糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理

糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第1頁糖尿病足定義?定義：糖尿病患者因為合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而造成下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織破壞。（1999，WHO）糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第2頁糖尿病足病流行病學(xué)?美國數(shù)據(jù)顯示逾60%非創(chuàng)傷性截肢是由糖尿病 足病引發(fā)，且缺血性潰瘍截肢后5年生存率不 足50%；?我國糖尿病患者下肢截肢危險性是非糖尿病者

40倍，大約85%截肢是足潰瘍引發(fā)，15%糖 尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍；?我國糖尿病足病患者醫(yī)療費(fèi)用巨大，平均住院費(fèi)用2-3萬元，平均截肢費(fèi)用也在3萬元左右。AmeiricanDiabetesAssociation.FastFacts-DataandStatisticsaboutDiabetes..MoulikPK,MtongaR,GillGV.Amputationandmortalityinnew-onsetdiabeticfootulcersstratifiedbyetiology.DiabetesCare..26(2):491-4.王愛紅,許樟榮,紀(jì)立農(nóng).中國城市醫(yī)院糖尿病截肢臨床特點及醫(yī)療費(fèi)用分析.中華醫(yī)學(xué)雜志..92(4):224-227.劉建琴,王玉珍,楊月瑩等.住院糖尿病足病患者家眷負(fù)擔(dān)調(diào)查.解放軍護(hù)理雜志..29(14):31-33.糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第3頁糖尿病足潰瘍病因/危險原因Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(revision).JFootAnkleSurg.Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第4頁糖尿病足病發(fā)病機(jī)制Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(revision).JFootAnkleSurg.Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第5頁糖尿病截肢危險原因Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(revision).JFootAnkleSurg.Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第6頁1.2.3.4.5.

足部檢驗皮膚及其從屬血管神經(jīng)骨骼肌鞋襪糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第7頁足部檢驗1.皮膚及其從屬物A.顏色B.溫度C.質(zhì)地D.毛發(fā)E.濕度F.損傷位置、大小和類型G.趾甲糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第8頁足病檢驗2.血管檢驗A.顏色B.功效試驗C.靜脈曲張/水腫D.足背動脈和脛后動脈搏動糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第9頁足部檢驗3.神經(jīng)檢驗A.觸覺B.痛覺C.溫度覺D.振動覺E.位置覺/本體感覺F.踝反射糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第10頁足部檢驗4.骨骼肌A.普通情況（畸形）B.肌肉力量和功效C.肌張力D.活動度糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第11頁足部檢驗5.鞋襪A.天天檢驗鞋襪B.運(yùn)動鞋C.鞋墊D.特殊鞋糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第12頁鞋及鞋具糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第13頁1.2.3.4.5.6.7.

足部常見疾病及護(hù)理趾甲病變雞眼/胼胝皮膚干燥拇囊炎/拇外翻/錘壯趾/爪形趾血管疾病神經(jīng)疾病潰瘍糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第14頁趾甲1.2.3.4.5.甲癬嵌甲趾甲增厚趾甲松脫甲溝炎糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第15頁1.2.3.4.

胼胝位置原因：壓力，骨突出治療預(yù)防糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第16頁胼胝護(hù)理消除壓力點壓力1.足病醫(yī)生/護(hù)師削切2.特殊鞋、鞋墊或者矯形器3.預(yù)防性外科手術(shù)糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第17頁拇外翻、拇囊炎糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第18頁錘壯趾糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第19頁血管病變1.動脈病變A.大血管病變B.小血管病變C.血管管病變2.靜脈病變

A.靜脈曲張

B.靜脈淤血糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第20頁糖尿病足周圍血管病變檢驗?足背/脛后動脈搏動觸診?經(jīng)過觸診足背動脈或脛后動脈搏動來了解足部大 血管病變。大約50％糖尿病患者不能觸及足部 動脈搏動，足部動脈搏動消失者應(yīng)查ABI。糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第21頁

糖尿病足周圍血管病變檢驗?足踝血壓、足趾血壓、踝肱血壓比值（ABI）檢驗?????快捷、有效周圍血管疾病(PAD)篩查方法。無創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。足踝血壓<50mmHg表示嚴(yán)重肢體缺血因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，能夠檢測足趾血壓。足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重肢體缺血糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第22頁

糖尿病足周圍血管病變檢驗?多普勒ABI檢驗結(jié)果臨床評價

評判周圍動脈病變嚴(yán)重程度

ABI值*1.31以上0.91–1.300.71–0.900.41–0.70

意義提醒下肢動脈顯著鈣化基礎(chǔ)正常輕度下肢動脈病變中度病變

0.40以下嚴(yán)重病變*糖尿病患者或腎病患者能夠下肢動脈鈣化，以至出現(xiàn)動脈不能收縮，出現(xiàn)假性ABI升高，這時測定足趾動脈壓及TBI。因為足趾動脈極少發(fā)生鈣化。糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第23頁正常臨界值病變足趾血壓指數(shù)（TPI）

TPI>0.7 TPI0.65-0.7 TPI<0.65糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第24頁糖尿病足周圍血管病變檢驗經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測?全球通用三大評定血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一?肢體缺血情況定量評定?直接反應(yīng)血管向組織供氧情況?評定組織存活率?無創(chuàng)，低成本?可重復(fù)使用糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第25頁糖尿病足周圍血管病變檢驗?tcpO2臨床應(yīng)用檢測肢體缺血傷口診療，預(yù)測傷口愈合情況選擇血運(yùn)重建病人決定是否截肢和截肢平面慢性腳傷研究靜脈潰瘍診治治療定量評價糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第26頁糖尿病足周圍血管病變檢驗－7

危重肢體缺血tcpO2<10盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)10<tcpO2<30

進(jìn)行加強(qiáng)試驗， 判斷下肢缺血程度tcpO2>30糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第27頁糖尿病足周圍血管病變檢驗?血管造影檢驗：?血管造影為有創(chuàng)檢驗，造影劑可引發(fā)血管痙攣，普通只用于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴(yán)重患者。?造影方法：CTA、MRA、DSA糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第28頁

糖尿病足周圍血管病變檢驗?多普勒彩色超聲、MRI、掃描等。彩色多普勒MRI核磁X光血管鈣化糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第29頁神經(jīng)病變1.周圍感覺神經(jīng)病變2.運(yùn)動神經(jīng)病變3.自主神經(jīng)病變糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第30頁周圍感覺神經(jīng)病變A.手套襪子樣分布B.感覺異常C.麻木糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第31頁運(yùn)動神經(jīng)病變A.萎縮、無力、足下垂B.畸形/結(jié)構(gòu)異常糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第32頁自主神經(jīng)病變A.去交感神經(jīng)性微血管擴(kuò)張B.無汗癥糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第33頁

神經(jīng)病變評定?觸覺檢驗---10克尼龍絲感覺檢驗：????檢測小纖維感覺神經(jīng)保護(hù)性觸覺檢驗簡單便捷定性檢驗糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第34頁

神經(jīng)病變評定?保護(hù)性溫度覺---局部皮膚涼熱感覺檢驗

?水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用 杯壁接觸足部皮膚，評判患者涼熱感覺。

?Tip-Therm涼熱感覺檢驗器。一頭為金屬涼感覺一頭為聚脂溫感覺糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第35頁

神經(jīng)病變評定?涼、熱、痛淺感覺定量檢驗

?專業(yè)科研儀器，能夠準(zhǔn)確評定患者涼、熱、 疼痛等。美國CASEIV定量感覺閾值檢測系統(tǒng)糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第36頁

神經(jīng)病變評定?震動感覺檢驗---定量音叉/震動檢驗儀

?代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢驗。

?與糖尿病足潰瘍發(fā)生率有親密關(guān)系。音叉定性檢驗?早期發(fā)覺周圍神經(jīng)病變已經(jīng)成為一個評判標(biāo)準(zhǔn)。?預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險

0-15V-低風(fēng)險

16-25V-中度風(fēng)險>25V-高風(fēng)險?預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率Bio-thesiometer糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第37頁音叉震動感覺檢驗?128Hz音叉震動感覺檢驗：使用128Hz聽覺醫(yī)用音叉，敲擊震動后，置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺震動時，統(tǒng)計患者感覺到震動時間。不足：不能消除因敲擊輕重而帶來音叉震動大小誤差。?RydelSeiffer定量音叉（Germany）：神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度，使音叉震動大小能夠量化。較普通聽覺音叉更準(zhǔn)確。神經(jīng)病變定量刻度糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第38頁分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍危險原因足,當(dāng)前無潰瘍1級表面潰瘍,臨床上無感染2級較深潰瘍,常合并軟組織炎,無膿腫或骨感染3級深度感染,伴有骨組織病變或膿腫4級不足壞疽(趾、足跟或前足背)5級全足壞疽足潰瘍–WAGNER分級糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第39頁創(chuàng)面－－傷口分類糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第40頁創(chuàng)面－－傷口評定糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第41頁1.2.3.4.5.

潰瘍護(hù)理

WAGNER0級適當(dāng)鞋襪教育足病醫(yī)生/護(hù)師定時檢驗預(yù)防性手術(shù)治療并發(fā)癥糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第42頁1.2.3.4.5.

潰瘍護(hù)理

WAGNER1級抗生素治療創(chuàng)面護(hù)理放射線檢驗手術(shù)按照0級處理糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第43頁1.2.3.4.5.

潰瘍護(hù)理

WAGNER2級抗生素治療創(chuàng)面護(hù)理放射線檢驗手術(shù)按照1級處理糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第44頁潰瘍護(hù)理WAGNER3級1.住院靜脈使用抗生素2.徹底清創(chuàng)3.X線檢驗/骨掃描/MRI4.代謝控制?必要時手術(shù)封閉傷口糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第45頁復(fù)雜創(chuàng)

面

1清創(chuàng)處理

3抗感染處理

2

滲出液處理

創(chuàng)床準(zhǔn)備完成

“普通”創(chuàng)面創(chuàng)面處理與創(chuàng)床準(zhǔn)備

Wound-bedPreparation–創(chuàng)床準(zhǔn)備

“復(fù)雜”創(chuàng)面

“創(chuàng)床”準(zhǔn)備糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第46頁

正確創(chuàng)面處理標(biāo)準(zhǔn)?傷口床準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)–TIME

–T=Tissuemanagement組織處理

–I=Infectionorinflammationcontrol控制 感染或炎癥–M=MoistureBalance濕潤平衡–E=EdgeofWound傷口邊緣糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第47頁正確創(chuàng)面處理標(biāo)準(zhǔn)?軟組織處理（Tissuemanagement）：–評定非存活組織和傷口特征–傷口清創(chuàng)方法：

?外科清創(chuàng)或銳利刀片

?保守外科清創(chuàng)?酶--使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解?自溶清創(chuàng)--使用水合或保濕敷料?機(jī)械清創(chuàng)--干或濕敷料，加壓沖洗?化學(xué)性清創(chuàng)--含碘產(chǎn)品?生物/寄生蟲清創(chuàng)——蛆蟲治療–疾病早期清創(chuàng)不可太主動，沒有全身和局部評定以及有效抗感染基礎(chǔ)，盲目擴(kuò)充清創(chuàng)只能帶來嚴(yán)重后果。糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理第48頁?感染/炎癥控制（Infectionorinflammationcontrol）：–愈合停頓–滲出增加–灰白或深紅色肉芽組織–肉芽脆弱，接觸就會出血–肉芽過分增生–組織坍塌–創(chuàng)緣由銳利變鈍上述情況出現(xiàn)說明感染或炎癥加重，