危重癥患者的營養(yǎng)支持

關(guān)于危重癥患者的營養(yǎng)支持第1頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月一、前言二、營養(yǎng)素三、臨床營養(yǎng)狀況的評價四、營養(yǎng)支持的途徑選擇五、胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持六、胃腸外營養(yǎng)支持七、代謝調(diào)節(jié)第2頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月一、前言第3頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月前言住院患者的營養(yǎng)不良一直是一個普遍存在的問題。不少危重癥患者并非死于病變的本身，而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下，導(dǎo)致感染不能得到控制，最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。第4頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月饑餓與營養(yǎng)不良機體一旦處于饑餓狀態(tài)：最初的24h，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機體通過分解體內(nèi)儲存的糖原、脂肪與蛋白質(zhì)，為機體提供能量。糖類在體內(nèi)常以糖原的形式儲存于肝臟和肌肉，其總量約500g，這些儲存的糖原將很快被耗盡，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但腦組織和紅細(xì)胞等僅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，腦組織與紅細(xì)胞所需的葡萄糖在發(fā)生饑餓的24h內(nèi)首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。第5頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月饑餓與營養(yǎng)不良糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸，小部分來自脂肪組織分解產(chǎn)生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物——乳酸。機體在沒有能量儲備的情況下，機體至少要分解75g蛋白質(zhì)（相當(dāng)于300g肌肉組織），通過糖異生途徑為機體提供能量。因此，短期饑餓機體丟失最多的是蛋白質(zhì)，而不是脂肪。第6頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率可增加50-150％。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)患者的體重急速下降達(dá)到35-40％時，病死率可近于100％。應(yīng)激反應(yīng)與營養(yǎng)不良第7頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月病程初期，危重病人的機體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長激素等促分解代謝激素分泌增加，胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素／胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。胰島素抵抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時胰島素對脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)，從而阻止了脂肪的分解，進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。第8頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，饑餓時，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。第10頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月在病程的初期，危重癥患者往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂。低蛋白血癥和水腫是應(yīng)激反應(yīng)最具特征的癥狀之一。毛細(xì)血管滲漏，白蛋白滲至血管外輸液ADS和ADH分泌增多，水鈉潴留機體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。第11頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月目前，營養(yǎng)支持在大多數(shù)病例中是一種“支持”，而不是對疾病本身的一種“特殊治療”。如果我們能夠恰當(dāng)?shù)匕选盃I養(yǎng)支持”融人到“治療”中來，就能為那些需要營養(yǎng)支持的患者帶來更多的益處：應(yīng)激狀態(tài)時，單純的營養(yǎng)支持并不能扭轉(zhuǎn)由此產(chǎn)生的分解代謝。符合病情需要的、適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持有利于降低營養(yǎng)不良程度。能量攝入不應(yīng)高于總能量消耗，過度的能量供給作用可能相反。每日攝入1.5-1.7g/kg蛋白質(zhì)雖然不能阻止機體繼續(xù)分解蛋白質(zhì)，卻能最有效地刺激蛋白質(zhì)合成，從而部分緩解負(fù)氮平衡。第12頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月二、營養(yǎng)素第13頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月生物體為了維持正常生命活動及保證生長和生殖所需的外源物質(zhì)稱為營養(yǎng)要素。由水，礦物質(zhì)，碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)及維生素等六類所組成。其中蛋白質(zhì)，脂肪，碳水化合物為產(chǎn)熱營養(yǎng)素。礦物質(zhì)中除含量較多的常量元素以外，部分含量極微，但卻也參加機體許多生命活動者，稱為微量元素。

能量與營養(yǎng)素慨念第14頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)食的內(nèi)容都經(jīng)過胃腸道所吸收，大多數(shù)分子較大的營養(yǎng)物都在消化道先轉(zhuǎn)為分子量較小的可溶性的營養(yǎng)素單體以后，再經(jīng)腸道而被腸黏膜細(xì)胞吸收。被吸收的營養(yǎng)要素則被送到各器官組織加以利用，或者在體內(nèi)儲存。在機體需要時這些儲存的物質(zhì)又可被利用。第15頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月這些物質(zhì)主要在線粒體中進(jìn)行生物氧化，為機體提供可利用的能量，形成三磷酸腺苷（ATP）。在生理條件下釋放出熱能以供機體各種活動需要。健康人從食物中攝取和消耗的熱能應(yīng)保持相對平衡狀態(tài)，否則會引起體重的增加和減輕。第16頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月大多數(shù)動物性蛋白質(zhì)的氨基酸組成與人體組織蛋白質(zhì)的氨基酸組成接近，營養(yǎng)價值較高，尤以蛋和奶的營養(yǎng)價值更高。谷物蛋白如小麥蛋白質(zhì)中相對缺乏賴氨酸、色氨酸，玉米蛋白質(zhì)中缺乏部分色氨酸，因此營養(yǎng)價值較低。而大豆富含賴氨酸，如將谷物與豆類同時攝人機體，可得到合適而充足的賴氨酸和色氨酸，且總氨基酸的種類和比例齊全，有利于機體蛋白質(zhì)合成的需要，有利于健康。這種將二種或二種以上的食物蛋白質(zhì)混合食用時，其中所含必需氨基酸互相搭配，取長補短，從而提高營養(yǎng)價值的作用稱為蛋白質(zhì)互補作用。第17頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月脂類是生物體內(nèi)難溶于水而易溶于有機溶劑的有機物質(zhì)的統(tǒng)稱，包括脂肪和類脂。脂肪，又稱甘油三酯，占體內(nèi)總脂量的95％左右，是體內(nèi)燃料的重要儲存庫。主要功能是氧化供能。植物脂肪碳鏈較短，不飽和脂肪酸比例高，因此熔點較低，常溫下為液態(tài)，但椰子油和棕櫚油例外。動物脂肪碳鏈較長，飽和脂肪酸比例高，常溫下為固態(tài)，但魚油例外。第18頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月膽固醇、磷脂和糖脂總稱為類脂，約占全身脂量的5％左右，主要維持正常生物膜的結(jié)構(gòu)和功能：膽固醇又是體內(nèi)合成類固醇激素及膽汁酸、維生素D的主要原料。糖脂在腦、脊髓和神經(jīng)組織中含量豐富，與神經(jīng)興奮傳導(dǎo)中受體作用也有關(guān)。第19頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月按人體的必需性，則可分為：必需脂肪酸（essentialfattyacid，EFA）非必需脂肪酸（non-essentialfattyacid，NEFA）營養(yǎng)必需脂肪酸供能應(yīng)占脂類總供能量的10％左右，進(jìn)食反式不飽和脂肪酸可使低密度脂蛋白（LDL）膽固醇濃度升高，宜控制反式不飽和脂肪酸攝入量。按WHO推薦的最佳比例，飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的比例各占三分之一。

第20頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月碳水化合物亦稱糖類，由碳、氫和氧三種元素組成。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)可以分為單糖、寡糖和多糖。單糖類由3-7個碳原子構(gòu)成，有葡萄糖、果糖、半乳糖等。寡糖由2-10個單糖聚合，有蔗糖、麥芽糖、乳糖等。多糖類由較多葡萄糖分子組成，包括能被消化吸收的淀粉和糖原，以及不能直接為人利用的膳食纖維。人體吸收的碳水化物60％是淀粉類形式。淀粉類是最主要的食物，人體主要從糧谷類中淀粉獲得能量以維持生命。

第21頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月碳水化合物是人類膳食最豐富最經(jīng)濟(jì)的能量來源，在體內(nèi)通過三羧酸循環(huán)直接氧化。通常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)只能靠葡萄糖供能。碳水化合物也是構(gòu)成機體的重要物質(zhì)，糖蛋白、糖脂、粘蛋白的組成都離不開碳水化物。第22頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月能量物質(zhì)的來源糖類、脂肪、蛋白質(zhì)是能量的主要來源。糖類：是能量的主要來源。1g糖類可產(chǎn)生4kcal熱量，糖類呼吸商為1.0，糖類供能一般占60%-70%。腸外營養(yǎng)中，糖類主要為葡萄糖。一般而言，輸注葡萄糖每日總量不能超過500g，否則可增加肺負(fù)荷、誘發(fā)血糖過高、加重危重癥患者的病情等。此外，為了對抗生酮作用，每日輸注葡萄糖不應(yīng)少于50-100g。第23頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月能量物質(zhì)的來源脂肪：脂肪是另一個重要的能量來源。1g脂肪可產(chǎn)生9kcal熱量，脂肪呼吸商為0.70-0.71，脂肪供能一般占30%-50%。使用時，需檢查血脂，監(jiān)測肝臟脂肪的廓清情況。植物來源的脂肪優(yōu)于動物來源的脂肪（含有大量的不飽和脂肪酸）。第24頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月能量物質(zhì)的來源蛋白質(zhì)：一般不作為供能物質(zhì)使用，但多余的蛋白質(zhì)可通過生糖、生酮途徑，轉(zhuǎn)化為糖原和甘油三酯為機體提供能量。1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)生4kcal熱量，蛋白質(zhì)呼吸商為0.80-0.82。第25頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月能量物質(zhì)的來源葡萄糖作為唯一的能量來源的缺點：容易導(dǎo)致高血糖。過量時易產(chǎn)生肝臟的脂肪浸潤。消耗大量的O2，產(chǎn)生大量的CO2，可能加重病情。缺乏必需脂肪酸。腸外營養(yǎng)中，最佳的非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)是葡萄糖和脂肪所組成的雙能源。第26頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月氮的來源蛋白質(zhì)和氨基酸是氮的主要來源，主要生理功能是維持機體新生、組織修復(fù)和生理調(diào)節(jié)等。若作為功能物質(zhì)使用，因含氮化合物的生成增多，可加重肝腎的負(fù)擔(dān)。因而，為了充分發(fā)揮蛋白質(zhì)和氨基酸的功用，必須同時供給充分、平衡的能量。通常情況下，氮和非氮能量的攝入比應(yīng)為：1∶（100～200）。動物性蛋白質(zhì)優(yōu)于植物性蛋白質(zhì)（含有大量的必需氨基酸）。第27頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月氮的來源人體蛋白質(zhì)由20種氨基酸構(gòu)成：12種非必需氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、天門冬氨酸、半胱氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、脯氨酸、絲氨酸、酪氨酸、精氨酸、組氨酸。8種必需氨基酸：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸。第28頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月氮的來源半必需氨基酸或條件必需氨基酸：如腎衰竭患者，組氨酸不能有效合成。如肝衰竭和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成減少，需補充。L-氨基酸溶液是腸外營養(yǎng)中氮的最佳來源。平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸應(yīng)占到總供氮量的40%。第29頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月氮的來源某些患者因疾病對某些氨基酸利用障礙，否則會加重器官的功能損害：支鏈氨基酸（BCAAs，亮、異亮、纈）適用于肝臟功能不全患者。腎衰竭患者僅補充必需和半必需氨基酸。第30頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月維生素和微量元素的來源平衡的膳食一般不會引起維生素和微量元素的缺乏，但在腸外營養(yǎng)中常常被忽視。水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，需每天補充。脂溶性維生素和微量元素在長期全腸外營養(yǎng)時（超過1月以上），才需補充。第31頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床營養(yǎng)狀況的評價第32頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床營養(yǎng)狀況的評價包括：氮平衡監(jiān)測能量平衡監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡監(jiān)測第33頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月氮平衡監(jiān)測機體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定：機體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞第34頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月氮平衡監(jiān)測血清白蛋白：為評價蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良的常用指標(biāo)。半衰期較短，約20日。正常為3.5～5.0g/dl。一般：2.0～3.0g/dl為中度營養(yǎng)不良，＜2.0g/dl為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。危重癥患者若不能進(jìn)食，又處于高分解狀態(tài)，短時間內(nèi)即可使血清白蛋白明顯降低。血清白蛋白短期內(nèi)下降，還應(yīng)注意是否有失血情況，以及嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)所致的毛細(xì)血管滲漏。注意：血清白蛋白水平還受腎臟疾病、胃腸疾病及肝臟疾病的影響，同時還需注意體內(nèi)是否存在過量的水分。第35頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月氮平衡監(jiān)測轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin）:評價蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良時較白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可通過放免法直接測定，也可通過總鐵結(jié)合力推算。正常值1.8～2.6g/L，1.0～1.5g/L為中度營養(yǎng)不良，＜1.0g/L為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。第36頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月氮平衡監(jiān)測肌酐身高指數(shù)（CHI）：肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物，98%的肌酸存在于肌肉中，腎功能正常時，尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān)，而與尿量和進(jìn)食量無關(guān)。正常范圍為0.9～1.0，嚴(yán)重營養(yǎng)不良時常小于0.6。此法更為敏感，關(guān)鍵是收集尿量必需準(zhǔn)確。

實測24小時尿肌酐量（mg）

CHI（%）=──────────×100%

標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量（mg）（標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量查見專用表）第37頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月氮平衡監(jiān)測氮平衡估算：氮平衡＝蛋白質(zhì)攝入量（g/d）/6.25－[尿中尿素氮（g/d）+3（g/d）]，其中3g/d為每日通過汗液、糞便、毛發(fā)、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。若氮源為氨基酸，則其含氮量應(yīng)為氨基酸重量的1/7.5。每排便增加一次，加1g。簡易估算法：每日需總氮量（g）＝（0.1～0.3）×體重（kg）每日需總蛋白質(zhì)量（g）＝（1～2）×體重（kg）每日需總氨基酸量（g）＝（0.6～2.0）×體重（kg）第38頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月能量平衡監(jiān)測計算法：經(jīng)濟(jì)實用，精確度有限。測量法：結(jié)果較為精確，但方法繁瑣。第39頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月能量平衡監(jiān)測基礎(chǔ)代謝率的計算：基礎(chǔ)熱量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）：一般采用Harris-Benedict公式：男（kcal/d）＝66.4+13.8×W＋5×H－6.8×A女（kcal/d）＝655+9.5×W＋1.8×H－4.7×A靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）：男（kcal/d）＝11.51×W＋5.48×H－3.47×A－189女（kcal/d）＝8.73×W＋2.95×H－1.94×A＋252較BEE增加了食物的特殊動力作用和清醒狀態(tài)下能量消耗。W：體重，kg；H：身高，cm；A：年齡，歲。此公式以歐美人為基準(zhǔn)設(shè)定，對于中國人，攝入的熱量往往過多。第40頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月能量平衡監(jiān)測總的能量需要量：計算法：患者的總能量需要量（TEE）由三部分組成：BEE、患者活動所需能量和應(yīng)激所需能量。TEE＝BEE×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動系數(shù)：臥床1.2，下床1.3。應(yīng)激系數(shù)：根據(jù)疾病種類和病情嚴(yán)重程度而有所差別。兒童和孕婦的實際需要量還應(yīng)包括滿足生長、發(fā)育的能量。第41頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月能量平衡監(jiān)測簡易估算法：簡便，但精確度較差。總能量按20～30kcal/kg/d簡易計算，不超過35kcal/kg/d。重癥患者在急性應(yīng)激期（前一周），能量供應(yīng)不宜過高，以20～25kcal/kg/d為宜。隨著應(yīng)激狀態(tài)的穩(wěn)定（一周后），可增至30～35kcal/kg/d。若發(fā)熱，則體溫升高1℃，應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的13%；恢復(fù)中度體重丟失，應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的5%；嚴(yán)重體重丟失者，應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的10%～15%。第42頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月能量平衡監(jiān)測實測法：直接測熱法間接測熱法雙標(biāo)記水法第43頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月水及電解質(zhì)的需要量液體需要量：可按1ml/kcal計算，或成人按30～40ml/kg，加上任何丟失量（包括引流、胃腸減壓）。體溫升高1℃，增加200ml/d。第44頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月水及電解質(zhì)的需要量正常的電解質(zhì)需要量：Na：100～120mmol/d（NaCl5.8～7g）K：80～120mmol/d（KCl6～9g）Ga：8～10mmol/d（葡萄糖酸鈣3.6～4.5g）Mg：12～15mmol/d（硫酸鎂1.4～1.8g）通過檢測患者血清中上述電解質(zhì)水平，調(diào)整用量。第45頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月四、營養(yǎng)支持的途徑選擇第46頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持方法分為兩大類：胃腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）胃腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）第47頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持途徑的選擇選擇的依據(jù):1、是否能使用胃腸道：腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足患者的需要。3、患者的胃腸功能是否紊亂：腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常因膿毒血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，致使患者不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或進(jìn)食量很少。4、患者有無胃腸外營養(yǎng)支持的禁忌證：如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。第48頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)支持方法選擇的原則：1、胃腸內(nèi)營養(yǎng)與胃腸外營養(yǎng)兩者之間，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間，應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。3、胃腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用胃腸外營養(yǎng)加強。4、若患者的營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時，可使用胃腸外營養(yǎng)。5、若患者營養(yǎng)支持時間較長時，應(yīng)設(shè)法應(yīng)用胃腸內(nèi)營養(yǎng)。第49頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持途徑的選擇影響因素：患者的胃腸道功能狀態(tài)?；颊叩囊庾R狀態(tài)?；颊叩南俟δ軤顟B(tài)?；颊邔M選營養(yǎng)支持方式的耐受程度。臨床營養(yǎng)支持的目的。醫(yī)務(wù)人員對擬選營養(yǎng)支持方法的熟悉程度。醫(yī)院是否具備實施該方法的條件。第50頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持途徑的選擇實際工作中，患者在一定時間的胃腸外營養(yǎng)支持后，根據(jù)病情可逐步過渡到胃腸內(nèi)營養(yǎng)。過渡原則：管飼途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止靜脈營養(yǎng)；口服途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止管飼喂養(yǎng)。第51頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月五、胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持第52頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持口服或管飼胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點：1、營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。2、避免小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，從而防止腸衰竭和細(xì)菌易位的作用，無導(dǎo)管敗血癥的顧慮。3、在同樣熱量和氮水平供應(yīng)的情況下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN。4、對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低，使用簡單，易于管理，費用低廉。第53頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證：患者受原發(fā)疾病影響，或因診斷與治療的需要，或無法及不愿經(jīng)口攝食，或攝入食物不足以滿足生理需要，此時適合通過管飼進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可，且可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，此時主要選擇預(yù)先消化好的要素飲食。第54頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證：急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢患者。頑固性嘔吐、反流誤吸者。嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染，嚴(yán)重的腹脹、腹腔間室綜合征。嚴(yán)重的吸收不良綜合征。相對禁忌證：消化道出血：無活動性出血，盡早行EN。重癥胰腺炎急性期。腸漏。第55頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持分類：要素膳：以氨基酸或短肽提供氮源，無需消化或需簡單消化即可。勻漿膳：多種自然食物混合配置而成，以整蛋白提供氮源，適于腸道功能較好的患者。不完全膳食：僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)膳食。特殊應(yīng)用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷癥等患者專用。第56頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常用營養(yǎng)素能全素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。能全力：整蛋白型，含6種膳食纖維。百普力：無渣、預(yù)消化好的短肽型，不含纖維素。瑞素：無渣、整蛋白型，不含纖維素。瑞代：糖尿病營養(yǎng)處方，通過緩釋淀粉和膳食纖維的機制，控制血糖水平，能量密度0.9kcal/ml。瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖類，富含免疫增強劑，對腫瘤有免疫治療作用，能量密度1.3kcal/ml。第57頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑鼻胃（腸）插管：最常用，容量大，但有反流和吸入氣管的危險。胃造口（內(nèi)窺鏡下）：近年來應(yīng)用較多?？漳c造口：較少發(fā)生飲食反流，特別適合于胃十二指腸外瘺及胰腺疾病患者。第58頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月喂養(yǎng)方式分次灌注：每次不超過400ml，每次持續(xù)15-20min。間歇重力輸注：可減少反流誤吸、腹脹腹瀉。輸注泵輸注：可定時、定量。第59頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項喂養(yǎng)前確認(rèn)喂養(yǎng)管仍在正確位置?；颊哳^部抬高30度，以防反流誤吸。喂養(yǎng)前檢查患者胃潴留量。第60頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月常見并發(fā)癥反流、誤吸——吸入性肺炎。腹脹、腹瀉或便秘：滲透壓、脂肪不耐受、細(xì)菌污染、溫度不適宜、腸黏膜萎縮、腸道功能紊亂、腸道菌群紊亂（抗生素濫用）等。水、電解質(zhì)紊亂：注意患者的液體進(jìn)出量，定期測定電解質(zhì)。血糖紊亂：注意監(jiān)測。精神心理并發(fā)癥。第61頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月六、胃腸外營養(yǎng)支持第62頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月完全胃腸外營養(yǎng)TPN（TotalParenteralNutrition）：即完全胃腸外營養(yǎng)，亦稱為人工胃腸（ArtificialGut）經(jīng)靜脈輸入，以達(dá)到營養(yǎng)支持的目的。所謂的“靜脈高營養(yǎng)”一詞已不用，由于過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣，可對機體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。第63頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN的適應(yīng)證凡是需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的患者都是TPN的適應(yīng)證。具體情況如下：1、腸瘺，尤其是高位瘺。2、腸梗阻。3、短腸綜合征：手術(shù)切除70%以上小腸的患者在術(shù)后均使用TPN；如果切除達(dá)到80%以上者，則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命。4、腹腔及腹膜后的化膿感染。第64頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN的適應(yīng)證5、炎性腸道疾病:廣泛的克隆氏病，嚴(yán)重的放射性腸炎，小腸及大腸炎性疾病，各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉，頑固性的嘔吐等。6、嚴(yán)重復(fù)合傷，多發(fā)性患者，大型手術(shù)后，嚴(yán)重?zé)齻颊摺?、營養(yǎng)不良患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持。8、惡性腫瘤患者化療或放療，有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖。10、中，重型的胰腺炎，急性出血壞死性胰腺炎。11、不能進(jìn)食同時伴有MOF的患者。第65頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN的成份及需要量TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營養(yǎng)成份，且和普通食物盡可能相同的比例。因此，應(yīng)包括氨基酸、碳水化合物、脂肪乳劑、多種維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。第66頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月能量需要量的確定非蛋白熱量的計算決定于患者的基礎(chǔ)代謝及病情程度?？筛鶕?jù)Harris-Benedict公式計算BEE。危重癥患者所需要加上的校正系數(shù)：體溫升高（＞37℃，每升高1℃）增加12%；嚴(yán)重感染/膿毒血癥增加10-30%；大范圍手術(shù)（新近）增加10-30%；骨折/創(chuàng)傷增加10-30%；燒傷增加50-150%；呼吸窘迫征增加20%。第67頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月說明糖∶脂供熱比率為1-2∶1的TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應(yīng)相同。脂肪供熱量占1/2的TPN對肝臟功能有一定影響，應(yīng)避免長期使用。中等手術(shù)創(chuàng)傷后早期，短期TPN中2∶1的糖∶脂供應(yīng)熱比率最為合適。與LCT（長鏈脂肪乳13-22碳）比較，MCT（中鏈脂肪乳6-12碳），在血中清除快，有更好的節(jié)氮效果，對肝臟功能影響較小。第68頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月足夠的氮源氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，TPN時供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量，而是供給機體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮。因而，在輸入含氮物質(zhì)的同時，必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能。在計算TPN治療所供給的熱量時，通常并不把含氮物質(zhì)計算在內(nèi)。第69頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月足夠的氮源TPN時，提高BCAA（支鏈氨基酸）的供應(yīng)量達(dá)45-50%，有重要意義，這樣可使肌肉蛋白分解減少。TPN所供氮∶熱量比通常為1∶150-200。即1g氮比150-200kcal熱量。但高分解代謝時，應(yīng)為1∶100-150。若低于1∶100，則有可能由于氮攝入過多而加重肝腎的負(fù)擔(dān)。第70頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是：非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低。非蛋白質(zhì)熱量為20-35Kcal/kg/d蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d第71頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月PN中各種營養(yǎng)素的作用氨基酸

合成蛋白質(zhì)（包括酶和激素）

合成其它生理活性物質(zhì)（嘌呤、嘧啶等）單糖提供能量，4Kcal/g第72頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪乳劑

提供能量，9Kcal/g

提供必需脂肪酸

脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點:較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水第73頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月病例一個需要TPN支持的普通外科患者60kg體重非蛋白熱卡25Kcal/kg/d，即每天1500Kcal肝腎功能正常TPN的合理分配如下：第74頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月5%Glucose1000ml（200kcal）50%Glucose300ml（600kcal）30%脂肪乳劑250ml（675kcal）8.5%樂凡命1000ml（氮量：85/7.5=11.3g）10%氯化鉀30-40ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml25%硫酸鎂5ml格里福斯1支安達(dá)美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg胰島素20-30單位（10∶1）谷氨酰胺制劑1支非蛋白熱量：1475kcal

脂肪：46% 葡萄糖：54%氮∶熱量比：1∶130總液體量：約2650ml營養(yǎng)素濃度： 糖：7.5% 脂肪乳：3.0%第75頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳

患者簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低第76頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸注:配制:在潔凈臺中完成順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋

脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋第77頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN混合液的配制“全合一”：將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中，各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入。1988年，美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液（TotalNutrientAdmixture，TNA）。這種TNA營養(yǎng)液既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注?？ㄎ?、卡全——已配置完成的全合一靜脈營養(yǎng)液。第78頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月配制注意事項配置后的溶液應(yīng)保存在4℃冰箱內(nèi)，24-48小時內(nèi)輸完。如室溫＞25℃，脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質(zhì)。配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)＜25%，Na、K離子總量應(yīng)＜150mmol/L，Ca、Mg＜4mmol/L。TPN的pH值應(yīng)＞5.0，不應(yīng)加入其他藥物。第79頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月配制注意事項配置完成后，應(yīng)對脂肪乳劑受破壞情況進(jìn)行檢查：乳凝狀態(tài)（creaming）是指TNA液中脂肪乳劑出現(xiàn)了分層，可見液體上方浮有一層半透明、淺黃色、條狀凝結(jié)物，這是一種較輕的破壞狀態(tài)。融合反應(yīng)（coalescence）是指TNA液中出現(xiàn)了游離的棕黃色脂性油滴，其顆粒直徑可在5～50μm，這種現(xiàn)象具有致命性，不宜輸入。第80頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月輸入途徑1、外周靜脈：短期（1-2周）的TPN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注TPN液，常受到液體濃度，酸堿度及滲透壓的影響，易發(fā)生靜脈炎、靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化，常不能滿足需要。2、中心靜脈：管徑粗，血流快，輸入的液體可很快被稀釋，不引起血管壁的刺激，不受液體濃度及速度的限制，保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要。腔靜脈置管途徑：a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈b.經(jīng)鎖骨下靜脈c.經(jīng)股靜脈d.經(jīng)頭靜脈e.經(jīng)貴要靜脈第81頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN治療中的并發(fā)癥

1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理

空氣栓塞動脈損傷動靜脈瘺血氣胸、皮下氣腫胸腔積血、積水（營養(yǎng)液）鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂，心臟驟停第82頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月2、感染性并發(fā)癥及處理導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥第83頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月3、代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂：高滲性非酮癥昏迷（NHDC）或高滲性非酮癥性昏迷（HHNC）低血糖：由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖，而胰島素半衰期較長所致（反跳性低血糖）第84頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪代謝紊亂：必需脂肪酸缺乏：必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸，亞麻酸即十八碳三烯酸，花生四烯酸即二十碳四烯酸等；必需脂肪酸缺乏時最最突出的表現(xiàn)是面，胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎，同時可有腹瀉，皮膚干燥，增厚，脫發(fā)，傷口愈合延遲，血膽固醇下降，血小板減少，貧血，紅細(xì)胞脆性增加等。高脂血癥：輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱，急性胃腸道潰瘍，血小板減少，溶血或自身免疫性貧血，細(xì)胞減少及肝脾腫大等，稱為脂肪超負(fù)荷綜合征。第85頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質(zhì)代謝異常：高血氨癥：由于體內(nèi)缺乏精氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸，干擾鳥氨酸循環(huán)，特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高，應(yīng)加用精氨酸治療。腎前性氮質(zhì)血癥：輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜，可使機體來不及利用或利用不完全，導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高。第86頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒微量元素缺乏第87頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月4、肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥膽汁淤積性肝炎：主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化。膽石癥：是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的患者出現(xiàn)膽泥。肝功能衰竭：其原因是由于缺乏必需脂肪酸、某些氨基酸、維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性。處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱。第88頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月5、腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時腸黏膜的屏障功能也很重要，它由黏膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)黏膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。第89頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月腸道黏膜屏障MucosalBarrierofGITract腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機械因素：如運動和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA，腸道相關(guān)淋巴樣組織（GALT），枯否氏細(xì)胞生物屏障：正常菌群腸道黏膜上皮屏障：腸黏膜本身的包括黏膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成黏膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因。第90頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月腸道屏障受損長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄使腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治，目前認(rèn)為有兩個辦法，一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食，或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量。二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺。第91頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN過程中的臨床觀察及生化檢查

全身情況:呼吸循環(huán)體溫脈搏體重及營養(yǎng)狀況的測定液體出入量血栓性靜脈炎導(dǎo)管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超第92頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月生化監(jiān)測:根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可1-2次/日或1-2次/周每日查血:鈉鉀氯肌酐血糖血清脂肪廓清情況每周查血:肝功能全項血脂CaMgP

血小板血常規(guī)凝血試驗血氣分析全身營養(yǎng)狀態(tài)評價不定期查:血清氨基酸譜、必需脂肪酸及血氨

第93頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPNPN+ENEN口服第94頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月七、代謝調(diào)節(jié)第95頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫營養(yǎng)改善患者的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求調(diào)節(jié)免疫功能。當(dāng)前，可將免疫功能概括為三個方面：一是細(xì)胞的防御功能二是局部或全身的炎癥反應(yīng)三是腸黏膜屏障功能免疫營養(yǎng)：是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，促進(jìn)機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。第96頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月1、谷氨酰胺谷氨酰胺（glutamin，Gln）：是小腸黏膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等的必要營養(yǎng)素。提供Gln還可增強淋巴細(xì)胞功能，增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生，進(jìn)而增強腸黏膜的屏障功能，阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸黏膜侵入。第97頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月肌肉谷氨酰胺水平下降：應(yīng)激狀態(tài)下：下降的程度和時間與應(yīng)激程度成正比谷氨酰胺的下降持續(xù)20－30天骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)3－4周肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%第98頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源分解代謝時肌肉谷氨酰胺庫顯著減少補充足夠的谷氨酰胺對于維持肌肉谷氨酰胺庫和改善氮平衡是必需的第99頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月谷氨酰胺支持免疫功能谷氨酰