0,需3-5天使INR下降至1.5以下。)術前1天檢查INR,如果INR>1.8,給予口服2.5mg維生素K,或延期手術。術前24小時停止使用低分子肝素。術后如無出血風險,24h后開始使用全劑量低分子肝素。術后如有出血風險,適當推遲低分子肝素使用時間。術后當晚開始口服華法林(先前劑量)。這種方案可導致3-4天的抗凝不足!第24頁,課件共26頁,創(chuàng)作于2023年2月具體方案-4(術前術后使用肝素)術前7天停用華法林,監(jiān)測INR水平。(對于INR維持在2-3的患者,需24-48h使INR下降至2.0,需3-5天使INR下降至1.5
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