婦科惡性腫瘤的化療

關(guān)于婦科惡性腫瘤的化療1第1頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月2卵巢癌

是婦科常見三大惡性腫瘤之一。卵巢癌在我國位于宮頸癌和宮體癌之后居第三位。美國僅次于宮體癌居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第二位。卵巢癌的發(fā)病率逐年上升。近20年來以每年0.1%的速度增長。其發(fā)病率也隨年齡增長而明顯上升。40-44歲發(fā)病率為16/10萬婦女，而70-74歲升至57/10萬婦女。女性一生中患卵巢危險為1.5%。1970-1991年的20年中，卵巢癌的五年生存率已有明顯改善，由36%升至44%。主要由于惡性生殖細胞瘤現(xiàn)今已成為順鉑聯(lián)合化療可治愈的腫瘤，五年生存率早期達95%，晚期60-80%。上皮癌也因順鉑聯(lián)合化療的進展五年生存率由70年代的30%，達到80年代的39%，但晚期病人的五年生存率仍為15-20%。卵巢上皮癌是婦科腫瘤中預后最差的腫瘤之一。第2頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月3卵巢惡性腫瘤

一、

臨床特點1.

卵巢上皮癌1）多發(fā)生于絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期，中位年齡外國63歲，國內(nèi)52歲。上皮癌是最常見的卵巢惡性腫瘤，國外占90%以上，國內(nèi)60%左右。其最常見的是漿乳癌，依次為粘液癌，透明細胞癌等。2）

發(fā)病因素主要和內(nèi)分泌因素（一生中排卵的周期數(shù)）、遺傳和家族因素以及環(huán)境和飲食因素有關(guān)。3）

臨床診斷時60-70%屬晚期。主要癥狀為盆腔腫塊、腹脹、腹水。4）

血清CA125是上皮癌腫瘤標志物（<35u/ml）用于診斷和病情追蹤。5）

腫瘤化療敏感，但易耐藥，晚期療效差。第3頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月42.

卵巢惡性生殖細胞瘤1）

多發(fā)生于青少年，中位年齡19-20歲2）

國內(nèi)較多見，占卵巢惡性腫瘤15-25%，國外僅占2-3%。常見腫瘤為無性細胞瘤、未成熟畸胎瘤和內(nèi)胚竇瘤。3）

60-70%屬早期。主要癥狀腹塊、發(fā)燒、腹痛，常伴急腹癥。4）

腫瘤多單側(cè)發(fā)生。5）

化療敏感，術(shù)后輔助化療預后好。6）

多數(shù)可保留生育功能（子宮和對側(cè)卵巢正常）。7）

腫瘤標志物：卵巢內(nèi)胚竇瘤-AFP；卵巢無性細胞瘤-乳酸脫氫酶；卵巢絨癌-HCG。

第4頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月5二、卵巢癌分期（1996年FIGO分期）Ⅰ期病變限于一側(cè)卵巢

ⅠA病變限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水

ⅠB病變限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水

ⅠCⅠA或ⅠB期，病變已穿出卵巢表面，或包膜破裂，或有腹水或腹腔沖洗液找到惡性細胞。Ⅱ期病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔擴散或轉(zhuǎn)移

ⅡA病變擴展或轉(zhuǎn)移到子宮或卵巢

ⅡB病變擴展或轉(zhuǎn)移到其他盆腔組織

ⅡCⅡA或ⅡB期，腫瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或有腹水或腹腔沖洗液中找到癌細胞Ⅲ期病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔外或腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結(jié)或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝淺表轉(zhuǎn)移

ⅢA病變大體所見限于盆腔，淋巴結(jié)陰性，但腹膜有鏡下種植

ⅢB腹腔腹膜種植瘤<2cm，淋巴結(jié)陰性

ⅢC腹腔腹膜種植瘤>2cm，或伴腹膜后或腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移Ⅳ期遠處轉(zhuǎn)移，有胸水時需查到惡性細胞，肝轉(zhuǎn)移需累有肝實質(zhì)第5頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月6三、治療原則

1.卵巢上皮癌1）早期（Ⅰ-Ⅱ期a.b）（1）全面分期探查術(shù)和減瘤術(shù)（2）除Ⅰa期腫瘤分化好，術(shù)后不需化療外，術(shù)后均應輔助化療3-6

療程或放療（3）早期年青病人要求保留生育功能的條件較嚴格：Ⅰa期腫瘤、分化好、非透明細胞癌、對側(cè)卵巢探查陰性。術(shù)后嚴密隨診。完成生育后建議切除保留卵巢2)晚期（Ⅱc、Ⅲ、Ⅳ期）（1）腫瘤細胞減滅術(shù)、術(shù)后化療至少6療程 （2）腫瘤切除困難或有遠處轉(zhuǎn)移、術(shù)前化療2-3療程，稱為新輔助化療，提高手術(shù)切除率（3）首次減瘤不成功，3療程化療后再次減瘤，稱為間隔減瘤術(shù)，術(shù)后跟隨化療3)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移以挽救或二線化療為主，如腫瘤可完全切除、無化療間隔＞6個月，爭取二次減瘤術(shù)。局部耐藥腫瘤，可用放療第6頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月72.

惡性生殖細胞瘤1)早期全面分期探查術(shù)和減瘤術(shù)除腫瘤分化Ⅰ級Ⅰa期的未成熟畸胎瘤外，所有Ⅰ期術(shù)后均需輔助化療3-4療程。對側(cè)卵巢和子宮正?？杀Ａ羯δ?，2)晚期腫瘤細胞減滅術(shù)——術(shù)后化療4-6療程卵巢無性細胞瘤是放療高度敏感腫瘤，術(shù)后可用放療3)復發(fā)轉(zhuǎn)移二線化療+手術(shù)。無性細胞瘤可用放化療第7頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月8四、化療

1、卵巢上皮癌

近20年來卵巢上皮癌的化療已取得明顯進展，從50年代的單藥烷化劑，70年代單藥順鉑，至80年代順鉑聯(lián)合化療，治療Ⅲ期上皮癌的中位生存從12、18提高到24個月。五年生存率從烷化劑的15%提高到順鉑聯(lián)合化療的25%。但達到臨床完全緩解病人，仍有50-75%復發(fā)。80年代復發(fā)耐藥腫瘤療效不佳。僅少數(shù)藥如IFO、HMM等有效，有效率僅20%，多數(shù)晚期病人仍死于癌。

1989年抗癌新藥紫杉醇問世后才改變了順鉑耐藥腫瘤的療效。國外臨床試用順鉑敏感的有效率為40%，順鉑耐藥20%，后被廣泛用于復發(fā)耐藥卵巢癌的二線或挽救治療。1996年美國GOG采用T與PDD聯(lián)合作為一線治療晚期卵巢癌比標準CP方案好。奠定了TP代替順鉑聯(lián)合化療作為一線化療的基礎(chǔ)，目前已被作為卵巢上皮癌的常規(guī)一線化療。90年代有一批抗癌新藥如拓普特肯、泰素帝、健擇、脂體阿霉素、草酸鉑等主要作為二線藥廣泛臨床試用。第8頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月91）.

早期癌的化療（1）腹腔化療

有局部藥物濃度高、腫瘤和藥物直接接觸、腹腔藥物排泄慢、濃度維持時間長、全身毒性小等優(yōu)點。腹腔化療的限制：療效受藥物滲透深度影響，腹腔腫瘤>2cm療效差；手術(shù)后腹腔粘連影響藥物均勻分布；腹腔插管或穿刺的并發(fā)癥等

PDD100mg或100mg/m2+NS2000-3000mlIP每3周一次x3-4CBP300-400mgIP3-4周一次x3-4Malmstron等報道CBP腹腔化療最大耐受量500mg/m2，治療Ⅰ-Ⅱ期47人，21%復發(fā)。主要毒性為血液學毒性（2）單藥靜脈化療

PDD50-100mg/m2+NS100mliv（水化利尿止吐）每3周x4CBP300-400mg/m2+5%GS500mliv每4周x4（3）順鉑聯(lián)合同晚期癌。包括CP、CC、CAP、T/DDP、T/CBP方案第9頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月102）.

晚期癌化療

治療晚期卵巢有效藥物有效率≥20%藥六甲嘧胺（HMM）卡鉑（CBP）順鉑（DDP）環(huán)磷酰胺（CTX）

5氟尿嘧啶（5Fu）羥基脲（HOU）異環(huán)磷酰胺（IFO）米爾法蘭（MEL）紫杉醇（TAX）治療有效藥泰素帝(Docetaxel）足葉乙甙口服膠囊(Etoposideoral)

脫氧氟尿嘧啶核苷(Fluorodeoxyuridine)

脫氧氟胞苷(Gemcitabine)

脂質(zhì)體霉素(Liposomaldexorubicin)

已酸甲地孕酮(Megestrolacetate)

絲裂霉素(MMC)

三苯氨胺(TAM)

異長春花鹼(NVB)第10頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月11晚期癌化療方案（1）紫杉醇順鉑聯(lián)合化療（TP方案）

T135mg/m2+5%GS500mliv24hr或175mg/m2+5%GS500mliv3hrd1（預處理）PDD75mg/m2+NS100mlivd2或分兩天輸入，水化利尿止吐每3-4周x61996年McGuire等報道GOG采用TP和CP方案治療Ⅲ-Ⅳ期，理想手術(shù)病人共386人，證明TP比CP好。方案RRCRMSTP73%51%38月CP60%31%24月3年生存率TP比CT高10%此后此結(jié)果被歐洲幾大組臨床使用證實90年代已成為國外卵巢癌術(shù)后一線標準常規(guī)化療方案紫杉醇主要毒性為末稍神經(jīng)病變，及中度血液學毒性等，并有3%高敏反應。第11頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月12（2）紫杉醇卡鉑聯(lián)合化療

為減少TP方案的毒性和便于門診治療，美國GOGHospkinton腫瘤中心首先采用CBP代替PDD與T聯(lián)合：CBPAuc7.5（中位劑量471mg/m2）和T175mg/m2iv3小時每3-4周。無嚴重骨髓毒性。Bookman報道24個初治病人，RR達92%，CR67%。以后有人報道CBP劑量Auc5-7（中位劑量268-350mg/m2）療效與上相同。一般用

T175mg/m2iv3hrd1CBP250-350mg/m2ivd2/4wCBP與T聯(lián)合時，T24小時輸入時增加神經(jīng)和血液毒性。一般用3hr輸入

CBP代替PDD的優(yōu)點：

a.減少腎、末稍神經(jīng)和胃腸毒性

b.方便病人（可門診化療）

c.無療程限制，注意T/CBP有較重的血液學毒性第12頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月13（3）

T/PDD或T/CBP周療

研究表明紫杉醇的細胞毒性與其暴露的持續(xù)時間有關(guān)，紫杉醇的藥代動力學是非線型模型，即用藥的強度不一定和血漿藥物濃度有關(guān)，而每周給藥增加了用藥的密度和暴露時間，有可能減少腫瘤的增殖和耐藥，提高療效。另有報道低劑量長時間暴露的紫杉醇，可增加腫瘤細胞的凋亡，抑制腫瘤的血管生成。臨床試用結(jié)果表明周療可明顯的降低藥物毒性并方便門診治療

T60-80mg/m2+5%GS500mliv1hrd1.8.15PDD70mg/m2（水化利尿）ivd2

或CBPAUC5-7（268mg-350mg/m2）ivd2每4周第13頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月14（4）

順鉑聯(lián)合化療1.PAC方案：是80年代卵巢癌術(shù)后一線常規(guī)化療方案

PDD50mg/m2+NS100mliv沖d1CTX500mg/m2+NS100mliv沖d1ADM50mg/m2+NS100mliv沖d1每3-4周一療程。水化、止吐。2.PC或CC方案：同等劑量強度的PAC和PC方案6療程的臨床試用表明，兩方案療效相同，又避免了ADM毒性。后PC代替PAC方案被廣泛采用。但仍有報道PAC比PC方案2和6年生存率增加5%和7%，中位生存增加10個月。

PDD75mg/m2+NS100mlivd1CTX750mg/m2+NS100mlivd1水化、利尿、止吐，每3周一療程。

PDD75mg/m2+NS100mlivd1或分3-4天給予

CBPAUC=5ivd1或分3-4天給予每4周一療程。

第14頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月15（5）卡鉑單藥化療：CBP400-600mg/m2+5%GS500mlivd1或分4-5天給予3-4周一療程。此方案胃腸、腎、神經(jīng)毒性輕，不需水化，多用于一般狀態(tài)差，不能耐受強化療、腎功不全或年老身弱病人。但注意骨髓毒性。第15頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月16(6)腹腔與靜脈聯(lián)合化療

1995年Alberts等報道采用PDDIP/CTX均iv和PDD/CTXiv治療Ⅲ期殘存腫瘤<1cm654人。結(jié)果顯示PDD（100mg/m2）IP/CTX（600mg/m2）iv比PDD/CTX同等劑量iv方案有較高的二探陰性率47%對36%）和較長的中位生存期（49對41個月）。腎、神經(jīng)毒性小，PDD可長期大劑量給藥。常用方案：

PDD100mg或100mg/m2+NS2000-3000ml（水化利尿止吐）IPCTX750mg/m2+NS100mliv3-4周一療程

2000年ASCOFujivaraK報道，CBP400-600mg/m2IP，聯(lián)合CTX400-600mg/m2

或Paclitaxel175mg/m2iv,治療卵巢癌50人，其中24人Ⅲ期，Ⅲ期五年生存40%，中位生存51個月。第16頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月173.復發(fā)未控卵巢癌的化療

(1)復發(fā)卵巢癌的概念及分組

腫瘤耐藥：治療有效，無治療間隔（TFI）＜6

個月內(nèi)復發(fā)。此組包括腫瘤在化療中進展或未控。

腫瘤敏感：治療有效，無治療間隔（TFI）＞6

個月后復發(fā)分組

1、難治治療無效或進展

2、耐藥：有效4或6個月內(nèi)復發(fā)

3、敏感：有效TFI6－12月

4、敏感：有效TFI>12個月第17頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月18（2）復發(fā)卵巢癌的療效預測①單純CA125↑的早期復發(fā)可觀察，CA125↑＞400-500u/ml治療②TFI＞6個月，腫瘤可完全切除，二次減瘤術(shù)③局限于盆腔或腹膜后腫瘤，淺表LM，可放療④順鉑敏感復發(fā)仍可選用順鉑或新藥治療

a、可選用單藥治療：單藥與聯(lián)合化療總生存相近，單藥毒性小。多選CBP或TAX周療等

b、聯(lián)合化療：聯(lián)合化療比單藥RR高（57-90%對20-41%），PFI長（9-18個月對5-9月），總生存相近（10-28個月對16-20個月），毒性較單藥強⑤順鉑耐藥復發(fā)療效差，生存短，順鉑聯(lián)合化療無效選擇未用過的，或新藥。第18頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月19(2)復發(fā)卵巢癌的療效預測

2002年EＰＬａｉｒａｉｎｅＤ等報道５８３個復發(fā)癌Ⅱ、Ⅲ期臨床試用，二線化療用ＣＢＰ、ＡＤＭ、ＴＰＴ／ＶＰ１６，ＣＴＸ，ＴＡＭ，Ｄｏｘｉｌ／ＣＢＰ等，二線化療療效與前次化療RR，及TFI的關(guān)系。分組（RR，TFI）人數(shù)RR%PFIOS1、PD0-3月6093月72、無PD0-3月91246月12.53、3-12月199356月13.14、12-18月79529月21.65、＞18月1546211月31.9第19頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月20(2)復發(fā)卵巢癌的療效預測結(jié)果:1、一線化療PDTFI＜3月，二線化療療效最差2、一線無PD，TFI10-12月療效相近，RR20-40%，OS一年3、TFI＞12-18月，療效明顯提高，RR50-60%，OS21-31月其他因素

復發(fā)灶≤2與＞2個腫瘤最大直徑≤5與＞5cm

漿液性腺癌與非漿液性腺癌第20頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月21

早期癌治療后有20-35%復發(fā)，晚期70-80%復發(fā)，新藥治療難治卵巢癌有效率10-15%，生存僅幾個月；新藥治療耐藥卵巢癌有效率13-26%，生存9-12個月。完成順鉑治療后部分順鉑敏感復發(fā)病人化療后可長期帶瘤生存，或反復復發(fā)治療生存，但幾乎無治愈希望。復發(fā)病人目前的化療仍屬姑息性治療，治療時應權(quán)衡藥物療效、毒性和生存質(zhì)量。(3)復發(fā)卵巢癌治療原則

第21頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月221）CA125↑

單純CA125↑無癥狀，無臨床及影像學證據(jù)嚴密隨診。但CA125》400-500u/ml應治療。

CA125↑無癥狀，但有臨床或影像學證據(jù)治療

CA125

↑有癥狀，無臨床或影像學證據(jù)治療既有癥狀又影像學證據(jù)無論CA125上升與否均應治療。臨床或影像學檢查》2-3cm腫物應治療。第22頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月23原順鉑化療方案紫杉醇聯(lián)合化療方案更改順鉑化療方案新藥化療3）順鉑耐藥組順鉑聯(lián)合紫杉醇聯(lián)合新藥化療2）順鉑敏感組第23頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月24(4)復發(fā)未控卵巢癌的化療方案

1).順鉑聯(lián)合化療（CP、CC、CAP方案同前）2).紫杉醇常規(guī)聯(lián)合化療（T/P、T/C。周療）

3).EP方案：

VP1670mg/m2或100mg+NS500mlivd1-5PDD20mg/m2或30mg+NS100ml或CBP100mg+5%GS500mlivd1-54周一療程中國醫(yī)學科學院婦瘤科用此方案治療順鉑敏感或卵巢癌18例，有效率61%。第24頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月254）

IEP方案：

IFO1.2g/m2或2g+林格液500mlivd1-3Mesna400mg（20%的IFO劑量）用于IFO前及后4和8小時ivd1-3PDD20mg/m2或30mg+NS100mlivd1-3VP1670mg/m2或100mg+NS500mlivd1-3

每4周一療程中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院婦科采用此方案治療復發(fā)耐藥卵巢癌

24例，RR26%。此方案有較嚴重的血液學毒性，年老、體弱，既往化療有嚴重骨髓抑制者慎用。第25頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月265）紫杉醇、米托恩醌聯(lián)合化療MX8mg/m2ivT180mg/m2iv3hr,每3-4周或MX6mg/m2ivq2周T100mg/m2ivq1周每3-4周2000年ASCOJanatM等報道36人，28人耐藥，RR69%（12CR13PR）總生存20月，無癌進展9個月，G3-4級毒性：WBC↓64%；P↓5%；多數(shù)需G-CSF。第26頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月276）T/Mit周療治療復發(fā)卵巢癌

28人均接受T/P一線化療12人順鉑耐藥

16人順鉑敏感

T60mg/m2iv1hr1/WMit4mg/m2iv沖1/Wx3/q4Wx6RR85%無瘤進展生存15個月

G3-4WBC↓60%、P↓8%、RBC15%

高效、可接受的毒性第27頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月287）HMM（六甲嘧胺、克瘤靈）：HMM單藥一線化療RR41-46%；烷化劑失敗后8-43%；順鉑化療失敗后0-33%。Manetle等報道耐藥卵巢癌52例，HMM260mg/m2d1-15，每月共12療程。追隨10年9人無癌，也有報道與CBP和IPO聯(lián)合提高療效。常用250mg/m2或

400mg/日pox15天，每月8）VP16膠囊：Rose報道GOG試用結(jié)果：VP1650mg/m2/日pod1-21/

每4周。順鉑耐藥41人RR27%；順鉑敏感29人RR34%。全組

RR30%。9）TAM（三苯氧胺）：20mgBid

至少一個月，Hatch報105人RR18%。2000年ASCOJTRohl等報道，同樣采用上述方法治療卵巢、卵管、腹膜癌共42人結(jié)果：

A組CR組CA125↑20人PFI5個月38%B組CR維持治療13人8.5月75%C組腫瘤進展9人4.5月33%TAM可考慮作為非細胞毒藥，用于增加無腫瘤進展間隔和推遲必要的化療第28頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月29共48例復發(fā)卵巢癌完成誘導化療并可評價分組人數(shù)PRCRMPFSMS順鉑敏感38人92%63%14月26月（停藥＞12個月復發(fā)）順鉑耐藥28人46%29%5月13月（＜4月無效或進展）順鉑輕度耐藥32人91%31%8月16月（停藥4-12個月復發(fā)）毒性；（PDD70mg/m2誘導化療組）Ⅲ-ⅣWBC下降Ⅲ-ⅣWBC下降推遲治療Ⅰ-Ⅱ腎損傷Ⅱ或

58%40%10%4%7%維持化療組2%周期有ⅣWBC下降第29頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月3011）90年代復發(fā)卵巢癌新藥

藥物作用機理用藥方法對以前治療過病人的有效率拓樸特肯拓樸異構(gòu)酶Ｉ1.5mg/m２／天順鉑治療后23％（Topotecan）抑制劑iv1-5天順鉑耐藥后14％健擇抗代射類800mg/m２／周順鉑耐藥19％（Gemcitabine）ivx3足葉乙甙口服膠囊拓樸異枸酶Ⅱ50mg/m２／天口服順鉑耐藥27％（Oraletoposide）抑制劑21天順鉑敏感35％諾維苯降低微管聚合25mg/m2ivd1、8順鉑治療后15％（Vinorelbine）脂質(zhì)體阿霉素細胞毒阿霉素類50mg/m2iv順鉑紫杉醇難治26％（Liposomaldoxorubicin）泰索蒂紫杉醇類100mg/m2iv順鉑耐藥24－40％（Docetaxel）草酸鉑鉑類衍生物130mg/m2iv順鉑耐藥13-26%（oxaliplatin）第30頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月31藥物劑量用法療程泰索帝60-75mg/m2iv3w口服VP1650-100mg/dPo×21d4w拓撲特肯1.25-1.5mg/m2/dIvd1-53w

異環(huán)鱗酰胺1.8g/m2/dIvd1-34w脂質(zhì)體阿霉素40-50mg/m2Ivd13-4w健擇1.2-1.5/m2Ivd1,8,153-4w六甲嘧胺260mg/m2/dPod1-144w去甲長春新堿25-30mg/m2Ivd1,84w泰素40-75mg/m2Iv1/w×34w開普拓200mg/m2Ivd13w草酸鉑卡鉑130mg/m2265-410mg/m2Ivd1ivd13w4w(5)復發(fā)卵巢癌的化療方案

1)單藥治療復發(fā)卵巢癌藥物劑量和方法第31頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月322)聯(lián)合化療治療復發(fā)卵巢癌的方案方案劑量用法療程T/CBPT130-175mg/m2Ivd1CBPAUC4-6Ivd24WT/CBPT60-80mg/m2Ivd1,8,15CBPAUC4-6Ivd24WADM/CBPADM50mg/m2Ivd1CBPAUC4-6Ivd24WDDP/CTX/ADMDDP50mg/m2Ivd1CTX500mg/m2Ivd1ADM50mg/m2Ivd14W第32頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月332)聯(lián)合化療治療復發(fā)卵巢癌的方案方案劑量用法療程CTX/CBPCTX750mg/m2ivd1CBPAUC4-6Ivd14wIFO/VP16IFO1.2g/m2Ivd1-3VP16100mgIvd1-54wCBP/VP16CBP100mgIvd1-5VP16100mgIvd1-54wTPT/TaxolTPT0.7-1.0mg/m2Ivd1-5Taxol135mg/m2Ivd14wGM/CBPGM1000mg/m2Ivd1,8CBPAUC4-5Ivd14w第33頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月342)聯(lián)合化療治療復發(fā)卵巢癌的方案

方案劑量用法療程GM/DDPGM1000mg/m2Ivd1,8DDP75mg/m2Ivd13-4wTPT/DDPTPT0.8-1.0mg/m2Ivd1-5DDP75mg/m2Ivd3wDoxil/DDPDoxil25mg/m2Ivd1DDP50mg/m2Ivd13wDoxil/GMDoxil25mg/m2Ivd1GM600mg/m2Ivd1,83wOXL/CTXOXL130mg/m2Ivd1CTX800-1000mg/m2Ivd13w第34頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月352)聯(lián)合化療治療復發(fā)卵巢癌的方案

方案劑量用法療程IFO/TaxolIFO1.2g/m2Ivd1-3Taxol135mg/m2Ivd13wMIT/TaxolMIT8mg/m2Ivd1Taxol175mg/m2Ivd23wNVB/DDPNVB25mg/m2Ivd1,8DDP50mg/m2Ivd13wCPT11/MMCCPT1160-80mg/m2Ivd1,8MMC5-6mg/m2Ivd1,83w(透明粘液癌)第35頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月36荷蘭VanderBerg2002年報道治療復發(fā)卵巢有效方案誘導方案

DDP50-70mg/m2ivd1,8,15和29,36,43VP1650mg/dpod1-15和d29-43維持化療

VP1650mg/dpo×21dq4w×6-9

共107例復發(fā)卵巢癌，98例病人完成誘導化療可評價療效第36頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月37順鉑敏感（停藥＞12月）38例，RR92%，CR63%，PFS14個月，OS26個月；

順鉑輕度耐藥（4-12個月）32例，RR91%，CR31%，PFS8個月，OS16個月；

順鉑耐藥（＜4個月）28例，RR46%，CR31%，PFS5個月，OS13個月；總RR80%，CR43%；

毒性

DDP70mg/m2，病人Ⅲ-ⅣWBC58%，P40%，4%病人Ⅰ-Ⅱ度腎毒性

第37頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月382.惡性生殖細胞瘤化療卵巢惡性生殖細胞瘤惡性程度高、生長快。過去采用單純手術(shù)，或加單藥烷化劑，極少病人長期生存。1975年Smith采用VAC方案治療內(nèi)胚竇瘤和胚胎癌，取得20個病人中15例長期生存的可喜結(jié)果。1977年報道用PVB治療晚期睪丸癌取得成功后，PVB方案用于卵巢生殖細胞瘤，比VAC方案療效明顯提高。90年代將BEP方案作為治療此病的金標準方案，療效高，毒性小。第38頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月391)惡性生殖細胞瘤治療分組第1組Ⅰ—Ⅲ期腫瘤完全切凈組包括內(nèi)胚竇瘤，混合生殖細胞瘤、胚胎癌、未成熟畸胎瘤（Ⅱ—Ⅲ級）。術(shù)后

BEP3療程第２組腫瘤未完全切除的Ⅲ—Ⅳ期（包括所有組織分類）。術(shù)后４療程BEP

１.腫瘤消失，腫瘤標記物（－）觀察。２.腫瘤對化療抗拒，更改方案化療。二線有效藥：IFO、ADC、ADM、

MTX、CTX等。第39頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月402)卵巢惡性生殖細胞瘤化學療效

治療內(nèi)胚竇和混合未成熟畸胎瘤未治34/165（21%）36/56（64%）VAC53/82（65%）59/70（84%）BEP30/31（97%）18/19（95%）*

GOG結(jié)果，中數(shù)追隨16個月的無瘤生存率第40頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月412)惡性生殖細胞瘤化療方案

(1)BEP方案：用于一線化療

VP1670mg-100mg/m2+NS500mlivd1～5PDD20mg/m2+NS100mlivd1～5BLM15mg/m2＋NS1000mlivd1～3

或BLM30mgimd2、9、16每3～4周重復。(2)PVB方案：

VCR1.2mg/m2+NS100mlivd1PDD70mg/m2+NS100mlivd1

（或20mg/m2+NS100mlivd1-5）

BLM15mg+NS1000mlivd1-3/每3-4周第41頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月42(3)IEP方案：用于復發(fā)或未控病人的二線或挽救治療

IFO1.2g/m2＋林格氏液500mlivd1～3

（Mesna解毒同前d1～3）

VP1675mg/m2＋NS500mlivd1～5PDD20mg/m2＋NS100mlivd1～5每4周(4)Taxol+IFO：Taxol135-175mg/m2ivd1IFO1.2g/m2ivd2-4(Mesna)解毒

(5)Taxol+VP16(6)Taxol+IFO+VP16第42頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月43子宮內(nèi)膜癌

在我國是繼宮頸癌之后，第二個常見的婦科惡性腫瘤，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的15-20%。近20年來其發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，根據(jù)北京婦產(chǎn)醫(yī)院統(tǒng)計，70年代子宮內(nèi)膜癌占子宮惡性腫瘤不足10%，而1992年已達42.9%。子宮內(nèi)膜癌預后較好，五年生存率達60%-70%。一、臨床特點1.子宮內(nèi)膜癌患病的高危因素是不育、絕經(jīng)晚、內(nèi)源或外源性雌激素增加、肥胖等。臨床常伴肥伴-高血壓-糖尿病稱內(nèi)膜癌的三聯(lián)征。2.中位年齡61歲，屬老年疾病。3.就診病人70-80%屬早期，預后好。4.病理以內(nèi)膜腺癌為主，占75-80%，其他類型如漿液腺癌，透明細胞癌、腺鱗癌、未分化癌等少見，且預后差。5.主要癥狀為絕經(jīng)后出血、陰道不規(guī)則出血、血性白帶等。6.宮腔細胞學涂片和陰道B超檢查提高診斷陽性率；分段刮宮送病理檢查，是診斷和分期的依據(jù)；宮腔鏡檢查及活檢提高診斷準確率；CTMRI等協(xié)助了解病變范圍。7.多數(shù)病人血漿CA125值升高

第43頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月44二、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（1988年FIGO）

Ⅰ期

腫瘤限于宮體

ⅠA腫瘤限于內(nèi)膜

ⅠB腫瘤浸潤肌層<1/2

ⅠC腫瘤浸潤肌層>1/2

Ⅱ期

腫瘤浸潤宮頸，但未超出子宮

ⅡA只浸潤宮頸管腺體

ⅡB浸潤宮頸間質(zhì)

Ⅲ期

ⅢA侵犯子宮漿膜和/或附件，和/或腹水或腹膜腔沖洗液陽性

ⅢB陰道轉(zhuǎn)移

ⅢC轉(zhuǎn)移到盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)

Ⅳ期

ⅣA累及膀胱，或直腸粘膜

ⅣB遠處轉(zhuǎn)移（包括腹腔內(nèi)和/或腹股溝淋巴結(jié)）

第44頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月45三、治療原則：Ⅰ期：以手術(shù)為主，必要時輔助術(shù)前或術(shù)后放療；

Ⅱ期：手術(shù)放療綜合；Ⅲ、Ⅳ期及復發(fā)：放療、化療、激素治療等綜合治療。四、化療：子宮內(nèi)膜癌的化療療效差，生存期短，一般只存活7-10

個月?；熤饕糜谕砥诨驈桶l(fā)。

子宮內(nèi)膜癌單藥化療療效（療效>15%的藥物）

病人數(shù)有效率（%）醋酸已孕酮60920三苯氧胺5224阿霉素16126表阿霉素2726順鉑12424卡鉑52315-氟尿嘧啶3421長春新鹼3816紫杉醇2835第45頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月46子宮內(nèi)膜癌化療方案單藥CBP：

CBP360mg/m2ivd1

每4周

Burke等1993年報道治療晚期復發(fā)內(nèi)膜癌33人，27人可評價腫瘤，RR33%（9/37）、CR3人、PR6人，余6例術(shù)后有鏡下癌（Ⅲ或Ⅳ期）用CBP5-8療程。5例隨診>2年。4例無癌。AP方案：

ADM60mg/2ivd1PDD50mg/m2ivd1

水化每3周

90年代初GOG對232例晚期復發(fā)癌進行隨機試用。發(fā)現(xiàn)AP比單藥ADM有效率高（45%對27%）、無癌進展間隔長（6.2對3.9月）。

第46頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月473.AEP方案ADM40mg/m2iv沖d1VP1675mg/m2iv沖d1-3PDD20mg/m2iv沖d1-3每4周一次口服甲地孕酮，每日160mgVP16單藥對內(nèi)膜癌的活性低，但臨床和實驗資料提示VP16和PDD對不同類型腫瘤有協(xié)同作用。1991年P(guān)iver等報道20例轉(zhuǎn)移內(nèi)膜癌，采用AEP方案化療，RR75%，CR55%（11/21），PR20%（4/20），中位生存15個月。2年存活42%。比CAP方案好。

1998年KUChan報道AEP方案ADM50mg/m2,PDD50mg/m2,VP16150mg/m2/每3周x6-8療程，治療早期具高危因素（Ⅰ-Ⅱ期5人）和Ⅲ-Ⅳ期28人，漿乳癌占48%，化療后加放療或激素治療共33人，三年生存率64%。第47頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月484.EPF方案

VP1680mg/m2ivd1-3PDD35mg/m2ivd1-35Fu600mg/m2ivd1-3每4周

1996年P(guān)ierga等報道治療晚期復發(fā)內(nèi)膜癌49例，RR41%（20/49），CR7，PR13。中位存活14月，有效者20月。3例療后5年仍無癌。此方案對腹膜和胸膜轉(zhuǎn)移的漿液腺癌療效好，RR達68.5%（13/19）。第48頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月495.T/CBPT175mg/m2+CBP（Auc5）每3周一次，1996年Resni報道1例Ⅳ期子宮乳頭漿液腺癌，對CAP無效，采用此方案腫瘤消失后1977年P(guān)riceFV報道此方案對晚期、復發(fā)、高危組織類型子宮內(nèi)膜癌有效。6.CBP+NVB聯(lián)合

CBP300mg/m2ivd1，8NVB25mg/m2ivd1,8/每3周

1998年ASantoro報道13例Ⅲ-Ⅳ期術(shù)后放療后復發(fā)或轉(zhuǎn)移病人，RR69%，CR23%，PR46%，CR和PR療效各持續(xù)9和6個月。第49頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月50四、激素治療1.黃體酮治療

1961年Kelley和Bakey首次報導用已酸孕酮治療轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌，有效率28.5%（6/12）。以后臨床和實驗都表明孕激素治療內(nèi)膜癌是有效的。一般有效率30%±。病人主觀癥狀改善率達70%。近十年對早期癌的孕激素治療有兩大組隨機分組試用，Depalo757人用甲孕酮100mgpo2次/日，共12個月；Vergole1084人用已酸孕酮1gim2次/周

x1年，均與安慰劑對比，結(jié)果總生存率無差異。提示孕激素僅用于受體陽性患者，或復發(fā)轉(zhuǎn)移的高分化腺癌。

已酸孕酮500mgpoqd

甲地孕酮160mgpoqd第50頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月512.三苯氧胺（TAM）

1989年Quinn等報道TAM治療晚期、復發(fā)宮內(nèi)膜癌（20mgBid），RR10/49（20%）,CR6，PR4。有效者中位生存34個月，無效6月。并認為TAM可以增加黃體酮的活性，建議采用二者聯(lián)合治療。3.MA+TMegestrol160mg/dpox3wTamoxifen40mg/dpox3w交替GOG153phaseⅡ，56人，RR26.8%，CR21.4%，PR3.5%有效者，療效持續(xù)>20月占53%。有效，并有長的有效期第51頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月52五、化療加孕激素治療CBP300mg/m2/每4Wx6甲地孕酮80mgpoBid與TAM20mgBid每3周交替。治療晚期復發(fā)內(nèi)膜癌RR77%（10/13），CR4，PR4，PR6全組中位生存11月，CR33月。六、放療加激素根據(jù)Huber等實驗研究發(fā)現(xiàn)甲孕酮對內(nèi)膜癌有放療增敏作用，認為甲孕酮的作用是延長對放射敏感細胞周期中的G2期。此合用治療是合理的。第52頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月53子宮肉瘤

是一種較少見的子宮惡性腫瘤。多發(fā)生于中老年婦女，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的1%。占子宮惡性腫瘤的3-5%。惡性程度高，以局部侵襲性強和早期廣泛轉(zhuǎn)移為特征，預后極差。一、臨床特點子宮肉瘤由四種肉瘤組成。即子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、混合性中胚葉肉瘤、癌肉瘤。其他肉瘤如橫紋肌肉瘤、骨肉瘤等少見。根據(jù)1452例子宮肉瘤統(tǒng)計最常見的中胚葉混合瘤和平滑肌肉瘤各占48%和38%。據(jù)統(tǒng)計盆腔放療后，子宮肉瘤發(fā)生率增加。多為中胚葉混合瘤。3.中胚葉混合瘤多發(fā)生于老年婦女，平均年齡61歲，平滑肌肉瘤，平均年齡48歲。第53頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月54分期FIGOⅠ期腫瘤限于宮體Ⅱ期累及宮頸Ⅲ期侵及子宮漿膜，和/或附件。和/或腹腔細胞學陽性?；蜿幍?，或盆腔和/腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移Ⅳ期侵及膀胱或直腸粘膜，或遠處轉(zhuǎn)移包括腹腔內(nèi)和腹股溝淋巴結(jié)

治療原則1.早期（Ⅰ-Ⅱ）積極手術(shù)與化療綜合治療。即使早期，也有60-70%復發(fā)，其中半數(shù)伴遠處轉(zhuǎn)移。早期輔助化療是重要的，盆腔放療可減少局部復發(fā)，但不能預防遠處轉(zhuǎn)移。2.晚期（Ⅲ-Ⅳ期）預后差，多屬姑息治療，以化療為主，必要時加放療或手術(shù)。第54頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月55化療目前認為對子宮肉瘤最有效的藥物為ADM、DDP、IFO、DTIC等1.子宮平滑肌肉瘤VAD方案：VCR1.2mg/m2iv沖d1ADM20mg/m2iv沖d1-3DTIC250mg/m2+NS150mlivd1-5

每3-4周一次AziZi用此方案治療6例轉(zhuǎn)移平滑肌肉瘤，CR3，PR1，療效維持15.6月，1例一年后仍存活。IFO/ADM：IFO1.2g/m2-1.5g/m2ivd1-3Mesna20%IFO劑量0，4，8hrivd1-3ADM20mg/m2iv沖d1-3

每3-4周Hawkins用此方案治療10例晚期，CR1例，療效維持11個月。第55頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月562.惡性中胚葉混合瘤和內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤近10年化療取得明顯進展，改善了患者的預后。1)AP方案：ADM60mg/m2iv沖d1PDD100mg/m2

水化利尿ivd1每3-4周Peters治療11例（1989），RR73%（8/11），其中3例二探陰性。2例生存>2年。2)PDD/DTIC方案：PDD20mg/m2iv沖d1-5DTIC250mg/m2+NS150mlivd1-53-4周重復1986年P(guān)iver報道此方案作為二、三線化療治療盆腔肉瘤10例，RR50%，CR3，PR2。第56頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月573)EPA方案：VP16100mg/m2ivd1-2PDD50mg/m2ivd1ADM50mg/m2ivd1

每3-4周Resnik1995年報道42例中胚葉混合瘤，23例早期，追隨32個月，5例復發(fā)，2年生存92%。19例晚期，追隨20月,2年生存33%。4)VP16口服膠囊：VP1650mg/m2/日x21天/每28天。對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤有效第57頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月583.子宮肉瘤

2000年ASCOShimizuY等報道低劑量IFO加順鉑和表阿霉素治療子宮肉瘤27例，PR56%（15/27）、CR22%（6/27）、PR30%（9/27）。有效者中位生存28個月，無效者6個月。WHO3-4級白血球減少，3級血小板減低和3度惡心各占37%、19%和9%。

IFO700mg/m2iv2hr(Mesna解毒)d1-4EPI50mg/m2iv沖d1PDD10mg/m2iv4hrd1-7

每3周一療程4.中國醫(yī)學科學院婦瘤科近期臨床采用IFO和DTLC聯(lián)合作為二線治療幾例肉瘤，有明顯療效。

IFO1.2mg/m2(Mesna解毒)ivd1-3DTIC250mg/m2ivivd1-33-4周第58頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月59子宮頸癌

是我國發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。居三大婦科惡性腫瘤之首。近十余年來發(fā)病率明顯下降。1977年北京市普查的患病率為41.35%/10萬婦女。1989年已降至2.5/10萬婦女。國外，美國50年代初每年有6萬婦女死于宮頸癌，1991年統(tǒng)計僅4500人。根據(jù)FIGO對國際137個單位，1982-1996年宮頸癌治療后生存率統(tǒng)計，5年生存率為59.8%。

一、臨床特點

1.發(fā)病因素與病毒感染，HPV16和18型感染有關(guān)，也和宮頸炎癥、創(chuàng)傷、性混亂、性病、吸煙等有關(guān)。

2.病理類型以鱗癌為主，占90-95%，其次為腺癌、腺鱗癌等。

3.陰道細胞學，陰道鏡檢查，宮頸活檢，可提高早期診斷率。

4.主要癥狀是陰道分泌物增多，陰道接觸出血和陰道不規(guī)則出血，晚期下腹痛，大小便癥狀等。檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸有菜花、或結(jié)節(jié)、或潰瘍、或空洞狀腫物。第59頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月60二、宮頸癌分期（1988年FIGO分期）

0期

原位癌上皮內(nèi)癌Ⅰ期癌嚴格限于宮頸

Ⅰa臨床前癌，只有顯微鏡才能診斷的微小癌

Ⅰa1鏡下能觀察到的最小間質(zhì)浸潤

Ⅰa2癌浸潤深度<5mm，橫向擴展<7mmⅠb腫瘤限于宮頸或臨床前癌>ⅠaⅡ期

腫瘤侵犯超出宮頸，但未達盆或未達陰道下1/3Ⅱa無宮旁浸潤

Ⅱb有宮旁浸潤Ⅲ期

腫瘤浸潤達盆腔和（或）達陰道下1/3和（或）腎盂積水或腎無功能

Ⅲa腫瘤累及陰道下1/3，宮旁未達盆壁

Ⅲb腫瘤達盆和（或）引起腎盂積水或腎無功能Ⅳ期

腫瘤侵犯直腸或膀胱粘膜和（或）超出真骨盆（膀胱泡樣水腫不屬Ⅳ期）

Ⅳa腫瘤侵及直腸或膀胱粘膜或超出真骨盆

Ⅳb遠處轉(zhuǎn)移第60頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月61三、治療原則

0期宮頸原位癌手術(shù)（宮頸錐型切除或全宮切除）

ⅠA期手術(shù)（根治性子宮切除、盆腔淋巴清掃）

ⅠB期手術(shù)或放療

ⅡA期手術(shù)或放療

ⅡB期放療或加化療

Ⅲ期放療或加化療

Ⅳ期放療加化療

復發(fā)化療為主或加放療

第61頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月62四、宮頸癌化療

以前宮頸癌化療主要用于復發(fā)轉(zhuǎn)移癌的姑息治療，療效僅為10-25%，腫瘤完全緩解率低，療效時間短。近10年來宮頸癌的化療有明顯進展，已從單純姑息治療步入提高療效，改善生存率的綜合治療。目前放療與化療結(jié)合已成為局部晚期宮頸癌的標準治療。治療宮頸癌的有效藥物近20種，目前PDD是鱗癌的首選藥，單藥有效率達20-30%。IFO也是臨床應用最有效藥，無化療史單藥治療RR達29%（44/153），有化療史為8%（3/36）。IFO與PDD/CBP的聯(lián)合化療RR明顯提高，為50-62%。而三藥聯(lián)合IFO+PDD/CBP+BLM治療無放療史者RR達65-100%，有放療史13-72%，療效進一步改善。近年來報道紫杉醇和健擇、CTT11也是有效藥。第62頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月63化療在宮頸癌治療中的應用1).晚期復發(fā)轉(zhuǎn)移病人的姑息治療2).局部大塊腫瘤先化療，后手術(shù)，提高腫瘤的切除率和局部控制率，改善遠期療效。3).晚期病人化療加放療，提高晚期病人的生存率，或化療作為增敏劑。

放療后化療療效差的原因1).放療后骨髓儲備降低，對細胞毒藥耐受能力差2).放療后血管閉塞，限制血液供應，局部腫瘤藥量減少3).如放療引起輸尿管受累引起梗阻、腎盂積水、腎功衰竭、降低腎排泄藥和腎毒性的耐受第63頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月641)宮頸癌單藥化療療效*

宮頸癌單藥化療的療效*藥物有效例數(shù)/總數(shù)有效率（%）順鉑190/81523異環(huán)磷酰胺（IFO）35/15722卡鉑（CBP）50/250205-氟尿嘧啶（5-Fu）68/34820二溴甜醇(Dibromodulcitol)23/10223阿霉素（ADM）45/26617環(huán)磷酰胺（CTX）38/25115瘤可寧（CLB）11/4425絲裂霉素（MMC）17/7822六甲嘧啶（HMM）12/6419長春新鹼（VCR）10/5518紫杉醇（TAX）9/5217健擇（Gem）11CPT11*反應率>15%

第64頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月652)化療方案（1）BIP方案：

IFO1.2g/m2+NS500mlivd1-5MesnaIFO劑量20%。于IFO后0，4，8hrivd1-5PDD20mg/m2+NS100mlivd1-5BLM15mg（或平陽霉素代）+NS1000mld1-3

每4周

1989年Buxton等用此方案治療晚期復發(fā)宮頸癌49人，

RR69%，CR20%

第65頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月66（2）BIC方案治