診斷基礎(chǔ)重點

PAGEPAGE18 頁11第一章發(fā)熱 .發(fā)熱機制：體溫調(diào)定點上升體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損產(chǎn)熱過多或散熱減少.原因：一感染性發(fā)熱二非感染性發(fā)熱：1.無菌性壞死物質(zhì)的吸收 抗原－抗體反應(yīng) 3.內(nèi)分泌與代謝障礙 4.皮膚散熱減少5.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 自主神經(jīng)功能紊亂三原因不明發(fā)熱：發(fā)熱期限超過 23周，體溫在 38以上，經(jīng)完整的病史詢問，體格檢查，常規(guī)實驗室檢查不能明確診斷者.發(fā)熱的臨床分度：以 37.5383941為界分為低熱中等高熱超高熱不可能超過 42.幾種升降的臨床表現(xiàn)及意義表現(xiàn)意義驟升幾小時達 39-40或以上，寒戰(zhàn)兒驚厥瘧疾流急腎盂腎輸液反應(yīng)驟降迅速下至甚至低大汗肺炎鏈球菌性肺炎瘧疾急性腎盂腎炎輸液反應(yīng)緩升數(shù)日達高峰無寒戰(zhàn)初期以階梯上升結(jié)核漸降數(shù)日降至正常傷寒緩解期風(fēng)濕熱5.稽5.稽留熱：體溫持續(xù) 3940以上，達數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過 1..張弛熱：39以上，波動幅度大，24小時溫差達 2最低時一般仍高于正常水平敗血癥風(fēng)濕熱重癥肺結(jié)性炎癥.癥戰(zhàn)口唇單純皰疹結(jié)膜充血淋巴結(jié)腫大肝脾腫大急管急腎盂腎瘧疾鉤端螺旋急溶輸液反應(yīng)急出疹傳痘麻疹猩紅斑疹。締組織疾藥物熱肺炎鏈球菌性肺炎流腦間日瘧流感麻疹流行性出血熱斑疹傷寒鉤端螺旋體傳單風(fēng)疹淋巴結(jié)結(jié)淋巴瘤白血病轉(zhuǎn)移癌傳單病毒性肝炎肝及道感染結(jié)締組織病白血病.：血性點：高持續(xù)重感定不明確確定.——右肩背心絞——心前胸骨后左上肢側(cè).頭病因 1.發(fā)性——偏頭叢集性緊張性 2.繼發(fā)性——外傷感染腫分：性2周血性病感染炎性性3血性炎性——長于 3個月緊張性頭是最常見的蛛蛛血偏頭痛至頸部反復(fù)作側(cè)眶后額聶搏頭痛22爆裂樣爆裂樣晨間加劇夜間發(fā)生慢性進行性伴緩解期伴發(fā)熱伴劇烈嘔吐伴意識障礙伴視力障礙口唇櫻桃紅偏癱腦膜刺激征蛛血在劇烈活動后高血壓性血管性三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)偏頭痛腦膜刺激征顱內(nèi)占位性病變高血壓性鼻竇炎叢集性同時：急性感染中暑頭痛后發(fā)熱：腦出血急性中毒顱腦外傷顱內(nèi)壓升高偏頭痛（嘔吐后頭痛減輕）CO神志逐漸模糊）腦疝青光眼椎－基底動脈供血不足急性CO中毒一側(cè)性腦血管病腦膜炎腦膜腦炎蛛血4.胸痛部位帶狀皰疹成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分皰疹不中線性肋炎痛急性第一肋部部壓痛胸后內(nèi)側(cè)性質(zhì)帶狀皰疹發(fā)性痛刺痛管炎痛熱感痛壓樣感性胸膜炎刺痛裂痛時加時劇烈刺痛痛發(fā)紺痛力神發(fā)胸病部壓胸活動加劇性管炎后減輕伴狀血炎腫管急性動脈脈征病5痛蠕動音減弱全身?。耗蚨咎悄虿⊥卸俱U中毒部位轉(zhuǎn)移性痛急性闌尾炎早期：臍周部轉(zhuǎn)移：右下腹全痛空臟器后的彌漫性膜炎彌漫不定位結(jié)核性膜炎膜轉(zhuǎn)移膜粘連結(jié)締組織病性程度性潰瘍劇烈刀割樣燒樣持續(xù)性疼痛幽門脹痛嘔吐后緩解膽痛腎痛痛劇烈33彌漫性腹膜炎結(jié)腸病變直腸病變胃粘膜脫垂胰頭癌返流性食管炎寒戰(zhàn)高熱血尿休克嘔吐腹脹停止排便排氣持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹陣發(fā)性痙攣性排便后緩解里急后重劍突下鉆頂樣痛發(fā)作前進油膩左側(cè)臥減輕右側(cè)臥加劇仰臥時加劇前傾坐位俯臥位緩解前屈時劍突下灼燒痛明顯直立減輕急性炎癥急性腹腔內(nèi)出血急性胃腸穿孔急性心梗中毒性菌痢胃腸梗阻咳嗽咳痰性質(zhì)性咳嗽急性性咳嗽性炎炎癌癌返頭炎癥氣管咳氣管癌癌心二狀氣管張性氣管癌性心病痰氣管張菌血mml汗淋漓志不清便失禁原因結(jié)性心病尖瓣狹窄和性狀空洞型結(jié)氣管張停止氣管張粉紅色泡沫痰急性左心痰中血清潤性結(jié)核多次反復(fù)少血氣管癌伴隨胸痛炎鏈球菌性炎梗結(jié)氣管癌嗆咳氣管癌炎原體炎伴皮膚粘膜出血鉤端螺旋體病流行性出血熱血液病進行性消瘦活動性結(jié)氣管癌困難1.發(fā)機制通氣障礙彌散障礙通氣血流比例失內(nèi)動靜脈流增加源性源性隙44心源性心源性混合性勞力性端坐呼吸平臥時加重，端坐時減輕1.中毒性夜間陣發(fā)性代謝性酸中毒呼吸抑制藥物急性感染某些藥物左心衰心源性哮喘刺激中樞而呼吸加快CO癔癥中樞性泌尿系統(tǒng)疾?。好谀蛳到y(tǒng)結(jié)石急性腎炎急性腎盂腎炎急性盆腔炎急性輸卵炎眼科疾?。呵喙庋酃獠徽B內(nèi)高壓特點：無心先兆，前庭障礙性迷路炎梅尼埃病暈動病神經(jīng)性伴：劇烈頭痛血壓升高脈搏減慢視神經(jīng)乳頭水腫伴：眩暈皮膚蒼白血壓下降心動過緩伴：失眠焦慮抑郁頭痛心診進關(guān)系特點性質(zhì)伴隨幽門梗阻晨間上幽門梗阻低位梗阻膽蛔蟲劇烈頭痛眩暈眼球震顫貧血水腫蛋白尿在餐后 6小時（）顱內(nèi)高壓咖啡色隔餐或隔日物并有腐酵氣味有糞臭有蛔蟲顱內(nèi)高壓偏頭痛青光眼前庭器官疾病腎功能不全血上化：上化，55隱實驗陽300ml——400——眼800-1000——8.————脾腫大梗阻膿膽炎——右寒戰(zhàn)瀉瀉排次數(shù)多（3次/日）糞加（200g/日）糞質(zhì)稀薄甚至帶黏血分類分泌滲透吸收良滲動性機制蠕動過分泌亢進炎滲吸收良瀉最見感染細菌毒瀉最見感染疾腫瘤情況情況樣樣黏膿果醬樣紫惡臭帶黏理里后重秘瘦疹關(guān)腫脹炎霍亂阿米巴痢疾壞死炎易激綜細菌痢疾左半癌核癌過敏惡腫瘤核吸收過敏紫癜炎核締組織疾病清總膽素濃升致、黏、鞏染隱總膽素在 顯總膽素超過 、黏、鞏染分型及染特點溶——較輕色細胞——淺至深甚至橙色膽汁淤積——深澤暗甚至綠色膽素膽素葡萄糖醛酸回到其部分又轉(zhuǎn)為膽素膽汁排入。66下腔、——障礙及的嚴病傷及網(wǎng)及障礙低癥肝病肺病暈厥種而短的不能維持站立而暈由廣泛供不足所致。障礙類障礙模糊障礙各種VS嗜睡與昏睡的區(qū)別 嗜睡 昏睡障礙程度 最輕處于病理的睡眠續(xù)睡眠

,喚所需激 輕,如推或喚醒 不易喚可喚醒后 能回答簡單的問題或做些簡單的,但應(yīng)遲鈍.,又迅速睡.

且很快又再睡淺與深昏的區(qū)別區(qū)別 淺昏迷 深昏迷障礙程度 部失 部應(yīng) 也不能喚,但疼痛情及,射 角吞咽運等都存在(的:)

疼痛等各種均無應(yīng),肉松弛角吞咽運等都可出病理熱深縮小障礙——嚴病障礙——的熱癥病癥毒低昏迷毒各種炎及蛛網(wǎng)下腔77腦膜刺激征:指腦膜病變或其附近病變波及腦膜時,刺激脊神經(jīng)根,使相應(yīng)肌群發(fā)生痙攣,當(dāng)牽扯這些肌群時出現(xiàn)防御反應(yīng)的現(xiàn)象發(fā)紺中樞性中樞性病因心肺疾病導(dǎo)致 SaO2降低周圍性周圍循環(huán)血流障礙特點常見于肢體末梢與下垂部位，這些部位皮膚冰冷，若加溫，可使發(fā)紺消退尿頻尿急尿痛1. 節(jié)出血罕見血及或的出可見伴：性、或紫癜伴關(guān)痛痛————~血檢查紅細胞壽命：120d白紅細胞計數(shù)男120~160g/L4.0~5.5*1012女110~150g/L3.5~5.0*1012紅細胞和血紅蛋減少（血）根據(jù)血紅蛋分四度輕度：低于正常但高于 90中度：60-90重度：30-60極重度：＜303.。。。。。增多170女：＞160＞小紅細胞均小紅細胞均整有核紅細胞直徑小于 6um小細胞低色素性血遺傳性球性紅細胞增多癥直徑大于 15um20um巨幼細胞血（）珠蛋生成障礙性血缺鐵性血骨髓纖維化——DIC傷6.成人細胞總數(shù)：4~10*10∧9中性分葉核 0.5~0.7淋巴細胞 0.2~0.47.中性粒細胞增多特點 病因反應(yīng)性粒細胞增多 增多的粒細胞大多為：成熟的分葉核粒細胞較成熟的桿狀核粒細胞

感染 4.中毒嚴重組織損5.瘤急性大出血溶血 6.免疫性疾病88異常增生性粒細胞增多 釋放至外周的主要是：病理性粒細胞

急慢性粒細胞性白血病骨髓增生性疾病中性粒細胞減少病因：感染血液病藥物及理化因素自身免疫性疾患脾功能亢進重度核左移：桿狀核粒細胞﹥0.25并出現(xiàn)更幼稚的粒細胞（早幼粒、原粒），表示感染更為嚴重類白血病反應(yīng)：非白血病病人對感染、惡性腫瘤、大出血等刺激所產(chǎn)生的周圍血中類似白血病表現(xiàn)的血象反應(yīng)嗜酸性粒細胞增多的臨床意義：變態(tài)反應(yīng)性疾病寄生蟲病某些血液病惡性腫瘤傳染病恢復(fù)期腎上腺皮質(zhì)功能減退癥高嗜酸性粒細胞綜合癥淋細胞增多的臨床意義：感染性疾病急慢性淋14細胞常：0.5%~1.5%減少表示：骨髓血功能減，生性血骨髓病性血酸，3~5細胞高，7~10高，2周恢復(fù)常，細胞血白高為血的斷細胞：0~15mm/h0~20mm/h出血：6.9減9為異常的臨床意義：.血：0L減少：0增多：﹥血減少的臨床意義：生增多異常癥慢性粒細胞性白血病骨髓纖維化早期化血ARTT：32~43秒臨床意義：DIC期纖亢進時：DIC臨床意義減：DIC化血血原PT臨床意義：性血因異常性血因異常：血液高狀態(tài)——DIC早期血死血纖維白原產(chǎn)物 FDP：增高是體內(nèi)纖亢進的志，但能鑒別原血DDD:鑒別原纖癥診斷肺栓塞肺死定義定義項目一止陷致Plt二止陷抗致化血血PT骨髓細胞學(xué)檢查]、臨床意義：診斷血疾病（）、骨髓增生度的及常病因（，義表）（）99：）象 血 1. ①計數(shù)不,,100x10^9/L,A;;.

B;C;DA,①,,;;B,

,,③;④,減少計數(shù)因而計數(shù)兩般無異常[）；60g/L25g/L80g/L35g/La1a2ra1a2rL；1010）；輕度黃疸中度黃疸度黃疸、。非結(jié)合結(jié)合細胞黃疸鑒別溶黃疸細胞黃疸阻塞黃疸病史有溶可似病史(誤輸異型敗癥,蠶豆病)炎或硬化病史炎接觸史,輸,藥史結(jié)石者反復(fù)腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦癥狀與體征,尿,脾腫大區(qū)腫脹或不適消化道癥狀明顯脾黃疸波動或進行加深,囊腫大,皮膚搔腫大癢測定UCB↑UCB↑,CB↑CB↑CB/TB<20%>30%>60%尿-+++尿原增加輕度增加減少或消失ALT,AST正常明顯增高可增高ALP正常可增高明顯增高其他溶的實驗室表現(xiàn),功能試驗結(jié)果影像發(fā)現(xiàn)道梗阻如網(wǎng)織細胞增多有異病變）、。②急病毒炎均顯著增更明顯。1.增加2.黃疸的鑒別4.5.以系統(tǒng)疾病；H：①LDH%正常分布心肌骨骼肌腎臟；；）1.HBsAg()；gHBsAg-HBsHBeAg-HBe-HBcHBV-DNA+-+-++,”)+++,HbsAg攜帶者+--+++恢,,——小三陽陽——丙型患者陽陽——HCV活躍，[腎功能查]）：量內(nèi)生肌酐清除率單位時間內(nèi)，腎臟把若干毫升漿內(nèi)生肌酐全部清除去參考值~；判腎小球損害,較反映腎小球濾過功能2判腎小球損害程度導(dǎo)治療4Ccr隨年齡增長而有生理下降~腎衰竭代償期腎衰竭失代償期腎衰竭期小于178178——445大于445與腎衰竭代償期腎衰竭失代償期腎衰竭期小于178178——445大于445r2腎前因素引起B(yǎng)UN滯留，比值可達40:13腎小管疾比值可于10:14尿路阻時比值變值成比例增高~12122 β-MG↑-小球濾過減退β-MG↑-小管受損2 ~l晝~夜量<750ml最>1.02最原發(fā)小球量↓比重↑、莫氏試驗異常、比重在1.01左右的等張2小管~）[常用生化檢查）~~）~低平~~于糖糖:1,空腹2,糖小時3,糖加上隨靜脈糖濃正或稍口急劇超過且提前降至陽性脂質(zhì)和脂膽固醇~甘油酯男~女~3介質(zhì)鉀~L鈉~氯~鉀減鉀加,于 排鉀減如急慢全及上腺皮質(zhì)減退 過量 重 組織缺氧或代謝中毒鉀降低見于:鉀鹽攝入足如長期低鉀飲禁或厭食鉀丟失過多,如嚴重嘔吐瀉,或用排鉀利劑鉀在體布異常鈉減低——見于多;素過多4缺鐵貧鐵代謝檢測結(jié)果鐵SI鐵力TIBC↑轉(zhuǎn)鐵Tf↑鐵SF↓13135~~500012~24小時開始增高3~10天后恢復(fù)正常肌酸激CK在AMI12~36小時達高峰.在I~6I是I.[常用免疫]Ig單克隆↑總體免疫增殖疾病 原發(fā)巨球蛋白Ig單克隆↑總體免疫增殖疾病 原發(fā)巨球蛋白癥多發(fā)骨髓瘤IgM單獨明顯增高IgGADE增高過敏皮外源哮喘寄生 IgE蟲感染Ig多克隆↑IgGAM增高炎3C小球球感染后病狼瘡炎3感染免疫：31癥OH感染升高升高不升高升高類感染升高不升高)OH感染升高升高不升高升高類感染升高不升高4腫瘤標(biāo)志物：甲胎：—原發(fā)肝癌閾值病肝和肝硬化妊娠胚：—缺乏早期無特異；消化道癌癥；肝癌轉(zhuǎn)移肝癌A↑。）因子陽未經(jīng)治療人、核陽）1414）[]8）少400ml/24h無或.100ml/24h性低子蛋白質(zhì)，可腎小球濾出，但腎小管不能將其全部重吸收，而使得產(chǎn)生蛋白尿）病肉眼血內(nèi)含血較多，外觀呈色鏡下血每個高倍鏡視野超過個，外觀無血色鏡下膿5個白或膿，為感染區(qū)別于女性生殖系統(tǒng)炎癥的是：生殖系統(tǒng)炎癥同時可見多量扁平上皮細胞1透明管型——腎實質(zhì)病變;管型——腎小球疾病;白管型——腎實質(zhì)有活動感染病變,間質(zhì)腎炎;5,;見于慢5,;見于慢,慢腎衰竭腎淀粉樣變性[]）肛裂出血柏油樣便——上消化道出血糞便——乳兒消化不良2腸道下段出血或炎癥——痢疾潰瘍結(jié)腸炎結(jié)腸癌痔出血直腸息肉阿米巴痢疾：紅細胞多于白細胞細菌性痢疾：白細胞多于紅細胞3隱血試驗間——消化潰瘍隱血試驗持續(xù)——消化道癌癥2阻塞黃疸糞膽原和糞膽素減少15153[）上中下上中下[膜腔穿刺]出高()）因外觀非所致淡，透明或混，，乳糜等多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘定性陰性陽性定量少于25G/L大于25G/L數(shù)量葡萄糖定量與糖相近常低于糖平計數(shù)常<100x106/L500x106/L類淋，間皮為主不同因別中或淋為主－+－+1616[]456鑒別 mmH2O

外觀 細胞及類 蛋白

蛋白質(zhì)定

葡 萄 mmol/L

氯 化 物 細菌mmol/L常 側(cè)臥70~180

透明

0~8個,多位淋巴細胞

性陰1.15~0.45 2.5~4.5 119~129 無化膿炎 顯著增混濁,

顯著增加,千

顯著增加 顯減少

稍低 可發(fā)現(xiàn)致,可粒細胞為 上 消失 菌膿塊結(jié)核炎 增高混濁,

主增加,十或陽增加 減少 顯減少 抗酸染色玻璃樣靜置后纖細網(wǎng)成

百,早期以++粒細胞為主,其后以淋巴細胞為主

可找到結(jié)核桿菌()毒炎或稍增清晰炎 微濁

增加,十或輕度增加常百,早期以+粒細胞增多,后期以淋巴細胞為主膿未破裂) 高黃濁瘤 增高

稍增加,以淋巴細胞為主,或稍增加,

陽輕度增加 常 常 或無++~+ 輕度增加 常 常 無黃以淋巴細胞為主蛛網(wǎng)下腔稍增主

增加,以紅細胞為主

+~++ 輕度增加 常 常 無壓力~顏色——蛛網(wǎng)下腔黃變——實質(zhì)或蛛網(wǎng)下腔陳舊髓迫引起蛛網(wǎng)下腔梗阻）透明度清澈透毛玻璃樣混濁——結(jié)核炎膿樣——化膿炎Froin-Nonne綜合同時膠凍狀凝結(jié)黃變蛋白細胞髓3見特點化膿炎結(jié)核炎毒炎1717鑒別觀數(shù)及分類鑒別觀數(shù)及分類葡萄糖 氯質(zhì)定 質(zhì)定 mmol/L mmol/L量g/L正常 側(cè)臥位70~180 色0~8個,多位淋 1.15~0.452.5~4.5119~129 無膿顯著增高明混濁,,膿塊混濁,,巴顯著增加,數(shù)千中粒主增加,數(shù)十?dāng)?shù)++稍低失現(xiàn)上增加增高增加百,早期中++酸色找到(陽)置粒為主,其纖淋巴為主成毒稍增高清晰增加,數(shù)十?dāng)?shù) 陽輕度 正常無微濁百,早期中+增加粒增多,后期淋巴胞為主血稍增高為主增加,紅為主+~++輕度增加正常正常無[]ml2323453β-酰氨測陽意1流嗜淋奈瑟對青霉2葡萄球?qū)偾驅(qū)賹η嗝刽冉M青霉脲組青霉1818[]）義 值 2O~g 呼2CO2CO2

35~45Hg 12O）2

PaO2<602PaCOPaO2<602PaCO2>502PaCO2>45PaCO2<35Hb2O） 值2

95%~98% HbpH值 值 7.35~7.45 ） °O將1L滴到7.4用

0—+3mmol/L 1、血液檢查：血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、白細胞、分類%（中性分葉核、淋巴細胞、白細胞增多和減少的判定、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)；貧血分級標(biāo)準、紅細胞沉降率、出血時間（T、血小板計數(shù)、血漿纖維蛋白原（g（TG膽素、ALT、AST、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶3、腎功能：內(nèi)生肌酐清除率、血漿肌酐、尿素氮、莫氏（Mosenthol）試驗4、其他生化檢查：電介質(zhì)（、、氯化物、血漿CO2CP、血、葡萄糖耐量實（2糖化膽固醇甘油三酯低密度膽固醇脂5其他學(xué)等尿淀粉酶、血清肌酸激酶及其同工酶B乳酸脫氫酶及其同工酶HH肌鈣蛋白T1 5及肌鈣蛋白I免疫學(xué)抗鏈菌溶素“ O”（ASO、肥達氏反應(yīng)“O”“H”、、腦脊液壓力（滴數(shù)估計）8、動脈血氣檢查：動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、pH值、剩余堿）1919[1Q-TS-TP327G）aVLaVFV1V2V3V4V5V6——尖部——外側(cè)壁——底部尖前壁左底部右前偏上或偏下左前而略尖前壁左底部右前偏上或偏下左前而略左后下2測量~）2020Q-T間期：QRS的起點到T的終點ST段移位測量（P344-346）心電軸測量：①目測法（QRS主波方向）Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)不偏向上向上左偏向上向下右偏向下向上定電軸（P346-347）不偏 +30~+90輕中度右偏和顯著右偏 +90～＋120輕中度左偏和顯著左偏 ＋30～－30

左心室肥大左束支前分支傳導(dǎo)阻滯不確定電軸 －90～正負180 冠心病心梗肺心病先天性心臟病3、正常ECG波。心房除極的綜合向量指向左、前、下，I、II、、V4～V6aVR向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可——肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mV0.20mVQRS波~s、形態(tài)V1、2、V5、6、aVR和形態(tài)多變電壓RaVR<0.5mVRv1<1mVRv5<2.5mVRaVL<1.2mVRaVF<2mVS S 波絕對值之和小1mV（P348-350）Q波：的1/4）時間：不超過0.04s、；（）（4）S-T段下移范圍：不超過0.05mV21211 VV0.1、抬的形態(tài)——弓背向下（P3501 （5）T波形態(tài)——不對稱，寬大的坡，前肢較長、后肢較短方向——與同導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向一致516Rv電壓不應(yīng)低于波電壓的1/10V導(dǎo)聯(lián)電壓不應(yīng)超過515 若胸導(dǎo)T均直立，則應(yīng)TV＞T4、異常5 （1）ST-T反應(yīng)心室復(fù)極改變心室除極異常而異常，不一定有心肌病損1v（）心臟肥大1左心房肥