休克專業(yè)知識(shí)

休克專業(yè)知識(shí)休克專業(yè)知識(shí)第1頁(yè)1、定義2、休克發(fā)展過(guò)程及臨床表現(xiàn)3、感染性休克休克專業(yè)知識(shí)第2頁(yè)定義：是機(jī)體在各種有害因子作用下發(fā)生嚴(yán)重急性循環(huán)障礙，尤其是微循環(huán)障礙、組織細(xì)胞受損，以致各主要生命器官功效代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害一個(gè)全身性病理過(guò)程。休克專業(yè)知識(shí)第3頁(yè)休克發(fā)展過(guò)程及臨床表現(xiàn)休克專業(yè)知識(shí)第4頁(yè)始動(dòng)步驟

盡管休克原始病因各種多樣，但其在休克發(fā)生中都有相同發(fā)病基礎(chǔ)：有效灌流量降低

休克專業(yè)知識(shí)第5頁(yè)而維持維持有效灌流量機(jī)制是：

1、有足夠血量

2、良好血管舒縮功效，保持血管容量與血流量適合匹配

3、正常心泵功效

所以休克發(fā)生、發(fā)展必定是出現(xiàn)這個(gè)三個(gè)方面異常休克專業(yè)知識(shí)第6頁(yè)1、血容量降低

為低血容量休克發(fā)病始動(dòng)步驟

2、血管床容積增加

為過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克和一些感染性休克始動(dòng)步驟

3、心泵功效障礙

心源性休克發(fā)生始動(dòng)步驟

休克專業(yè)知識(shí)第7頁(yè)休克微循環(huán)學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)微循環(huán)障礙和微循環(huán)衰竭在休克發(fā)生發(fā)展中主要性，它是臨床防治休克主要理論基礎(chǔ)休克專業(yè)知識(shí)第8頁(yè)【微循環(huán)障礙時(shí)休克發(fā)生發(fā)展共同發(fā)病步驟】

各種不同共同機(jī)體反應(yīng)相同原因始動(dòng)步驟改變

交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮血容量降低心輸出量降低毛細(xì)血管床擴(kuò)充微循環(huán)障礙

休克專業(yè)知識(shí)第9頁(yè)休克早期

特點(diǎn)是以缺血為主，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮引發(fā)：

1、微循環(huán)小血管連續(xù)收縮

2、毛細(xì)血管前阻力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于后阻力

3、關(guān)閉毛細(xì)血管增多

4、血流動(dòng)-靜脈短路、直接通路流入

其結(jié)果是微循環(huán)迂回通路中血流灌流量顯著降低，出現(xiàn)少灌少流，灌少于流情況

休克專業(yè)知識(shí)第10頁(yè)其代償作用：

1、確保心、腦生命器官血液供給

2、維持動(dòng)脈血壓相對(duì)穩(wěn)定

休克專業(yè)知識(shí)第11頁(yè)臨床表現(xiàn)：

意識(shí)清楚，煩躁不安；血壓正?；蛏陨撸}壓縮?。幻嫔n白，四肢冰涼，出冷汗，脈搏細(xì)速；尿量降低休克專業(yè)知識(shí)第12頁(yè)休克期

特點(diǎn)是以淤血為主，各種代謝產(chǎn)物堆積，包含乳酸、組胺、腺苷、鉀離子、內(nèi)毒素等，造成血管擴(kuò)張、血管通透性加強(qiáng)

1、因?yàn)槲?dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，微循環(huán)前阻力減低且小于后阻力，致使毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓顯著升高

2、血管通透性增加，使血漿外滲增多和有效循環(huán)血量降低休克專業(yè)知識(shí)第13頁(yè)臨床表現(xiàn)

神志冷淡并逐步轉(zhuǎn)入昏迷，動(dòng)脈血壓下降，心搏無(wú)力，脈搏細(xì)速，皮膚發(fā)紺，可出現(xiàn)花斑，少尿或無(wú)尿休克專業(yè)知識(shí)第14頁(yè)休克晚期

特點(diǎn)為微血管麻痹、擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)無(wú)反應(yīng)，微血管中出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），不灌不流，灌流停頓，并有廣泛性出血、組織細(xì)胞變性壞死，機(jī)體發(fā)生多系統(tǒng)器官功效衰竭

休克專業(yè)知識(shí)第15頁(yè)臨床表現(xiàn):

口唇發(fā)紺、四肢冰涼、呼吸困難、心音低弱、血壓嚴(yán)重下降或消失、少尿或無(wú)尿、昏迷，并?？沙霈F(xiàn)多部位出血，病情突然惡化和多系統(tǒng)器官功效衰竭表現(xiàn)休克專業(yè)知識(shí)第16頁(yè)休克分類(lèi)

低血容量性休克

創(chuàng)傷性休克

感染性休克

心源性休克

過(guò)敏性休克

神經(jīng)源性休克休克專業(yè)知識(shí)第17頁(yè)感染性休克是發(fā)生在全身嚴(yán)重感染基礎(chǔ)上，由細(xì)菌、支原體、病毒等微生物及其產(chǎn)物（如內(nèi)毒素）所引發(fā)急性微循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量降低，組織器官血液灌注不足而致復(fù)雜綜合征。休克專業(yè)知識(shí)第18頁(yè)感染性休克診療標(biāo)準(zhǔn)和分度感染性休克診療標(biāo)準(zhǔn)和分度項(xiàng)目輕度重度皮膚黏膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺，皮膚輕度發(fā)花面色蒼灰，口唇、指、趾顯著發(fā)紺，皮膚顯著發(fā)花四肢手足發(fā)涼。CRT1-3S四肢濕冷，靠近或超出膝、肘關(guān)節(jié)。CRT>3S脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓為20-30mmHg顯著下降或測(cè)不出，脈壓<20mmHg或更低尿量略降低，嬰兒5-10ml/h兒童10-20ml/h顯著降低，嬰兒<5ml/h,兒童<10ml/h心臟心率增快心率顯著增快，心音低頓或有奔馬律神志尚清楚，但有萎靡或煩躁含糊，表情冷淡或昏迷呼吸增快增快，或有呼吸困難，節(jié)律不整休克專業(yè)知識(shí)第19頁(yè)感染性休克代償期臨床表現(xiàn)符合以下6項(xiàng)中3項(xiàng)：1、意識(shí)改變：煩躁不安或萎靡，表情冷淡。意識(shí)含糊，甚至昏迷、驚厥2、皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克3、心率脈搏，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快4、CRT》3秒（需除外環(huán)境溫度影響）5、尿量<1ml/kg.h6、代謝性酸中毒（除外其它缺血缺氧及代謝原因）休克專業(yè)知識(shí)第20頁(yè)小兒心率呼吸標(biāo)準(zhǔn)年紀(jì)心率（min/次）呼吸頻率（min/次）心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩<1歲>180<90>34<6歲>140>22<12歲>130>18《18歲>110>14休克專業(yè)知識(shí)第21頁(yè)感染性休休克失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降:1-12個(gè)月：<70mmHg1-10歲：<70+2*年紀(jì)（歲）mmHg》10歲：<90mmHg休克專業(yè)知識(shí)第22頁(yè)感染性休克治療治療標(biāo)準(zhǔn)：供氧、擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管擔(dān)心力、改進(jìn)微循環(huán)、抗感染、去除病因、保護(hù)主要臟器休克專業(yè)知識(shí)第23頁(yè)感染性休克治療液體復(fù)蘇血管活性藥品主動(dòng)控制感染和去除病灶糖皮質(zhì)激素糾正凝血障礙其它治療休克專業(yè)知識(shí)第24頁(yè)液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情、降低病死率最關(guān)鍵辦法。需快速建立兩條靜脈輸液通道休克專業(yè)知識(shí)第25頁(yè)（1）第一小時(shí)快速輸液：常見(jiàn)生理鹽水，首次20ml/kg，10-20分鐘靜脈推注，然后對(duì)循環(huán)與組織灌流情況（心率、血壓、脈搏、CRT等）進(jìn)行評(píng)定。若循環(huán)無(wú)顯著改進(jìn)，在給予第二劑、第三劑，每劑均為10-20ml/kg，總量最多可達(dá)40-60ml/kg。第一小時(shí)輸液既要重視液量不足，也要注意心肺功效（如肺部啰音、奔馬律、肝大、呼吸做功增加等，常示心功效衰竭、肺水腫），條件允許應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

第一小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg糾正；當(dāng)血糖>11.1mmol/l時(shí)，每小時(shí)用胰島素0.05u/kg，稱強(qiáng)化胰島素治療休克專業(yè)知識(shí)第26頁(yè)（2）繼續(xù)和維持輸液：繼續(xù)輸液可用1/2-2/3張液體，可依據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6-8小時(shí)內(nèi)輸液速度每小時(shí)5-10ml/kg。維持輸液用1/3張液體，24小時(shí)內(nèi)輸液速度為每小時(shí)2-4ml/kg，24小時(shí)后可依據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。

在確保通氣前提下，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，是pH值達(dá)7.25即可。

可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿等，普通不輸血，若紅細(xì)胞比容<30%，應(yīng)酌情輸紅細(xì)胞懸液或鮮血，使血紅蛋白>100g/l。（血漿5-10ml/kg.次或白蛋白1g/kg.次）

注意監(jiān)測(cè)、評(píng)定，適時(shí)調(diào)整輸液方案休克專業(yè)知識(shí)第27頁(yè)血管活性藥品在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，休克難以糾正，血壓仍低或仍有顯著灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥品以提升血壓，改進(jìn)組織灌注。休克專業(yè)知識(shí)第28頁(yè)1、多巴胺：5-10ug/kg.min，連續(xù)靜脈泵注，依據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不能超出20ug/kg.min2、腎上腺素：0.05-2ug/kg.min，連續(xù)靜脈靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選3、去甲腎上腺素：0.05-0.3ug/kg.min，赤血靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選。4、莨菪類(lèi)藥品：主要有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿5、正性肌力藥品：伴有心功效障礙，效果欠佳時(shí)可用正性肌力藥品。常見(jiàn)多巴酚丁胺，劑量為5-10ug/kg.min，連續(xù)靜脈泵注，依據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不能超出20ug/kg.min，多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。6、硝普鈉：心功效障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥品基礎(chǔ)上可使用半衰期短血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0.5-8ug/kg.min，應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用。在使用過(guò)程中要?jiǎng)討B(tài)評(píng)定、適時(shí)調(diào)整劑量及藥品種類(lèi)，切勿突然停藥，應(yīng)逐步降低用藥劑量，必要時(shí)小劑量可連續(xù)數(shù)日休克專業(yè)知識(shí)第29頁(yè)主動(dòng)控制感染和去除病灶病原未明確前，聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜脈滴注，同時(shí)注意保護(hù)腎臟功效并及時(shí)去除病灶休克專業(yè)知識(shí)第30頁(yè)糖皮質(zhì)激素對(duì)重癥休克、疑有腎上腺皮質(zhì)功效低下（如流腦、急性呼吸窘迫綜合征、長(zhǎng)久使用激素時(shí)），可使用糖皮質(zhì)激素。主張小劑量、中療程。可用氫化可松3-5mg/kg.d，或甲潑尼松2-3mg/kg.d，分2-3次靜脈滴注休克專業(yè)知識(shí)第31頁(yè)糾正凝血障礙早期可給予小劑量肝素5-10u/kg，皮下注射或靜脈輸注（注意肝素納不能皮下注射），每6小時(shí)1次。若已明確有DIC，應(yīng)按DIC常規(guī)治療休克專業(yè)知識(shí)第32頁(yè)其它治療1、確保氧供