卒中抗血小板治療的選擇

卒中抗血小板治療的選擇第1頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)腦卒中死亡率短暫下降后重新呈上升趨勢(shì)21985-2009年中國(guó)城鄉(xiāng)居民腦卒中死亡率中華流行病學(xué)雜志2011年9月第32卷第9期2第2頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近50年來(lái)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)控制趨勢(shì)JAMA.2006:2939-2946近50年來(lái)隨著危險(xiǎn)因素控制的推廣，腦卒中10年風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，但終身（Lifetime）風(fēng)險(xiǎn)并未降低，提示腦卒中預(yù)防應(yīng)長(zhǎng)期化n=9152，F(xiàn)ramingham及其子代研究人群第3頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新指南對(duì)不同人群抗栓治療進(jìn)行了全面闡述4美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)于2012年2月7日公布了第9版抗栓治療和血栓形成預(yù)防臨床實(shí)踐指南，該版指南提供了主要臨床領(lǐng)域的危險(xiǎn)分層和推薦，包括抗凝治療循證管理、非手術(shù)患者預(yù)防靜脈血栓栓塞（VTE）、非整形外科的手術(shù)患者預(yù)防VTE、整形外科手術(shù)患者預(yù)防VTE、抗栓治療圍術(shù)期管理、深靜脈血栓（DVT）的診斷、VTE疾病的抗栓治療、肝素誘發(fā)的血小板減少癥防治、房顫抗栓治療、瓣膜病的抗栓和溶栓治療、缺血性卒中的抗栓和溶栓治療、心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防、外周動(dòng)脈疾病的抗栓治療、VTE/血栓形成傾向/抗栓治療與妊娠、新生兒和兒童的抗栓治療等方面。Chest2012;141;e152S-e184S4第4頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ACCP9對(duì)卒中急性期抗血小板治療只推薦阿司匹林5對(duì)于急性缺血性卒中或TIA患者，推薦早期(48h內(nèi))服用阿司匹林160~325mg優(yōu)于不用阿司匹林（證據(jù)級(jí)別1A）CHEST2012;141(2)(Suppl):e601S-e636S5第5頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新指南推薦阿司匹林作為卒中

長(zhǎng)期防治的抗血小板藥物6對(duì)于有缺血性卒中或TIA史的患者，推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林75-100mg/d（證據(jù)級(jí)別1A）CHEST2012;141(2)(Suppl):e637S–e668S6第6頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)表卒中新指南72012年9月，英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)表了《卒中國(guó)家臨床指南》第四版RoyalCollegeofPhysicians2012指南推薦阿司匹林用于缺血性腦卒中、深靜脈血栓和肺栓塞患者Thisguidelinecoversthemanagementinadults(ieover16years)of:>strokeandtransientischaemicattack(TIA)–acutediagnosisandtreatments–rehabilitation,allaspects–long-termcareandsupport–secondaryprevention–preventionofcomplications–organisationofstrokeservices>subarachnoidhaemorrhage(SAH)–immediatemanagementrequiredbyphysiciansatanadmittinghospital.Itdoesnotcoversurgicalorneuro-radiologicalinterventions.Theguidelinedoesnotcover:>primarypreventionofstroke(otherguidelinesconcerningpreventionofvasculardiseaseshouldbeused)本指南涵蓋的成人卒中管理內(nèi)容包括：卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）未涵蓋的內(nèi)容：卒中一級(jí)預(yù)防本指南的目的是提高卒中患者的護(hù)理質(zhì)量7第7頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新指南推薦TIA患者及早使用阿司匹林8RoyalCollegeofPhysicians2012對(duì)于初診TIA的患者無(wú)論其卒中風(fēng)險(xiǎn)高低都應(yīng)立即使用阿司匹林300mg；確診TIA患者亦應(yīng)使用對(duì)于已確診TIA的患者，應(yīng)迅速接受阿司匹林或氯吡格雷（起始劑量分別為300mg和75mg）及他汀治療《卒中國(guó)家臨床指南》8第8頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新指南推薦缺血性卒中患者在急性期即開(kāi)始并長(zhǎng)期使用阿司匹林9缺血性卒中急性期患者應(yīng)立即使用阿司匹林300mg；對(duì)于急性缺血性卒中患者且具有抗凝禁忌的應(yīng)使用阿司匹林300mg代替《卒中國(guó)家臨床指南》所有急性卒中患者，若腦成像排除了原發(fā)性腦出血，應(yīng)盡早（確保24小時(shí)內(nèi)）使用抗血小板藥物，之后使用阿司匹林300mg持續(xù)2周,并在此期間啟動(dòng)長(zhǎng)期抗栓治療RoyalCollegeofPhysicians20129第9頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)卒中負(fù)擔(dān)沉重EuropeanHeartJournal(2012)33,213–220Stroke.2008;

39:

1668-1674Stroke.2011;42:3651-3654我國(guó)至少有700萬(wàn)卒中病人患病數(shù)高我國(guó)每年卒中死亡數(shù)約160萬(wàn)死亡率高卒中復(fù)發(fā)率約為11.2%復(fù)發(fā)率高我國(guó)卒中每年醫(yī)療支出約400億醫(yī)療費(fèi)用高以每年8.7%的速度增長(zhǎng)增長(zhǎng)速度快四高一快10第10頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗栓治療是腦梗死急性期的

關(guān)鍵措施之一溶栓、抗栓

早期血管再通恢復(fù)缺血腦組織的灌注

改善腦循環(huán)Stroke.2007;

38:

1655-1711

中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期11第11頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月BMJ2000:320:692-696阿司匹林是腦梗死急性期有效

治療手段之一12第12頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-4914%治療4周死亡率%阿司匹林對(duì)照P=0.043.3%3.9%卒中早期死亡率降低14％阿司匹林降低卒中早期死亡率中國(guó)413家醫(yī)院、21106例患者參加，發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始服用阿司匹林（160mg/d），并維持至少4周13第13頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死復(fù)發(fā)率Stroke,2000;31:1240-1249CAST中國(guó)急性腦梗死研究：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4WsIST國(guó)際腦梗死研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14days復(fù)發(fā)缺血性卒中

非未來(lái)卒中性死亡

全因死亡未來(lái)卒中或死亡獲益/10007SD14SD25SD29SD32P<0.0000010.050.050.001患者百分比％阿司匹林對(duì)照IST/CAST

薈萃分析14第14頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中指南推薦用于卒中急性期的抗血小板藥物目前僅有阿司匹林2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南確診缺血性卒中后，應(yīng)盡早給予足量阿司匹林（150~300mg/d）經(jīng)2周急性期治療后改為預(yù)防劑量50~150mg/d，終身服用指南推薦的卒中急性期抗血小板治療目前僅有阿司匹林15第15頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氯吡格雷預(yù)防卒中復(fù)發(fā)不優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷預(yù)防卒中復(fù)發(fā)并不優(yōu)于單用阿司匹林高危患者聯(lián)用氯吡格雷主要終點(diǎn)無(wú)獲益阿司匹林作為腦卒中/TIA患者二級(jí)預(yù)防用藥時(shí)，

可顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)西洛他唑降低卒中復(fù)發(fā)與阿司匹林相比無(wú)明顯差異單用雙嘧達(dá)莫降低卒中復(fù)發(fā)療效不優(yōu)于阿司匹林最新抗血小板藥卒中二級(jí)預(yù)防療效未發(fā)現(xiàn)優(yōu)于阿司匹林阿司匹林是迄今為止卒中長(zhǎng)期抗栓治療獲益無(wú)法撼動(dòng)的根基Lancet1996;348:1329–39NEnglJMed2012;367:817-25.NEnglJMed2006;354:1706-17.ArchInternMed.1999;159:1248-1253LancetNeurol2008;7:494–99JournaloftheNeurologicalSciences143（1996）1-13Lancet2011;377:2013–2216第16頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SPS3研究結(jié)果不支持阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷用于皮質(zhì)下小卒中的治療研究結(jié)果顯示，對(duì)于進(jìn)行抗血小板干預(yù)的患者，較單用阿司匹林組，阿司匹林聯(lián)合氯比格雷組降低卒中復(fù)發(fā)療效不顯著，且增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生率%所有嚴(yán)重出血單用阿司匹林阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷所有卒中單用阿司匹林阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷NEnglJMed2012;367:817-25P＜0.001P=0.4817第17頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)抗血小板治療的金標(biāo)準(zhǔn)Lancet.2011Jun11;377(9782):2013-22依從性好藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)療效顯著BMJ2003;327;1264CircCardiovascQualOutcomes2011;4;260-262;18第18頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林是2010AHA/ASA卒中/TIA指南IA級(jí)推薦的抗血小板藥物指南進(jìn)一步明確：阿司匹林在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)治療中的基石地位Stroke2011;42;227-27619第19頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月反思阿司匹林防治卒中——

緣何其在急性期、長(zhǎng)期防治中的基石地位無(wú)法撼動(dòng)？20第20頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月追本溯源：阿司匹林作用于

動(dòng)脈粥樣硬化全程，而非某一階段高血壓

糖尿病

血脂異常

吸煙

肥胖

早發(fā)冠心病家族史50歲以上心肌梗死卒中心血管死亡阿司匹林抑制血小板激活抑制血管炎癥因子抗氧化應(yīng)激保護(hù)血管內(nèi)皮功能促進(jìn)NO釋放抑制平滑肌細(xì)胞增殖逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)減少斑塊面積穩(wěn)定斑塊減少心血管事件21第21頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林有效抑制血管炎癥因子Circulation2002,106:1282-1287:n=5評(píng)估阿司匹林對(duì)LDL受體缺陷小鼠血管炎癥作用2周適應(yīng)期后，整個(gè)研究期間均給予小鼠高脂肪飲食。同時(shí)，將小鼠隨機(jī)分為兩組（每組14只），隨機(jī)接受安慰劑或阿司匹林（30mg/L)治療*P<0.001n=5抑制（百分比）sICAM-1MCP-1TNF-αIL-12p40安慰劑阿司匹林100500﹡﹡﹡﹡22第22頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

阿司匹林有效抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖Circulation2000,102:2124-2130水楊酸鹽有效抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，且隨著劑量增加抑制作用增強(qiáng)10%FCS:10%胎牛血清培養(yǎng)基第4天，洗滌細(xì)胞，將培養(yǎng)基更換為不含水楊酸的生長(zhǎng)培養(yǎng)基采用體外試驗(yàn)評(píng)估水楊酸鹽對(duì)血管平滑肌細(xì)胞增殖的作用去除水楊酸鹽后，血管平滑肌細(xì)胞重新以對(duì)照組相當(dāng)?shù)乃俣仍鲋?00080604020024681010080604020024681001210%FCS5mMSalWashn=310%FCS0.1mMSal1mMSal5mMSal細(xì)胞數(shù)（×103）細(xì)胞數(shù)（×103）n=3﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡P＜0.01﹡P＜0.0123第23頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林有效延緩血管重構(gòu)ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2009)36,162–168評(píng)估長(zhǎng)期服用阿司匹林對(duì)高果糖餐大鼠(FFR)腎頸動(dòng)脈血管重構(gòu)的作用。（果糖餐大鼠(FFR)為代謝綜合癥試驗(yàn)?zāi)Ｐ停?/p>

大鼠隨機(jī)分為4組，每組8只。其中對(duì)照組大鼠隨意飲用食物和水；對(duì)照+阿司匹林組大鼠于試驗(yàn)最后6周在飲用水中加入每天10mg/kg的阿司匹林；FFR組大鼠飲用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林組大鼠飲用10%果糖溶液12周，同時(shí)于試驗(yàn)最后6周在飲用水中加入阿司匹林L/Mratio:為管腔內(nèi)徑/中膜厚度的比值，用于衡量頸動(dòng)脈血管重構(gòu)的指標(biāo)左側(cè)頸總動(dòng)脈管腔內(nèi)徑/中膜厚度的比值對(duì)照組對(duì)照+阿司匹林組FFR組FFR+阿司匹林組與對(duì)照組相比，F(xiàn)FR組頸動(dòng)脈L/M比值發(fā)生顯著變化FFR+阿司匹林組L/M比值與對(duì)照組相似，表明阿司匹林可有效延緩頸動(dòng)脈血管重構(gòu)3020100P＜0.05P＜0.0524第24頁(yè)，課件共30頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

阿司匹林減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積Circulation2002,106:1282-1287評(píng)估阿司匹林對(duì)LDL受體缺陷小鼠斑塊組成、動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用2周適應(yīng)期后，整個(gè)研究期間均給予小鼠高脂肪飲食。同時(shí)，將小鼠隨機(jī)分為兩組（每組14只），隨機(jī)接受安慰劑或阿司匹林30mg/L)治療*