心絞痛簡(jiǎn)化版

心絞痛簡(jiǎn)化版心絞痛簡(jiǎn)化版第1頁(yè)心絞痛簡(jiǎn)化版第2頁(yè)概述定義：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功效性改變（痙攣）造成心肌缺血缺氧或壞死而引發(fā)心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease),簡(jiǎn)稱冠心?。–HD），亦稱缺血性心臟病。心絞痛簡(jiǎn)化版第3頁(yè)概述分型：1979年WHO將冠心病分為5型：1.無(wú)癥狀性心肌缺血2.心絞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死心絞痛簡(jiǎn)化版第4頁(yè)心絞痛

anginapectoris心絞痛簡(jiǎn)化版第5頁(yè)概述定義：心絞痛是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈供血不足，造成心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所引發(fā)臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺(jué)，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢內(nèi)側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，連續(xù)數(shù)分鐘，休息或服硝酸酯制劑后消失。心絞痛簡(jiǎn)化版第6頁(yè)病因病理病因和發(fā)病機(jī)制：氧供氧耗當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝需要，引發(fā)心肌急劇、暫時(shí)缺血缺氧時(shí)，即可發(fā)生心絞痛。心絞痛簡(jiǎn)化版第7頁(yè)心肌氧耗：由心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率決定

心臟負(fù)荷突然心肌收縮力心率供氧：冠脈痙攣；循環(huán)血量突然；嚴(yán)重貧血等

代謝產(chǎn)物或類似激肽多肽類物質(zhì)堆積心臟內(nèi)自主神經(jīng)傳入纖維末梢胸1～5交感N節(jié)和對(duì)應(yīng)脊髓段

大腦缺血缺氧疼痛病因和發(fā)病機(jī)制：病因病理心絞痛簡(jiǎn)化版第8頁(yè)病因病理

冠狀動(dòng)脈造影顯示：最少有1支冠狀動(dòng)脈主支管腔顯著狹窄達(dá)橫切面75％以上。

15％患者無(wú)顯著狹窄冠狀動(dòng)脈痙攣小動(dòng)脈病變交感神經(jīng)張力增高心肌代謝異常提醒可能病理：心絞痛簡(jiǎn)化版第9頁(yè)臨床表現(xiàn)

1癥狀經(jīng)典心絞痛含有以下5個(gè)特點(diǎn)：（1）部位胸骨體中段或上段之后，可涉及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。（2）性質(zhì)壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死恐懼感。（3）誘因體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、嚴(yán)寒、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等。（4）連續(xù)時(shí)間

3～5分鐘，小于15min。（5）緩解方式停頓原來(lái)誘發(fā)癥狀活動(dòng)或舌下含用硝酸甘油。心絞痛簡(jiǎn)化版第10頁(yè)臨床表現(xiàn)2體征平時(shí)普通無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗、有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈等非特異性體征。心絞痛簡(jiǎn)化版第11頁(yè)

1、心電圖

(1)發(fā)作時(shí)心電圖

(2)靜息心電圖

(3)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

(4)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)

2、放射性核素檢驗(yàn)

3、冠狀動(dòng)脈造影4、超聲檢驗(yàn)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)心絞痛簡(jiǎn)化版第12頁(yè)診療和判別診療診療：1、診療關(guān)鍵點(diǎn)：

依據(jù)經(jīng)典發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合存在冠心病危險(xiǎn)原因，除外其它原因所致心絞痛，普通即可確立診療。心絞痛簡(jiǎn)化版第13頁(yè)診療和判別診療診療：

2、心絞痛分型診療：（1）穩(wěn)定型心絞痛：即穩(wěn)定型勞力性心絞痛（2）不穩(wěn)定型心絞痛：①初發(fā)勞力性心絞痛②惡化勞力性心絞痛③靜息心絞痛

④梗死后心絞痛⑤變異型心絞痛心絞痛簡(jiǎn)化版第14頁(yè)診療和判別診療診療：

3、心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)：I級(jí)普通體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。

II級(jí)普通體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、嚴(yán)寒或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓（步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上）和爬山，均引發(fā)心絞痛。

III級(jí)普通體力活動(dòng)顯著受限，步行1～2個(gè)街區(qū)，登樓一層引發(fā)心絞痛。

IV級(jí)一切體力活動(dòng)都引發(fā)不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。心絞痛簡(jiǎn)化版第15頁(yè)診療和判別診療心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST-T改變連續(xù)時(shí)間（min）低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作ST下移≤0.1＜20中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者ST下移＞0.1＜20B:梗死后心絞痛高危組A:48h內(nèi)重復(fù)發(fā)作心絞痛ST下移＞0.1＞20B:靜息心絞痛診療：4、不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)分層心絞痛簡(jiǎn)化版第16頁(yè)診療和判別診療判別診療：1、急性心肌梗死

2、其它疾病引發(fā)心絞痛

3、心臟神經(jīng)癥

4、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎

5、不經(jīng)典疼痛心絞痛簡(jiǎn)化版第17頁(yè)診療和判別診療判別診療：

1、急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更猛烈，連續(xù)時(shí)間多超出30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，及或同時(shí)有異常Q波（非ST段抬高性心肌梗死則多表現(xiàn)為ST段下移及或T波改變）。試驗(yàn)室檢驗(yàn)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快，心肌壞死標(biāo)識(shí)物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等）增高。

2其它疾病引發(fā)心絞痛：包含嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病、X綜合征等。3心臟神經(jīng)癥：短暫刺痛或持久隱痛。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，作輕度體力活動(dòng)反覺(jué)舒適，有時(shí)可耐受較重體力活動(dòng)而不出現(xiàn)癥狀。含服硝酸甘油無(wú)效或10多分鐘后才“見(jiàn)效”。4肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎：常累及1～2個(gè)肋間，為刺痛或灼痛。多為連續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，肋軟骨處或沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛。5不經(jīng)典疼痛：反流性食管炎等食管疾病，膈疝，消化性潰瘍，腸道疾病，頸椎病等。心絞痛簡(jiǎn)化版第18頁(yè)治療

標(biāo)準(zhǔn)：改進(jìn)冠狀動(dòng)脈血供和減輕心肌耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。一、預(yù)防并發(fā)癥：

長(zhǎng)久服用阿司匹林降低血栓形成降血脂治療使粥樣斑塊穩(wěn)定二、發(fā)作時(shí)治療1休息停頓活動(dòng)后癥狀即可消除。2藥品治療硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀循環(huán)血流量；擴(kuò)張周圍血管，降低靜脈回心血量，減低心臟前后負(fù)荷和心肌需氧。常見(jiàn)藥：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等心絞痛簡(jiǎn)化版第19頁(yè)治療

三、緩解期治療1藥品治療（1）β-受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，緩解心絞痛發(fā)作。常見(jiàn)藥：美托洛爾（倍他樂(lè)克）；阿替洛爾；比索洛爾；兼有α受體阻滯作用卡維地洛等。注意事項(xiàng)：從小劑量用起；逐步減量；嚴(yán)重心功效不全、低血壓、支氣管哮喘以及心動(dòng)過(guò)緩、II度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用。（2）硝酸酯制劑常見(jiàn)藥：硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯、長(zhǎng)期有效硝酸甘油制劑。（3）鈣通道阻滯劑可降低心臟后負(fù)荷，并抑制心肌收縮力而降低心肌耗氧量，同時(shí)解除冠脈痙攣增加供血，尤其適合用于高血壓合并心絞痛及冠脈痙攣所致心絞痛及變異性心絞痛者。常見(jiàn)藥：維拉帕米；硝苯地平；地爾硫卓；氨氯地平等。心絞痛簡(jiǎn)化版第20頁(yè)治療三、緩解期治療2介入治療主要包含經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及支架植入術(shù)。心絞痛簡(jiǎn)化版第21頁(yè)治療

三、緩解期治療3外科手術(shù)治療主要是在體外循環(huán)下施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握①左冠狀動(dòng)脈主干病變＞50％；②左前降支和盤旋支近端狹窄≥70％；③冠狀動(dòng)脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)＜50％；④穩(wěn)定型心絞痛對(duì)就藥品治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活；⑤嚴(yán)重室性心律失常伴左主干或3支病變；⑥介入治療失敗仍有心絞痛或血流動(dòng)力異常。心絞痛簡(jiǎn)化版第22頁(yè)治療四、不穩(wěn)定型心絞痛治療：治療標(biāo)準(zhǔn)：病情發(fā)展常難以預(yù)料，患者就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中?；蚋呶＝M患者應(yīng)住院治療，除不溶栓外標(biāo)準(zhǔn)上和心肌梗死一樣處理。1、低危組抗血小板抗缺血治療調(diào)脂治療門診隨訪癥狀、ECG、肌鈣蛋白，評(píng)價(jià)結(jié)果陽(yáng)性按高危組處理。2、中、高危組往往需住院治療，尤其是高?；颊咂胀ㄖ委煟盒菹?、心電監(jiān)測(cè)、有呼吸困難吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛抗缺血治療：硝酸酯類、-受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑抗栓治療：抗血小板治療、抗凝治療、不主張溶栓高?；颊咧鲝堉鲃?dòng)早期有創(chuàng)治療（介入）調(diào)脂治療心絞痛簡(jiǎn)化版第23頁(yè)預(yù)后大多能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死危險(xiǎn)。決定預(yù)后主要原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈病變范圍和心功效。射血分?jǐn)?shù)降低和室壁運(yùn)動(dòng)障礙也有預(yù)后意義。藥品治療預(yù)防心絞痛發(fā)作阻止或逆轉(zhuǎn)粥樣硬化發(fā)展預(yù)防心肌梗死心絞痛簡(jiǎn)化版第24頁(yè)心絞痛護(hù)理

觀察關(guān)鍵點(diǎn)

執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病觀察關(guān)鍵點(diǎn)。胸痛發(fā)作部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、誘因。有沒(méi)有灌注不足癥狀和體征：血壓低、皮膚濕冷、尿量降低等。心電圖。有沒(méi)有深入演化為心肌梗死表現(xiàn)：含化硝酸酯類藥后疼痛超出30分鐘不緩解、心電圖ST段抬高，出現(xiàn)病理性Q波等。心絞痛簡(jiǎn)化版第25頁(yè)心絞痛護(hù)理護(hù)理辦法

執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病普通護(hù)理常規(guī)。與患者溝通，做好心理疏導(dǎo)。進(jìn)低熱量、低鹽、低脂飲食，少食多餐，多食蔬菜、水果等富含纖維素食物，控制體重。心絞痛簡(jiǎn)化版第26頁(yè)心絞痛護(hù)理護(hù)理辦法4.

疼痛、胸悶發(fā)作時(shí)護(hù)理：（1）馬上就地休息，停頓活動(dòng)。（2）吸氧2~4升/分。（3）遵醫(yī)囑給硝酸酯類藥品舌下含服，監(jiān)測(cè)血壓、心率改變，直至緩解。心絞痛嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑靜滴硝酸酯類藥品，注意滴速及血壓、心率/脈率改變，必要時(shí)遵醫(yī)囑肌注杜冷丁。（4）必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。（5）疑為心肌梗死前兆者，絕對(duì)臥床休息并嚴(yán)密觀察。心絞痛簡(jiǎn)化版第27頁(yè)心絞痛護(hù)理護(hù)理辦法5.緩解期孤立患者參加適當(dāng)體力勞動(dòng)和體育鍛煉，最大活動(dòng)量以不發(fā)生疼痛癥狀為度。6.保持大便通暢，預(yù)防便秘，必要時(shí)服緩瀉劑。7.行介入手術(shù)者執(zhí)行介入手術(shù)護(hù)理常規(guī)。心絞痛簡(jiǎn)化版第28頁(yè)心絞痛護(hù)理健康教育1.執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病健康教育。2.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)控制情緒，確保睡眠充分。心絞痛簡(jiǎn)化版第29頁(yè)心絞痛護(hù)理健康教育3.指導(dǎo)患者掌握治療標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)量需逐步增加，以不引發(fā)不適癥狀為宜。（2）防止重體力勞動(dòng)或猛烈活動(dòng)，能夠選擇散步、騎車、太極拳等輕柔活動(dòng)項(xiàng)目。（3）在任何情況下，心絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)馬上停頓活動(dòng)就地休息。心絞痛簡(jiǎn)化版第30頁(yè)心絞痛護(hù)理健康教育4.

合理飲食，防止暴飲暴食及進(jìn)食高脂肪高熱量食物，控