危重患者的病情觀察與評估

關于危重患者的病情觀察與評估第1頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人是指病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。病情觀察是護理工作的一項重要內容，也是護理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重病人的狀況。第2頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸及時了解治療效果和用藥反應有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等16－3第3頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月二、護士應具備的條件觀察中做到既有重點，又認真全面；既要細致，又準確及時有一定的醫(yī)學知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L有一絲不茍、高度的責任心16－4第4頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月二、護士應具備的條件敏銳的觀察能力要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄評判性思維16－5第5頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

為什么需要評判性思維患者病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護理要點不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學知識的死記硬背或護理技能的模式化實施難以保證患者的安全。第6頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月評判性思維的概念運用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在或潛在的護理問題的綜合分析、判斷及合理實施護理措施的決策能力。從護理的角度看：護士對臨床復雜的護理問題進行有目的、有意義的自我調控性的判斷：對事物的性質、價值、精確性、和真實性等方面反思、推理：獨立的分析、判斷、評價、演繹、歸納的能力決策：‘相信什么’和‘做什么’第7頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

提高護士的評判性思維——即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機結合。護士應善于自我提問，學會問“為什么”，第8頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟?，治療觀念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術，尤其是急診手術。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全第9頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月危重癥患者病情評估信息的獲取從以下幾個方面獲取信息一、對危重患者實施快速評估獲得信息二、對危重病人各系統(tǒng)進行全面的觀察三、從醫(yī)療評估來獲取危重患者的評估信息第10頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低快速評估——生命體征體溫脈搏呼吸血壓第11頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。SpO2監(jiān)測的影響因素:1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。第12頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月快速評估——血糖

更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術中即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）第13頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月快速評估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）第14頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月改良早期預警評分系統(tǒng)（MEWS）項目評分3210123心率（次∕min）＜4041－5051－100101－110111－130＞130收縮壓（mmHg）＜7070－8081－100101－199≥200呼吸頻率（次∕min）＜99-1415-2021-29≥30體溫（℃）＜30.535.1-36.536.6-37.4≥37意識清楚對聲音有反應對疼痛有反應無反應第15頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月備注：MEWS評分5分是鑒別患者病情嚴重程度的最佳臨界點，當患者MEWS＜5分時，多不需要住院治療，當患者MEWS＞5分時病情惡化的可能性較大，多需留觀或住院治療，當患者的MEWS＞9分時，死亡的危險性明顯增加。第16頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評估——呼吸評估評估方法

——床旁觀察評估

——

儀器分析評估床旁觀察內容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音第17頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評估第18頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動譫妄（低氧）發(fā)紺第19頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標1.（1）PaO280～100mmHg2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-

，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；第20頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設定是否適當機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%第21頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設定是否適當機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%第22頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估第23頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)

目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導輸液量和速度的參考指標第24頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)

正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴血管藥物CVP）

CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP）第25頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差第26頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估第27頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml第28頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第29頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度第30頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)系統(tǒng)體征

幕上血腫出現(xiàn)，一側瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側瞳孔散大，對光反應消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側瞳孔極度縮小，光反應消失—橋腦損傷第31頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側瞳孔散大，對光反應消失，神志清楚—動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿第32頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經(jīng)功能評估——意識

第33頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第34頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠第35頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。第36頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。第37頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月從醫(yī)療評估來獲取危重患者的評估信息1、危重病人的各種病情評估表2、病史、體格檢查及各項?？频臋z查與檢驗第38頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

危重病評分方法的作用

掌握病情和動態(tài)觀察病情變化反映評估結果與并發(fā)癥、病死率、住院時間、藥物治療和醫(yī)療護理措施的關系預測疾病預后或死亡的危險性危重病醫(yī)學醫(yī)療和護理的研究第39頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

危重病評分系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評分(GCS)鎮(zhèn)靜評分（RASS）急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（簡稱APACHEII)治療干預評分系統(tǒng)（簡稱TISS評分）急性呼吸窘迫癥評分方法（簡稱ARDSScore）第40頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病評分系統(tǒng)24h-ICU評分法（24h-PointSystem）多系統(tǒng)功能不全評分方法（簡稱ODSScore）死亡率預測方法（簡稱MPM）簡明急性生理功能評分方法（簡稱SAPSII)彌漫性血管內凝血評分方法（簡稱DICScore）第41頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

Glasgow昏迷分級法

反應記分反應記分反應記分

睜眼反應語言反應運動反應自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3

無反應1刺痛時肢體伸直2

無反應1第42頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月格拉斯哥昏迷評分(GCS)最初用于腦外傷病人的評分，后被應用于所有昏迷病人評估潛在神經(jīng)功能惡化風險的工具確定是否有大腦機能障礙第43頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月格拉斯哥昏迷評分(GCS)最高分為15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分。積分越低，表示意識障礙越嚴重。第44頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

APACHEII急性生理acutephysiology年齡age慢性健康評價chronichealth