失眠之中醫(yī)問診單

新浪微博失眠之中醫(yī)問診單新浪微博姓名 性別 年齡 職地址 電話微信/QQ睡眠障礙之 1、入睡困難、睡后易醒（醒來凌晨幾點 點）3、睡眠表淺類型 、早醒（醒來凌晨幾點 點）5、多夢紛紜 、噩夢7、嗜8、醒后疲勞9、睡眠顛倒10、其他有睡意 夜晚有睡意 1、入睡困難、睡后醒來不易再次入3、頻繁醒來睡意 白天有睡意 、白天可以入睡、白天亦難入無睡意 夜晚無睡意 0、睡意減少、全無睡意白天無睡意 0、睡意減少、全無睡意影響因素 0、無明顯誘因1、心情2、環(huán)境、心悸4、胸悶、咳嗽6、氣喘7、腹痛8、腹9、尿頻、惡心、口渴、瘙癢、疼痛、煩熱15其他病程 年 月 周 天1、高血壓 、糖尿病 3、冠心病 、脾胃病 、關節(jié)現(xiàn)有疾病 6、心臟疾病 、脾胃疾病 、腦血管疾病9、肝膽疾病 、內(nèi)分泌疾病 、皮膚疾病12、泌尿系疾病 、精神疾病 、其他部位 1、前 、后 、左、右5、頂 、腦內(nèi)頭 程度 1、輕、一般 、較重 4、劇烈無 痛 性質 1、隱痛、鈍痛 、銳痛 、刺痛 5、脹痛異 類型 1、持續(xù)、偶爾3、定時4、無規(guī)律常 頭 程度頭部 暈 類型

1、輕、一般 、較重 4、劇烈1、持續(xù)2、偶爾3、起坐后4、轉頭后5、定時6無規(guī)律伴隨 0、無、惡心嘔吐2、視物模糊3、步態(tài)不穩(wěn)、其他頭部其他 1、頭脹 、頭癢3、緊束感4、腦鳴5、眼肌痙攣6、面肌痙攣不適 7、脫發(fā)、感覺異常9、斑禿、禿頂11其他眼部 0、無異常1、干澀2、有血絲3、易流淚4、眼屎多5、畏6、視物模糊、其他耳部 0、無異常、耳鳴、耳聾、耳痛4、回聲、其他鼻部 0、無異常、鼻塞、流涕清稀b粘稠c色淡d色黃e其他）3、嗅覺減退、嗅覺失靈5、嗅覺過敏 6其他口渴程度 1、輕、中度、重度4、極度1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不渴感 不渴 口渴 、不想喝但自我強制喝水5其他何時口渴 1、白天、夜晚3、晨起4其他喜歡喝哪種水 1、冰、涼3、溫4、熱口腔 飲水后解渴

1、解渴3、暫時解渴味覺 0、無味、口苦2、口甜3、口咸、口辣5、口臭6其他0、食欲正常、食欲減退2、無食欲3、有食欲但消化不良食欲 、無食欲但消化良5、無食欲并消化不5、食欲亢進6其食物偏嗜 0、均衡、咸2、酸3、甜、苦、辣6、油膩7其他分布 0、均勻、剝脫2、無舌苔3、局部舌苔 顏色 1、淡白 、粉白 、白膩4、淡黃5、黃膩6、焦7、淡灰 、灰干9、黑燥、黑潤 11其他厚度舌 舌態(tài)舌質舌色

01、薄3、較厚4、厚膩5、干6、焦1適中35、瘦薄67、蒼老8、有裂紋9、有齒痕10、有斑點11、有潰瘍12、有芒刺13、舌下有怒張血管14、有青紫小泡15其他23、紅色5、絳紫6、青紫7、淡青8、青色 9其他惡心 1、偶爾、時常3、晨起4、活動后5、異味刺激f其他咽干 1、輕度、中度3、重度a偶爾b經(jīng)常c定時咽部 咽癢

1、偶爾、時常3、定時 、受刺激無異常

異物感123、有贅生物45、有痰6、無痰7咽痛 1、輕度2、中度3、重度4、吞咽無礙5、吞咽疼痛肌肉緊張1、后項緊張感、前頸緊張感3、轉頭無礙4、轉頭有淋巴結 0、無異常、腫大2、疼痛3、發(fā)熱4其他頸部 無異常

血管 0、無異常、暴露2、怒張3其他皮膚 0無異常1、瘙癢2、發(fā)紅3、丘疹4、斑點5其他頸椎0頸椎01、轉頭有響聲2、低頭后仰有響聲3、其他程度1、輕、一般3、較重4、極重胸悶頻率1、偶爾2、經(jīng)常3、定時4、活動后5、平躺6其他呼吸0、有礙23、呼氣有礙任重0、蓋被子無影響1、蓋被子加重程度1、輕、一般3、較重4、極重頻率1、偶爾、經(jīng)常3、定時 、活動后心悸5、情緒激動后6、運動后7其他緩解1、休息后緩解 2、自動緩解 3、靜臥緩解、服藥緩解（藥物： 其他干咳有痰顏色 1、白色、黃色3、紅色4、黑色5其他性狀 1、稀薄、粘稠3、易咳出4、不易咳出痰量 1、較少、一般3、較多4、非常多咳嗽味道 0、無味、咸2、腥3、臭4、苦5其他程度1、輕、一般3、較重頻率1、偶爾、持續(xù)3、定時 4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他胸痛無胸痛1、伴胸痛程度1、輕、一般3、較重頻率1、偶爾、持續(xù)3、定時 4其他氣喘 時間 1、白天、夜晚3、晨起4、受刺激5其他（呼吸困性質 1、吸氣困難、呼氣困難3、呼氣吸氣均困難難）緩解1休息后緩解2、自動緩解3、靜坐緩解、服藥緩解（藥物： 其他程度1、輕、一般3、較重頻率1、偶爾、持續(xù)3、定時 4其他胸痛時間呼吸1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他0、無關1、吸氣加重2、呼氣加重3、呼吸均加重緩解1、休息后緩解 、自動緩解 、靜坐緩解、服藥緩解（藥物： 其他背痛1、局部 、整個背部肌肉緊1、局部 、整個背部背部張溫覺0、無異常1、發(fā)熱2、怕熱3、發(fā)涼4、怕涼（風）1、局部 、整個腰部3、特定時期痛腰痛4、特定動作痛 、勞累后疼痛腰部腰酸1、局部 、整個腰部3、特定時期酸4、特定動作酸 、勞累后發(fā)酸溫覺0、無異常1、發(fā)熱2、怕熱3、發(fā)涼4、怕涼（風）活動0、活動無礙1、活動疼痛加重2、活動疼痛減輕部位223、左下腹5、正下腹6、右下腹7、臍周8其他性質1隱痛2、脹痛3、絞痛4、刺痛5、鈍痛腹痛程度6、空痛1偶爾7其他2、頻繁3、持續(xù)4、定時5、特殊動作 6其他緩解 1、可自行緩解、特殊動作緩、服藥緩解（藥物： 、不能緩解部位 1、上腹部、臍周3、下腹部4其程度 1、輕、一般、較重4、嚴重腹脹 性質1、氣脹2、水脹3、食物脹4、小便5、大便6排氣1、放屁2、無屁3、嗝氣4、不嗝氣緩解1、排氣后緩解2、服藥緩解（藥物：3、特殊動作緩解 、可自動緩解）5、無法緩解腹部 無異常 腸蠕動腸鳴 0、正常、無腸鳴2、亢進3、減弱蠕動 0正常1、緩慢2、亢便意 0、有便意、無便意性狀便秘氣味顏色附著物

0正常1、干燥2、球狀3、細長4、大便頭部硬5、大便整體硬6、粘稠7其他0、無明顯氣味1、惡臭2、腥臭3、酸臭4其他0、淡黃1、白色2、黑色3、紅色4、綠色5其他0無附著物1、透明附著物2、白色附著物3、紅色附著物4其他次數(shù) 次）次）次）腹瀉 時性

134、凌晨5、無規(guī)律0正常1、稀便2、水多便少3、便多水少4、水便顏色 0淡黃1、白色2、紅色3、綠色、無色5其他氣味 0無特殊氣味1、腥臭2、惡臭3、酸臭4、無味多汗 頻率 1、偶爾、頻繁3、持續(xù)4、特定時程度 1、微微潮濕、潮濕3、潮濕嚴重瘙癢 頻率 1、偶爾、頻繁3、持續(xù)4、特定時程度 1、輕度、一般3、重度4、極重度異味 頻率 1、偶爾、頻繁3、持續(xù)4、特定時間會陰部 無異常

程度 1、輕、明顯、嚴重氣味 1、腥味、臭味3、汗味4、酸味5其濕疹 程度 1、輕度、一般3、重度4、極重度顏色 1、粉紅、紅3、深紅4、暗紅5、紫色6其他內(nèi)痔 0、無感覺1、疼痛2、脫肛3、出血4、灼熱痔瘡 外痔 5、墜脹感、異物感7、便意頻繁8其混合痔肩部 疼痛 范圍 1、局部 、整個肩部、特定動作痛4、特定時間痛5、勞累后疼痛6、受涼后疼痛程度 1、輕、一般、嚴重4、極重上肢 影響麻木 范圍

0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限1、局部 、整個肩部程度 1、輕、一般、嚴重4、極范圍 1、局部 、整個肩部緊張 程度 1、輕、一般、嚴重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限肘部 疼痛程度影響1、輕、一般3、嚴重4、極重0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限緊張程度影響1、輕、一般3、嚴重4、極重0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限掌色 0、粉紅色、深紅色3、暗紅色、紫黑色5、白6、淡黃色、深黃色8其他皮膚 0、正常、脫皮2、開裂3、起繭4、瘙癢5、疼6、褪色、色素沉著、丘疹 9其他手無感 煩感覺 異覺 多常異

1、偶爾2、時常3、持續(xù)4、定時5、白天、夜晚1、偶爾2、時常3、持續(xù)4、定時5、白天、夜晚常程度1、輕、一般3、嚴重4、極重麻木 范圍1、手指 、手掌3、全手疼痛程度疼痛程度1、輕、一般3、嚴重4、極重范圍134、手背5、腕關節(jié)影響3、嚴重活動受限疼痛范圍1、局部2、整個大腿程度1、輕、一般3、嚴重4、極重髖關節(jié)麻木影響范圍0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限1、局部 、整個大腿程度1、輕、一般3、嚴重4、極重緊張范圍1、局部 、整個大腿程度1、輕、一般3、嚴重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限疼痛程度1、輕、一般3、嚴重4、極重膝蓋部位1、內(nèi)側2、外側3、后側4、關節(jié)腔內(nèi)影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限緊張程度1、輕、一般3、嚴重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限足掌 1、粉紅色、深紅色3、暗紅色、紫黑色5、白6、淡黃色、深黃色8其他皮膚 2、正常、脫皮2、開裂3、起繭4、瘙癢5、疼6、褪色、色素沉著、丘疹 9其他1、偶爾2、時常3、持續(xù)4、定時足 無感 煩熱感覺 異覺 多汗常異

5、白天、夜晚1、偶爾2、時常3、持續(xù)4、定時5、白天、夜晚常程度1、輕、一般3、嚴重4、極重麻木 范圍1、手指 、手掌3、全手疼痛程度1、輕、一般3、嚴重4、極重范圍334、足背5、足跟、踝關節(jié)影響、嚴重活動受限顏色 0、淡黃、透明2、深黃3、淡紅4、血紅5、暗紅6、白色、綠色8、混濁、粘稠、有絮狀物、有沉淀物12其他次數(shù) 0、適中、次數(shù)過多2、次數(shù)過少、喝水多則次數(shù)多4、喝水少則次數(shù)少5、白天次數(shù)多6、夜晚次數(shù)多7、精神刺激次數(shù)多8、特定環(huán)境次數(shù)多9其他0、喝水多則尿多1、喝水少卻尿多3、不喝水也尿多小便 尿多尿量 適中尿少

1、白天尿多2、半夜尿多3、受刺激尿多0、喝水少則尿少1、正常喝水卻尿少2、喝水多卻尿少發(fā)熱感 0、輕、一般、嚴重感覺 無異

0、嚴重0、嚴重通暢度 通暢 不通暢 1、偶爾、時常3、特定時間4、每1次0、輕、一般2、嚴重3、直接不通0、整體、頭部2、頸部3、上腹部4、背出汗過多 部位 5、腰部、下腹部、上肢（右）、手（/右）9、下肢（右）出汗情況 正常

10、足（右） 11其他部位頻率0234、活動后5、飲食后6、特定情況出汗過少出汗量部位1、輕、較多3、嚴重0、整體1、局部精神萎靡 頻率 0、偶爾、