國(guó)外醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)

國(guó)外醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的組織,執(zhí)行著多重任務(wù)，因此對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)也是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的問(wèn)題。從評(píng)價(jià)者的角度來(lái)看，可以分為專業(yè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)和醫(yī)院內(nèi)部對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的評(píng)價(jià)。本文主要從專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院開(kāi)展評(píng)價(jià)的角度，尤其是從評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量角度來(lái)闡述目前國(guó)外評(píng)價(jià)醫(yī)院的指標(biāo)體系。通過(guò)與國(guó)內(nèi)現(xiàn)有評(píng)價(jià)指標(biāo)的對(duì)比，為國(guó)內(nèi)醫(yī)院構(gòu)建自己的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提供參考。國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（IQIP）1.1國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系概況IQIP是在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系（QIP）的基礎(chǔ)之上發(fā)展而來(lái)的。美國(guó)馬里蘭州醫(yī)院協(xié)會(huì)于1985年創(chuàng)建QIP，用于評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也為醫(yī)院評(píng)級(jí)提供數(shù)據(jù)參考。1991年該評(píng)價(jià)體系逐步擴(kuò)大到國(guó)際范圍，是國(guó)際上較常用的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，也是唯一在世界范圍內(nèi)使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，稱為IQIP。目前已有美國(guó)、歐洲及東亞等60余個(gè)國(guó)家及區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用該指標(biāo)體系評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。IQIP有25類285項(xiàng)指標(biāo)，可用于評(píng)價(jià)急癥性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如綜合性醫(yī)院）、長(zhǎng)期性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如療養(yǎng)院、護(hù)理中心）、精神性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如精神病院）和社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)（如社區(qū)醫(yī)療中心）的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。1.2IQIP的特點(diǎn)：指標(biāo)的選擇科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)IQIP選擇指標(biāo)考慮了指標(biāo)的重要性、科學(xué)性、可行性等多個(gè)方面。其中重要性是指指標(biāo)的選擇是否反映了醫(yī)療質(zhì)量的重要問(wèn)題，這些問(wèn)題是否會(huì)直接影響患者的康復(fù)，選擇的指標(biāo)是否反映了患者、政府和社會(huì)共同關(guān)注的問(wèn)題，是否與醫(yī)療服務(wù)直接相關(guān)，改善醫(yī)療服務(wù)是否正面影響該指標(biāo)的變化。科學(xué)性是指指標(biāo)是否具有代表性?？尚行灾饕侵赣?jì)算指標(biāo)所需的數(shù)據(jù)是否可得，指標(biāo)的價(jià)值是否大于搜集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告該指標(biāo)所需的成本。IQIP注重醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和患者利益。IQIP的指標(biāo)大致可以分為三類：第一類是直接反映醫(yī)療結(jié)果和患者安全的指標(biāo)，如住院死亡率、新生兒住院死亡率。第二類是經(jīng)研究證實(shí)與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)的指標(biāo)，如外科手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療器械使用天數(shù)等指標(biāo)。第三類是側(cè)重反映患者利益的指標(biāo)，如重癥監(jiān)護(hù)室中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用率、剖宮產(chǎn)率等指標(biāo)。與目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)相比較，IQIP更加注重醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和患者利益，嚴(yán)格遵循醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)的基本原則。（3）關(guān)注“負(fù)性事件”的影響負(fù)性事件是指由于醫(yī)療服務(wù)所造成的非故意損傷或并發(fā)癥，導(dǎo)致病人失能、死亡、或住院時(shí)間延長(zhǎng)。負(fù)性事件指標(biāo)（或與負(fù)性事件高度相關(guān)的指標(biāo)）可以更加客觀地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量狀況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題以及探尋產(chǎn)生問(wèn)題的原因提供幫助，尤其是可以為改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量方面的決策提供更加直接和明確的信息。例如使用“住院死亡率”評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量比使用“治愈好轉(zhuǎn)率”更加客觀。（4）指標(biāo)具有可比性通過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)，可以幫助醫(yī)院了解自身醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀、變化趨勢(shì)。此外，還可以通過(guò)醫(yī)院間醫(yī)療質(zhì)量的橫向比較，找到被評(píng)價(jià)醫(yī)院和醫(yī)療質(zhì)量較高的醫(yī)院之間的差距，找到自身在醫(yī)療質(zhì)量控制方面的不足，從而促進(jìn)醫(yī)院不斷改進(jìn)自身的醫(yī)療質(zhì)量。2.美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)（TheJointCommission）美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)是一個(gè)獨(dú)立于政府的非盈利性的組織，該組織的一個(gè)國(guó)際分子機(jī)構(gòu)即美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）。美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)對(duì)醫(yī)院的評(píng)估旨在提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最大限度的實(shí)現(xiàn)“以病人為核心”的理念。該組織的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，目前以持續(xù)改善患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為中心。美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)對(duì)美國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)院的評(píng)價(jià)主要從患者安全目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量改善目標(biāo)、病死率、再住院率、患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度等五個(gè)方面對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)?；颊甙踩矫娴脑u(píng)價(jià)指標(biāo)具有促使醫(yī)院避免發(fā)生醫(yī)療錯(cuò)誤，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的功能，如避免醫(yī)護(hù)人員弄混病人和信息溝通不暢等問(wèn)題。此類指標(biāo)主要以定性指標(biāo)為主，包括以下方面：改善辨識(shí)患者的精確性、改善醫(yī)護(hù)人員之間的信息溝通效果、改善用藥的安全性、降低院內(nèi)感染危險(xiǎn)性、正確并完整的進(jìn)行一致且持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)、減少患者因跌倒發(fā)生傷害的幾率、鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與自身治療、是否能夠發(fā)現(xiàn)患者自身存在的危險(xiǎn)因素（例如精神疾患病人），是否能夠針對(duì)患者病情做出合理的反應(yīng)等。要通過(guò)病人安全方面的指標(biāo)，來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的質(zhì)量。此外結(jié)果指標(biāo)中還包含了患者滿意度方面的指標(biāo)，通過(guò)患者對(duì)醫(yī)院的滿意度來(lái)直接評(píng)價(jià)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。5.與國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)的區(qū)別醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的綜合反映，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的關(guān)鍵所在。通過(guò)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)不但可以為醫(yī)院管理服務(wù)，還可以為醫(yī)院了解患者、醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)等多方面對(duì)醫(yī)療行為的需求，加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的理解和實(shí)施的自覺(jué)性提供幫助。目前國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量所使用的指標(biāo)，無(wú)論是在現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)原則方面，還是在指標(biāo)的科學(xué)性、系統(tǒng)性、客觀性、準(zhǔn)確性、以及與國(guó)際接軌方面，均存在一定的問(wèn)題。5.1醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)原則方面存在的問(wèn)題國(guó)外醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系主要是圍繞“以患者為中心”和“注重醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”這兩個(gè)方面進(jìn)行設(shè)計(jì)的。從總體上看，目前國(guó)內(nèi)所用的評(píng)價(jià)指標(biāo)在設(shè)計(jì)原則上與國(guó)外還存在較大的差距。具體表現(xiàn)為某些國(guó)際通用的、直接反映醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和患者利益的重要指標(biāo)，例如“新生兒住院死亡率”、“外科手術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物的比例”、“患者非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率”等指標(biāo)，在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有得到應(yīng)有的重視和使用。相反，某些已被研究證實(shí)與醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和患者利益不存在相關(guān)關(guān)系的指標(biāo)卻仍在使用。例如所謂“病案優(yōu)良率”、“甲級(jí)病案率”、“病歷質(zhì)量?jī)?yōu)良率”、“門診病歷合格率”等評(píng)價(jià)病案質(zhì)量的指標(biāo)以及“入院三日確診率”、“入院診斷與出院診斷符合率”、“門診診斷與出院診斷符合率”、“手術(shù)前后診斷符合率”、“臨床主要診斷與病理診斷符合率”等評(píng)價(jià)診斷質(zhì)量的指標(biāo)。5.2現(xiàn)行醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)尚沒(méi)有形成完整的體系。與國(guó)外醫(yī)療質(zhì)量方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)相比，目前我國(guó)的評(píng)價(jià)指標(biāo)傾向于對(duì)醫(yī)療德結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，這在一定程度上能反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平的高低。但這只是一種粗放型評(píng)價(jià)模式，缺乏對(duì)過(guò)程質(zhì)量的評(píng)價(jià)。而過(guò)程質(zhì)量管理正是提高醫(yī)療質(zhì)量、消除薄弱環(huán)節(jié)的重要手段。因此缺少對(duì)過(guò)程質(zhì)量的評(píng)價(jià)正是現(xiàn)有評(píng)價(jià)體系的弱點(diǎn)所在。此外，與國(guó)際上公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系相比，國(guó)內(nèi)的評(píng)價(jià)指標(biāo)在體系完整性上也存在著較大差距。具體表現(xiàn)為：（1）缺少某些重要指標(biāo),例如，重癥監(jiān)護(hù)室(CCU，ICU、RICU、SICU、EICU、APICU，MICU、M／SICU等)已成為醫(yī)院最重要的醫(yī)療單位之一。國(guó)際上非常重視對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)，并為此專門設(shè)計(jì)了一系列評(píng)價(jià)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)。例如，“重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡率”、“患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)內(nèi)重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率”等指標(biāo)。到目前為止，國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)中還沒(méi)有專門用于評(píng)價(jià)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)。（2）指標(biāo)不完整。國(guó)內(nèi)目前評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)中雖然也使用了某些與國(guó)際上評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量近似的指標(biāo)，但這種使用是不完整的。例如評(píng)價(jià)手術(shù)部位感染的指標(biāo)，國(guó)內(nèi)目前只使用所謂“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”一個(gè)指標(biāo)。而國(guó)際上不僅評(píng)價(jià)I類手術(shù)切口(清潔手術(shù))的感染率，還分別評(píng)價(jià)II類手術(shù)切口(相對(duì)清潔手術(shù))，III類手術(shù)切口(清潔一污染手術(shù))和IV類手術(shù)切口(污染手術(shù))的感染率；在評(píng)價(jià)各類手術(shù)切口的感染率時(shí)，不僅評(píng)價(jià)手術(shù)部位總的感染率，還分別評(píng)價(jià)手術(shù)切口淺層組織(皮膚與皮下組織)感染率、手術(shù)切口深部組織(深層軟組織)感染率和手術(shù)部位深部器官／腔隙內(nèi)感染率。5.3指標(biāo)缺乏相應(yīng)靈敏度現(xiàn)行的部分質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠敏感，缺乏特異性。如目前幾乎所有醫(yī)院在診斷質(zhì)量的方面指標(biāo)都能符合衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，倒置無(wú)論是對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)還是對(duì)科室的考核都已經(jīng)失去了其評(píng)價(jià)的價(jià)值和意義。但是診斷符合率高并不能代表醫(yī)療質(zhì)量水平就高，以入、出院診斷符合率為例，如果前后兩個(gè)診斷都是錯(cuò)誤的，那么此項(xiàng)指標(biāo)就將失去評(píng)價(jià)的意義。此外，國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量所使用的某些指標(biāo)還存在著過(guò)于籠統(tǒng)的問(wèn)題。例如“醫(yī)院感染率”，由于該指標(biāo)沒(méi)有指出醫(yī)院感染的具體類型、具體部位、具體操作、具體科室，因此對(duì)被評(píng)價(jià)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)自身醫(yī)院感染管理中存在的問(wèn)題，以及降低醫(yī)院感染發(fā)生率方面意義就不大。6．對(duì)建立醫(yī)療指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)方面的建議醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。綜合國(guó)外關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)存在的缺陷，建議設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該堅(jiān)持過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)和結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的原則，彌補(bǔ)目前過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)不足的缺陷。例如“心?；颊呷朐汉蠹纯?/p>