腎部分切除第二季護理查房

病史簡介床號：15床姓名：李國府性別：男年齡：74歲職業(yè)：務農

主訴：右側腰部疼痛不適3月余既往史：冠心病25年入院時：T:36.2P：72次/分R：19次/分BP:146/88mmHgTEXT目前一頁\總數二十一頁\編于十八點病史簡介雙腎區(qū)，雙側輸尿管行經區(qū)不膨，未及腫塊，無叩壓痛。恥骨上膀胱區(qū)不充盈，未及腫塊，無叩壓痛。外生殖器發(fā)育正常，雙側睪丸，附睪未及明顯異常。2014.4.11安醫(yī)大一附院CT平掃+增強顯示右腎下極占位性病變，考慮腎癌，大小約2.0cmTEXT目前二頁\總數二十一頁\編于十八點腎癌-腎細胞癌、腎腺癌占原發(fā)性惡性腫瘤的85%好發(fā)年齡：35-60歲男：女=2：1TEXT目前三頁\總數二十一頁\編于十八點腎癌的病因(一)吸煙：(二)肥胖和高血壓(三)職業(yè)：有報道接觸金屬鋪的工人、報業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險性增加。(四)放射：(五)遺傳：(六)食品和藥物：調查發(fā)現高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素。（七）其他疾?。河袌蟾嫣悄虿』颊吒菀装l(fā)生腎癌。TEXT目前四頁\總數二十一頁\編于十八點腎癌的病理病理類型:有透明細胞癌(最常見)、顆粒細胞癌和未分化

癌等。

腎癌的轉移途徑:直接浸潤、淋巴途徑和血運三種途徑。

轉移部位:肺和骨髂是常見的轉移部位。腎癌的病理標本TEXT目前五頁\總數二十一頁\編于十八點腎癌的臨床表現1.血尿：無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，可能因血塊通過輸尿管引起腎絞痛，血尿的程度與腎癌體積大小無關。2.腰痛：多數為鈍痛，局限在腰部，3.腹部腫塊4.疼痛：系腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結締組織、肌肉、腰椎或腰神經所致的患側腰部持久性疼痛。5.全身表現不明原因的發(fā)熱、貧血,還會出現高血壓、乏力、體重減輕、食欲不振、咳嗽和咳血等稱副瘤綜合癥。6.內分泌紊亂的癥狀TEXT目前六頁\總數二十一頁\編于十八點TEXT目前七頁\總數二十一頁\編于十八點腎癌的輔助檢查（1）X線平片（2）靜脈尿路造影（3）腎動脈造影：在比較大的腎癌。選擇性腎動脈造影時亦可隨之進行腎動脈栓塞術，可減少手術中出血。腎癌不能手術切除而有嚴重出血者可行腎動脈栓塞術作為姑息性治療。（4）超聲掃描：超聲檢查是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，腎臟內超過lcm腫塊即可被超聲掃描所發(fā)現（5）CT掃描：CT對腎癌的診斷有重要作用，可以發(fā)現未引起腎盂腎盞改變和無病狀的腎癌，可準確的測定腫瘤密度，并可在門診進行，CT可準確分期。TEXT目前八頁\總數二十一頁\編于十八點腎癌的治療最主要的治療方法是手術治療：1、根治性腎切除

整個腎臟，腎上腺和腎臟周圍的脂肪組織都切除，病人只能靠一個腎臟來過濾尿液。2、腎部分切除術切除含有腫瘤部分腎臟組織3、腹腔鏡下腎切除術

這種治療方式的優(yōu)點包括：較短的住院時間，恢復快，術后疼痛減少。

放射治療、免疫治療、化學治療等效果不理想。TEXT目前九頁\總數二十一頁\編于十八點TEXT用心耳鉗控制腎蒂血管剝離腎包膜，切除病極結扎切面血管縫合腎盂開放心耳鉗，斷面縫扎止血，重疊縫合腎包膜目前十頁\總數二十一頁\編于十八點住院經過患者4.13入院給予二級護理，低鹽飲食，監(jiān)測血壓BID等于4.16在全麻下行“左腎部分切除術”，術后給予一級護理，禁食水，絕對臥床，吸氧，心電監(jiān)護，抗炎補液等對癥處理。在4.18號20:10訴心慌、胸悶，醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護，急診心電圖示：陣發(fā)性室上性心動過速。（約180次/分）急查心肌酶譜：乳酸脫氫酶209（100--190U/L）肌酸激酶442（21--232U/L)21:10時訴心慌較前好轉，急診心電圖示：竇性心動過速（約104次/分）TEXT目前十一頁\總數二十一頁\編于十八點住院經過4.195：10訴心慌、胸悶。心率約170次/分急查心肌酶譜：乳酸脫氫酶235（100--190U/L）肌酸激酶516（21--232U/L)6:10好轉心率約90次/分11:50訴心慌、胸悶。心率約180次/分醫(yī)囑給予5%GS100ml+可達龍300mg靜滴（半小時內）12:30好轉心率約86次/分TEXT目前十二頁\總數二十一頁\編于十八點陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速多見于無器質性心臟病。心動過速突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動力學障礙而出現頭昏，甚至意識喪失。

絕大多數竇性心律不齊無需治療，都與呼吸和迷走神經張力變化有關，此種心跳快慢的變化是隨呼吸運動呈周期性改變，屏息時心律不齊消失。少數竇性心律不齊與呼吸無關。陣發(fā)性室上性心動過速是一種陣發(fā)性的室上性心動過速。主要特點為突然發(fā)作和突然停止，心率每分鐘200次以上，如不及時處理可引起心力衰竭。TEXT目前十三頁\總數二十一頁\編于十八點陣發(fā)性室上性心動過速治療1．興奮迷走神經終止發(fā)作對無器質性心臟病，無明顯心衰者，可先用此方法刺激咽部以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產生惡心、嘔吐、及使患兒深吸氣后屏氣。2．以上方法無效或當即有效但很快復發(fā)時，可考慮下列藥物治療。（1）洋地黃類藥物適用于病情較重，發(fā)作持續(xù)24小時以上，有心力衰竭表現者，室性心動過速或洋地黃中毒引起的室上性心動過速禁用此藥。低鉀、心肌炎、陣法性室上性心動過速伴房室傳導阻滯或腎功能減退者慎用。（2）β受體阻滯劑可試用心得安靜注，重度房室傳導阻滯，伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用。（3）異搏定此藥為選擇性鈣離子拮抗劑抑制鈣離子進入細胞內，療效顯著。不良反應為血壓下降，并能加重房室傳導阻滯。TEXT目前十四頁\總數二十一頁\編于十八點陣發(fā)性室上性心動過速治療4．電學治療對個別藥物療效不佳者，除洋地黃中毒外可考慮用直流點同步電擊轉律。有條件者，可使用經食管心房調搏或經靜脈右房內調搏終止室上速度。6.無血流動力學障礙者可選擇刺激迷走神經或靜脈給藥的方法終止室上速。刺激迷走神經的方法包括：（1）刺激懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐；（2）無心力衰竭者首選異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，無效時可追加，一般總量不超過15mg，有心衰者首選西地蘭，首劑0.4mg，稀釋后緩慢靜推，無效時2小時后追加0.2mg，24小時總量不超過1.2mg。快速靜推ATP20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發(fā)作。藥物不能終止發(fā)作者可選用經食道快速心房調搏。伴有血流動力學障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復律，能量在100-200焦耳為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。TEXT目前十五頁\總數二十一頁\編于十八點術前護理診斷護理診斷

1、焦慮與疾病診斷和手術有關2、知識缺乏與缺乏手術的注意事項等知識有關護理目標

1、患者焦慮緩解增強信心2、患者了解手術相關知識TEXT目前十六頁\總數二十一頁\編于十八點護理措施1、做好入院宣教，介紹環(huán)境，醫(yī)護人員認真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療手術過程2指導患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止術后肺部并發(fā)癥3指導患者練習床上使用便器，防止術后不能下床而引起便秘。

TEXT目前十七頁\總數二十一頁\編于十八點術后護理診斷護理診斷1、疼痛與手術導致組織損傷有關。2、生活自理缺陷與術后長時間臥床有關3、舒適的改變與心慌、胸悶有關4、知識缺乏缺乏術后相關知識護理目標1、患者疼痛減輕2、病人臥床期間基本生活需要得到滿足3、發(fā)病24小時內患者心慌、胸悶有所改善4、患者能復述術后相關知識TEXT目前十八頁\總數二十一頁\編于十八點潛在并發(fā)癥TEXT出血感染腎衰竭皮膚完整性受損營養(yǎng)失調目前十九頁\總數二十一頁\編于十八點護理措施1、全麻清醒后給予半臥位。以利于病人的呼吸，并促進充分引流。2、遵醫(yī)囑給予測血壓、脈搏、呼吸qh。密切觀察生命體征3、觀察術后有無出血：注意切口敷料滲血情況，保持傷口引流管通暢，經常擠壓引流管，避免引流管扭轉、折疊，阻礙引流，及時觀察并記錄引流液的性質及引流量，若引流液為鮮紅色，超過100ml/小時，伴血壓下降等，說明有活動性出血，應報告醫(yī)生處理。4、遵醫(yī)囑記錄24小時尿量，觀察腎臟功能：保證病人每天尿量在1000ml以上。

TEXT目前二十頁\總數二十一頁\編于十八點護理措施5、術后禁食期間靜脈補充水電解質及營養(yǎng)物質，必要時給與輸血患者術后2d-3d腸蠕動恢復后，可開始進食。先進少量流食，如米湯、菜湯等。如患者無不