腦梗死患者病例分析(ST)

成鵬康復(fù)醫(yī)生集團(tuán)蘇慧芳腦梗死患者病例分析(ST)患者基本情況1基本信息2康復(fù)評定3治療目標(biāo)4治療計劃5注意事項6治療師心語患者基本情況姓名：鄭女士性別：女年齡：75歲學(xué)歷：小學(xué)職業(yè)：退休（曾從事街道及工廠管理工作）愛好：炒股票、旅游性格：外向型配合程度：良好家庭成員：配偶及一子一女照顧者:陪護(hù)及配偶臨床資料主訴：突發(fā)頭暈、嘔吐、反應(yīng)遲鈍1小時余。于2018年1月23日入院。臨床資料現(xiàn)病史：患者入院前1小時余在公交車上，無明顯誘因下突發(fā)頭暈、嘔吐，站立不穩(wěn)，且有反應(yīng)遲鈍，二便失禁，急診來我院就診，急診頭顱CT檢查未見出血。在急診對患者進(jìn)行癥狀加重和復(fù)發(fā)風(fēng)險評估,為該患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，患者溶栓過程中，出現(xiàn)嘔吐兩次咖啡渣樣液體，考慮繼續(xù)溶栓出血風(fēng)險極大，和家屬商量后一致同意停止溶栓治療。溶栓治療后病情相對平穩(wěn)，為求進(jìn)一步診治今日收入重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，患者發(fā)病以來，無發(fā)熱，二便失禁。臨床資料輔助檢查：（2018/1/24本院）頭顱CT：考慮腦干梗死，請結(jié)合臨床。左側(cè)小腦腦梗死。老年腦改變。（2018/1/31本院）頭顱CT：腦干、左側(cè)小腦腦梗死。老年腦改變。臨床診斷：1.腦梗死（后循環(huán)）2.高血壓病3.肝功能不全4.應(yīng)激性潰瘍康復(fù)診斷：1.吞咽功能障礙2.言語功能障礙3.四肢活動障礙4.吸入性肺炎頭顱CT腦干及左側(cè)小腦梗死老年腦改變在希望與失望的決斗中，如果你用勇氣與堅決的雙手緊握著，勝利必屬于希望——普利尼夢與現(xiàn)實(shí)的邊緣臨床資料輔助檢查：（2018/1/24本院）頭顱CT：考慮腦干梗死，請結(jié)合臨床。左側(cè)小腦腦梗死。老年腦改變。（2018/1/31本院）頭顱CT：腦干、左側(cè)小腦腦梗死。老年腦改變。臨床診斷：1.腦梗死（后循環(huán)）2.高血壓病3.肝功能不全4.應(yīng)激性潰瘍康復(fù)診斷：1.吞咽功能障礙2.言語功能障礙3.四肢活動障礙4.吸入性肺炎康復(fù)治療康復(fù)治療初次評定

（2018/1/26，ICU）神清，

患者聽理解正常，不能言語，可理解書面閱讀，可執(zhí)行簡單一步指令，二步指令及書寫因肢體運(yùn)動障礙無法配合完成，存在唾液嗆咳，頭保護(hù)性偏向右側(cè)，留置鼻飼管，口角向右側(cè)歪斜，伸舌不能配合完成，閉唇鼓腮一般，示齒不能完成，軟腭提升差，雙側(cè)咽反射消失，無明顯吞咽動作，因咽部痰液較多，且不能自主咳痰，暫不評洼田飲水試驗。

（視頻：吞咽障礙初期評定）初次評定（2018/2/4，神內(nèi)）標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能檢查量表（SSA）：半臥位；流涎；呼吸功能差；舌運(yùn)動運(yùn)動功能差；軟腭提升差，咽部感覺減退；進(jìn)食5ml水時吞咽啟動延遲，存在嗆咳和誤吸；Frenchay構(gòu)音障礙評定表評定結(jié)果為：極重度構(gòu)音障礙。初次評定功能障礙評定方法或量表目前存在問題吞咽障礙（真性球麻痹）洼田飲水試驗反復(fù)唾液吞咽試驗標(biāo)準(zhǔn)吞咽評定量表(SSA)1、只能控制頭部，留置鼻飼管進(jìn)食2、唾液嗆咳，吞咽延時，咽反射消失；3、不能自主咳痰4、舌運(yùn)動功能差5、咽部感覺差，喉上抬不充分，飲水試驗5級6、注意力下降7、SSA評定結(jié)果：28+0=28分運(yùn)動型構(gòu)音障礙（弛緩型構(gòu)音障礙）Frenchay構(gòu)音障礙評定第1次1、流涎，呼吸功能差；2、軟腭提升差3、口顏面部肌力差4、有唇動作但聽不到發(fā)音5、極重度構(gòu)音障礙：2/28。短期目標(biāo)長期目標(biāo)治療目標(biāo)口腔主被動訓(xùn)練改善呼吸功能誘發(fā)咽部正常反射增強(qiáng)軟腭上抬力量能夠撥除鼻飼管安全經(jīng)口進(jìn)食改善言語功能治療計劃吞咽電刺激被動活動冰（酸）刺激呼吸訓(xùn)練運(yùn)用NMES功能進(jìn)行舌骨下肌的刺激使用濕紗塊或吸舌器進(jìn)行舌頭的被動活動，預(yù)防肌肉廢用性萎縮冰塊、檸檬汁等刺激面頰、舌根、舌面、軟腭等功能，改善口顏面部感知覺引導(dǎo)患者運(yùn)用胸腹式聯(lián)合呼吸模式發(fā)音訓(xùn)練運(yùn)用汽笛進(jìn)行氣流控制發(fā)音訓(xùn)練治療圖片該階段護(hù)理注意事項務(wù)必做好家屬及陪護(hù)的健康宣教關(guān)注口腔衛(wèi)生，防誤吸進(jìn)一步加重預(yù)防肌肉廢用性萎縮中期評定（2/25）功能障礙評定方法或量表目前存在問題吞咽障礙（真性球麻痹）洼田飲水試驗反復(fù)唾液吞咽試驗標(biāo)準(zhǔn)吞咽評定量表(SSA)1、半臥位，主要為鼻飼管進(jìn)食2、右側(cè)面部感覺減退3、舌運(yùn)動范圍小，速度慢4、吞咽延遲，咽部感覺差，雙側(cè)咽反射消失5、口腔偶?xì)埩籼叼?，咳嗽反射一?、飲水試驗：5級，喉上抬不充分7、注意力下降，僅可短暫注意8、SSA評定結(jié)果：21+0=21分運(yùn)動型構(gòu)音障礙（弛緩型構(gòu)音障礙）Frenchay構(gòu)音障礙評定法第2次1、可短語交流，言語清晰度不足2、流涎，呼吸功能差，存在張口呼吸3、軟腭提升幅度仍不夠，右側(cè)較左側(cè)提升差4、重度構(gòu)音障礙：9/28分短期目標(biāo)長期目標(biāo)治療目標(biāo)改善口顏面部的感知覺改善呼吸功能誘發(fā)咽部正常反射增強(qiáng)口顏面部的肌肉力量及靈活協(xié)調(diào)性能夠撥除鼻飼管安全經(jīng)口進(jìn)食改善言語功能治療計劃冰刺激唇舌抗阻訓(xùn)練音律訓(xùn)練吞咽電刺激呼吸訓(xùn)練冰塊、振動棒刺激面頰、舌根、舌面、軟腭等功能，改善口顏面部感知覺。利用患者的愛好，唱東方紅、夜上海等金典歌曲。運(yùn)用NMES功能進(jìn)行舌骨下肌的刺激。運(yùn)用汽笛、手套進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。反復(fù)咂唇，反復(fù)發(fā)a-u-i及i-u等音使用壓舌板抗阻訓(xùn)練舌肌及唇閉合力量，增強(qiáng)唇、舌肌的肌力及靈活性。吞咽技巧訓(xùn)練利用凝固粉對食物進(jìn)行加工，改變食物的形狀來進(jìn)行直接進(jìn)食訓(xùn)練運(yùn)用吞咽代償性姿勢來減少誤吸治療圖片患者治療性進(jìn)食表日期時間食物成分食物性狀每次入量（ml）每次進(jìn)食總時間進(jìn)食途徑（代償性吞咽姿勢）進(jìn)食反應(yīng)進(jìn)食總量3/1810:50水+檸檬汁+凝固粉糊狀2-3ml15分鐘側(cè)頭吞咽良好30ml3/1910:50水+檸檬汁+凝固粉糊狀2-3ml15分鐘側(cè)頭吞咽良好30ml3/2013:45水+檸檬汁+凝固粉糊狀2-3ml20分鐘側(cè)頭吞咽良好40ml3/2113:45水+檸檬汁+凝固粉糊狀4-5ml20分鐘側(cè)頭吞咽良好60ml3/2210:30水+檸檬汁+凝固粉果凍樣2-3ml15分鐘側(cè)頭吞咽良20ml3/2310:30水+檸檬汁+凝固粉果凍樣2-3ml15分鐘側(cè)頭吞咽良好20ml3/2410:30水+檸檬汁+凝固粉果凍樣3-4ml20分鐘側(cè)頭吞咽良好30ml該階段護(hù)理注意事項務(wù)必做好家屬及陪護(hù)的健康宣教注意進(jìn)食體位關(guān)注口腔衛(wèi)生，防誤吸關(guān)注患者心理變化中期評定（3/24）功能障礙評定方法或量表目前存在問題吞咽障礙（真性球麻痹）洼田飲水試驗反復(fù)唾液吞咽試驗標(biāo)準(zhǔn)吞咽評定量表(SSA)1、端坐位，糊狀進(jìn)食(3/22胃管拔除）2、右側(cè)面部感覺減退3、口腔偶?xì)埩籼叼?，咳嗽反射尚?、吞咽延遲，咽部感覺差，右側(cè)咽反射消失，左側(cè)咽反射可引出5、飲水試驗4級，喉上抬不充分6、注意力下降，僅可短暫注意7、SSA評分：18+8=26運(yùn)動型構(gòu)音障礙（弛緩型構(gòu)音障礙）Frenchay構(gòu)音障礙評定法第3次1、可實(shí)現(xiàn)基本交流，言語清晰度欠佳2、言語時流涎，呼吸功能一般，存在張口呼吸3、軟腭提升幅度仍不夠，右側(cè)較左側(cè)提升差4、輕度構(gòu)音障礙：18/28分短期目標(biāo)長期目標(biāo)治療目標(biāo)改善口顏面部的感知覺誘發(fā)咽部正常反射提高自主對進(jìn)食的控制改善呼吸功能能夠安全經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)改善言語功能治療計劃冰刺激唇舌抗阻訓(xùn)練軟腭訓(xùn)練吞咽電刺激呼吸訓(xùn)練冰塊、振動棒刺激面頰、舌根、舌面、軟腭等功能，改善口顏面部感知覺運(yùn)用側(cè)頭吞咽或低頭吞咽來輔助（凝固粉添加于食物中）進(jìn)食，減少誤吸的發(fā)生率運(yùn)用元音a的四個聲調(diào)來進(jìn)行軟腭的訓(xùn)練推撐法運(yùn)用NMES功能進(jìn)行舌骨下肌的刺激運(yùn)用汽笛、手套進(jìn)行呼吸訓(xùn)練反復(fù)咂唇，反復(fù)發(fā)a-u-i及i-u等音使用壓舌板抗阻訓(xùn)練舌肌及唇閉合力量，增強(qiáng)唇、舌肌的肌力及靈活性直接進(jìn)食訓(xùn)練治療圖片患者治療性進(jìn)食表日期時間食物成分食物性狀每次入量（ml）每次進(jìn)食總時間進(jìn)食途徑（代償性吞咽姿勢）進(jìn)食反應(yīng)進(jìn)食總量3/25l3/2910:10水+檸檬汁+凝固粉果凍狀3-5ml25-17分鐘側(cè)頭吞咽+低頭吞咽良好30-50ml3/30l4/410:30凍酸奶爛飯半固體4-7ml10-20分鐘低頭吞咽良好50-100ml4/3l4/1110:30水+檸檬汁+凝固粉半流質(zhì)（米湯樣）2-5ml15分鐘側(cè)頭吞咽+低頭吞咽良好20-35ml4/12l4/2010:30水+檸檬汁+凝固粉半流質(zhì)（蜂蜜狀）2-4ml23-15分側(cè)頭吞咽+低頭吞咽良好30-50ml治療視頻進(jìn)食糊狀食物進(jìn)食半固體進(jìn)食半流質(zhì)該階段護(hù)理注意事項務(wù)必做好家屬的健康宣教注意口腔衛(wèi)生，防誤吸進(jìn)食時注意一口量及代償性吞咽姿勢關(guān)注營養(yǎng)的均衡攝取末期評定（4/21）功能障礙評定方法或量表目前仍存在問題吞咽障礙（真性球麻痹）洼田飲水試驗反復(fù)唾液吞咽試驗標(biāo)準(zhǔn)吞咽評定量表(SSA)1、能進(jìn)食半固體及稀流質(zhì)食物2、右側(cè)面部感覺減退3、吞咽延遲，左側(cè)咽反射基本正常，右側(cè)咽反射減退4、飲水試驗3級，喉上抬不夠充分5、SSA評分：16+7=23分運(yùn)動型構(gòu)音障礙（弛緩型構(gòu)音障礙）Frenchay構(gòu)音障礙評定法第4次1、偶有流涎，言語速度為84-95個字/分2、喉發(fā)聲≥10s，懸雍垂可見明顯萎縮，偶有鼻反流3、輕度構(gòu)音障礙：21/28分治療進(jìn)展（一）鼻飼管進(jìn)食流質(zhì)（飲水試驗5級）重度構(gòu)音障礙雙側(cè)咽反射消失鼻飼管拔除，經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物（飲水試驗4級）輕度構(gòu)音障礙左側(cè)咽反射可引出，右側(cè)咽反射消失能進(jìn)口進(jìn)食半固體及稀流質(zhì)食物（飲水試驗3級）輕度構(gòu)音障礙左側(cè)咽反射基本正常，右側(cè)咽反射減退初期中期末期治療進(jìn)展（二）2018/1/262018/4/21治療進(jìn)展（三）構(gòu)音評定表對比治療進(jìn)展（四）吞咽功能對比標(biāo)準(zhǔn)吞咽評定量表（SSA）治療進(jìn)展（五）食物性狀變化糊狀果凍狀濃蜜糖狀治療進(jìn)展（五）食物性狀變化米湯樣蜂蜜狀食物性狀家庭訓(xùn)練指導(dǎo)意見1、冷熱交替刺激面部2、推撐療法3、口腔操訓(xùn)練4、增強(qiáng)呼吸訓(xùn)練5、進(jìn)食時注意力要集中6、每日進(jìn)食5-6ml流質(zhì)（水或果汁）7、注意進(jìn)食時要低頭吞咽或重復(fù)多次治療師心語吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，有報道表明大約71%的腦卒中患者有不同程度的吞咽困難，而腦干卒中的發(fā)生率約40%-71%,。其中大多數(shù)為假性球麻痹，吞咽障礙經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后療效較好，絕大多數(shù)患者能經(jīng)口進(jìn)食，而真性球麻痹較少見且預(yù)后差，多數(shù)患者可能終身靠鼻飼管進(jìn)食。真性球麻痹患者的吞咽障礙主要發(fā)生在咽期，由于口腔的感知覺減退、咽反射的消失、喉上抬不充分，往往容易出現(xiàn)誤吸，而患者常常因為進(jìn)食困難而感到沮喪、抑郁甚至拒食等心理，因此，需要有效的治療手段及康復(fù)護(hù)理及心理疏導(dǎo)，建立完善的吞咽功能。真假性球麻痹的鑒別真性球麻痹假性球麻痹病變部位疑核，舌下神經(jīng)核及Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)等下運(yùn)動神經(jīng)元損害，多為一側(cè)損害雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)核束的上運(yùn)動神經(jīng)元損害病史多為首次發(fā)作（周圍神經(jīng)更易受損）多有2次或多次腦卒中咽反射（-）（+）下頜反射微動活躍掌頜反射（-）（+）舌肌纖顫（+）（-）舌肌萎縮可（+）（-）強(qiáng)哭強(qiáng)笑（-）（+）錐體束征多無多有排尿困難無多有腦電圖（-）可為彌漫性異常吞咽訓(xùn)練or構(gòu)音訓(xùn)練吞咽器官包括口腔、舌、軟腭、咽、喉及食管，而舌、軟腭亦屬于構(gòu)音器官，構(gòu)音器官除此還包括下頜、唇、牙齒等，這些器官在言語及吞咽過程中相輔相成，互相配合，缺一不可。一“官”多用下頜能增加吞咽控制能力及口腔咳出誤咽物的能力咽具有吞咽功能、呼吸功能，保護(hù)和防御功能；也是重要的發(fā)音共振器，對發(fā)音起輔助作用軟腭在靜止?fàn)顟B(tài)垂向下方，當(dāng)吞咽或言語時