妊娠期糖尿病的診斷與治療

關(guān)于妊娠期糖尿病的診斷與治療第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月分類1、糖尿病合并妊娠（PGDM）：孕前即患糖尿病。2、妊娠期糖尿病(GDM)：孕后初次發(fā)生或診斷不同程度的對糖類耐受差而致一類暫時性糖尿病。約占妊娠合并糖尿病的80-90%，85%左右僅控制飲食即可使血糖達標(biāo)。第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期糖尿病的危險因素母親因素：年齡大、多產(chǎn)次、孕期體重增加過快、體重指數(shù)>27千克/平方米、身材矮小、多囊卵巢綜合征家族史或既往孕產(chǎn)史：糖尿病家族史、不良產(chǎn)史本次妊娠因素：多胎、羊水過多、巨大兒、妊娠期高血壓第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月孕期糖代謝的特點1、妊娠期血糖水平下降：

a.孕婦除本身需要能量外，尚需供應(yīng)胎兒生長所需要的全部能量。孕婦血中葡萄糖是胎兒生長發(fā)育的主要能源，持續(xù)通過胎盤轉(zhuǎn)運到胎兒體內(nèi)。

b.妊娠期腎血流量、腎小球濾過率均增加，而腎小管對葡萄糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，孕婦尿中葡萄糖排出增加，引起血糖下降。

c.雌激素孕激素增加母體對葡萄糖的利用，因此空腹時孕婦胰島素清除葡萄糖的能力較非妊娠期增加。2、妊娠期糖負荷反應(yīng)：正常孕婦口服75g葡萄糖后，血胰島素釋放較非孕期活躍，提示孕婦對胰島素的敏感性低于非孕期，這主要與妊娠期村存在許多特有的抵抗因素有關(guān)。第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖篩查：篩查對象篩查時間糖篩查的標(biāo)準(zhǔn)：7.2mmol/l.糖耐量試驗：標(biāo)準(zhǔn)5.1-10.0-8.5，三點中任何一項血糖異常。24-28周空腹血糖≥5.1mmol/l。第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的孕期營養(yǎng)治療目的維持孕產(chǎn)婦體重的合理增長保證母體的營養(yǎng)需要、胎兒的生長發(fā)育持續(xù)使血糖保持平穩(wěn)、不出現(xiàn)低血糖、高血糖、酮癥配合臨床治療防治各種并發(fā)癥第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月孕期糖尿病合理的膳食營養(yǎng)應(yīng)做到平衡膳食：每日碳水化合物攝入不建議低于130g，占總能量的50-55%。蛋白質(zhì)占總能量的15-20%，脂肪占總能量的25-30%。任何一種食物無法含有全部營養(yǎng)素每日應(yīng)吃四大營養(yǎng)素食物品種應(yīng)多樣化應(yīng)做到主食：粗細糧搭配、干稀搭配，副食葷素搭配第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月進食后血糖升高的反應(yīng)受影響的因素加工和食品原料的量食物中膳食纖維含量和種類碳水化合物本身的性質(zhì)和可消化性第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期糖尿病患者的飲食設(shè)計應(yīng)用食品交換法：可使食譜設(shè)計簡單化，配合血糖指數(shù)及血糖負荷更能幫助患者合理選擇食物食品交換份：指將食物按照來源、性質(zhì)分成四大類，同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相等的優(yōu)點：易于達到膳食平衡，便于了解和控制總能量，容易做到食品多樣化，容易掌握第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月食物交換份的四大類內(nèi)容和營養(yǎng)價值第一類是谷類和薯類，每份提供90千卡的能量，蛋白質(zhì)2g，碳水化合物20g.例如25g大米。第二類是蔬菜、水果類，每份提供90千卡的能量，蛋白質(zhì)5g,碳水化合物17g.例如大白菜500g。第三類是肉蛋類食物，每份提供90千卡的能量，蛋白質(zhì)9g,脂肪6g，例如雞蛋1個。豆類及其制品，每份提供90千卡的能量，蛋白質(zhì)9g,脂肪4g。第四類是純能量食物，每份提供90千卡的能量，脂肪10g，如花生油10g。第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月設(shè)計食譜計算標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）：身高-105cm首先計算孕產(chǎn)婦每日總熱量：孕早期同孕期，孕中晚期為理想體重×30+200Kcal/天。計算食品交換份的份數(shù)參照表格分配食物將食物安排到各餐次中：一般分為3大餐、3次加餐第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容舉例（供參考熱量（千卡）交換（單位）谷薯類菜果類肉蛋豆類乳類油脂類

160018250g：10份500g：1份150g：3份250g牛奶：1.5份20g：2份

180020300g：12份500g：1份150g：3份250g牛奶：1.5份20g：2份

200022300g：12份500g：1份150g：3份500g牛奶：3份30g：3份

220024300g：12份1000g：2份200g：4份500g牛奶：3份30g：3份第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月設(shè)計食譜時的注意事項同類食品可以互換。例如50克瘦肉可以和100克豆腐(25克黃豆)互換。不同類食品當(dāng)營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)相似時，也可以互換，如25克燕麥片可以和200克橘子互換。提倡每餐之間都有加餐，這有助于預(yù)防餐前過度饑餓，并且可使病情由不穩(wěn)定過渡到穩(wěn)定，同時減少胰腺負擔(dān)。晚睡前加餐還可有效預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生注重個體化，以便長期執(zhí)行。第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月食譜舉例舉例：GDM孕婦，29歲，孕32周，身高165厘米，現(xiàn)體重85千克，孕前體重60千克。職業(yè)，銀行會計。

第一步：計算標(biāo)準(zhǔn)體重：165－105=60（千克），實際體重85千克，較孕前體重增加25千克，屬于體重增加過多者，職業(yè)屬輕體力勞動。

第二步：計算每日所需總熱量：按照GDM要求的熱量供給標(biāo)準(zhǔn)，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為（30～38千卡/千克體重）。則全天所需總熱量：

60×30～38＝1800～2280千卡；或者60×30+200=2000千卡。

第三步：計算食品交換份份數(shù)：1800～2280÷90＝20～25份

第四步：參考表格分配食物，把各類食物份數(shù)合理地分配于各餐，根據(jù)自己習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物

第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月食譜舉例：2000-2100千卡/天早餐：鮮牛奶250ml、面包105g（3片）、煮雞蛋1個加餐：面包1片、瘦醬肉30g午餐：米飯260g（熟重）炒牛肉絲苦瓜（牛肉絲50g、苦瓜150g、油10g）韭菜炒雞蛋（韭菜100g、雞蛋1個、油10g）拌黃瓜100g、西紅柿50g下午加餐：桃200g晚餐：水餃（面粉100g、肉末50g、西葫蘆適量）雞絲扁豆絲（雞絲25g、扁豆150g加蒜末、油5g）奶汁冬瓜（冬瓜150g、油5g）睡前加餐：鮮奶200ml、燕麥片25g第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月簡單食譜舉例：早餐：純牛奶250ml、煮雞蛋1個、面條50g?？偨粨Q份為4.5份加餐：黃瓜500g交換份為1份午餐：主食：260g熟米飯炒菜：瘦肉（100g）+蔬菜（500g）+油（10g）交換份為8份下午加餐：蘋果200g交換份為1份晚餐：基本同午餐交換份為8份睡前加餐：牛奶250ml、蘇打餅干4片交換份為2.5份一天總交換份為25份，提供熱量為2250千卡第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食治療中遇到的問題低血糖尿中出現(xiàn)酮體第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月血糖指數(shù)食物血糖生成指數(shù)（GI）被用來衡量食物中碳水化合物對血糖濃度的影響。此概念由Dr.DavidJ.Jenkins和他的同事在多倫多大學(xué)研究何種食物最適合糖尿病人時提出。GI是指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時間(一般為2小時)體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值,反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常葡萄糖的GI值被定為100。當(dāng)血糖生成指數(shù)在55以下時，可認為該食物為低GI食物；當(dāng)血糖生成指數(shù)在55～75之間時，該食物為中等GI食物；當(dāng)血糖生成指數(shù)在75以上時，該食物為高GI食物。高GI的食物，進入胃腸后消化快、吸收率高，葡萄糖釋放快，葡萄糖進入血液后峰值高，也就是血糖升的高；低GI食物，在胃腸中停留時間長，吸收率低，葡萄糖釋放緩慢，葡萄糖進入血液后的峰值低、下降速度也慢，簡單說就是血糖比較低。第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

常見食物血糖生成指數(shù)

糖類：葡萄糖100.0、綿白糖83.8、蔗糖、方糖65.0、麥芽糖105.0、蜂蜜73.0、膠質(zhì)軟糖80.0、巧克力49.0谷類及制品：面條（小麥粉，濕）81.6、面條（全麥粉，細）37.0、面條（小麥粉，干，扁粗）46.0、面條（強化蛋白質(zhì)，細，煮）27.0、饅頭（富強粉）88.1、烙餅79.6、油條74.9、大米粥（普通）69.4、大米飯83.2、糙米飯70.0、黑米飯55.0、糯米飯、87.0、大米糯米粥65.3、黑米粥42.3、玉米（甜，煮）55.0、玉米面粥（粗粉）50.9、玉米片（市售）78.5、小米（煮飯）71.0、小米粥61.5、蕎麥面條59.3、蕎麥面饅頭66.7

薯類、淀粉及制品：馬鈴薯62.0、馬鈴薯（煮）66.4、馬鈴薯（烤）60.0、馬鈴薯（蒸）65.0、馬鈴薯泥73.0、馬鈴薯片（油炸）60.3、馬鈴薯粉條13.6、甘薯（紅，煮）76.7、炸薯條60.0、藕粉32.6豆類及制品：黃豆（浸泡，煮）18.0、豆腐（燉）31.9、豆腐（凍）22.3、豆腐干23.7、綠豆27.2、蠶豆（五香）16.9、扁豆38.0、青刀豆39.0、黑豆42.0、四季豆27.0、利馬豆（棉豆）31.0、鷹嘴豆33.0蔬菜類：甜菜64.0、胡蘿卜71.0、南瓜75.0、山藥51.0、雪魔芋17.0、芋頭（蒸）47.7、蘆筍、綠菜花、菜花、芹菜、黃瓜、茄子、鮮青豆、萵筍、生菜、青椒、西紅柿、菠菜均<15.0

水果類及制品：蘋果、梨36.0、桃28.0、杏干31.0、李子24.0、櫻桃22.0、葡萄43.0、葡萄（淡黃色，小，無核）56.0、葡萄干64.0、獼猴桃52.0、柑43.0、柚25.0、菠蘿66.0、芒果55.0、香蕉52.0、香蕉（生）30.0、芭蕉53.0、西瓜72.0、巴婆果58.0

乳及乳制品：牛奶27.6、牛奶（加糖和巧克力）34.0、全脂牛奶27.0、脫脂牛奶32.0、低脂奶粉11.9、降糖奶粉26.0、老年奶粉40.8、酸奶（加糖）48.0、豆奶19.0、酸乳酪（普通）36.0

方便食品：白面包87.9、面包（全麥粉）69.0、面包（70%～80%大麥粒）34.0、面包（45%～50%燕麥麩）47.0、面包（混合谷物）45.0、棍子面包90.梳打餅干72.0、酥皮糕點59.0、爆玉米花55.0混合膳食：饅頭+芹菜炒雞蛋48.6、餅+雞蛋炒木耳48.4、餃子（三鮮）28.0、包子（芹菜豬肉）39.1、牛肉面88.6、米飯+魚37.0、米飯+紅燒豬肉73.3、豬肉燉粉條16.7、西紅柿湯38.0、二合面窩頭64.9第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月影響血糖指數(shù)的因素

1.食物中碳水化合物的類型。簡單的說,單糖是直接吸收的,GI值高于多糖。支鏈淀粉比直鏈淀粉消化快,GI值較高。

2.食物中其他成分含量的影響。食物中的其他成分如脂肪和蛋白質(zhì)含量能延緩食物的吸收速率,從而降低GI。但需注意的是,脂肪比例的增高可增加熱量攝入,增加動脈粥樣硬化風(fēng)險,蛋白質(zhì)比例的增高則增加腎臟負擔(dān),因此應(yīng)按比例進行限制。增加食物中膳食纖維的含量則不僅有利于降低GI,還有改善腸道菌群等作用。

3.食物的形狀和特征。較大顆粒的食物需經(jīng)咀嚼和胃的機械磨碎過程,延長了消化和吸收的時間,血糖反應(yīng)是緩慢、溫和的形式。

4.食物的加工烹飪方法。不同的加工烹飪流程、方法會影響食物的消化率。一般來說,加工越細的食物,越容易被吸收,升糖作用也越大。另外,烹調(diào)的方法也很重要,同樣的原料烹調(diào)時間越長,食物的GI也越高。第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月血糖負荷GI值僅僅反映碳水化合物的“質(zhì)”，并未反映出實際攝入碳水化合物的“量”，脫離碳水化合物含量及食物總體積、含水量等因素，僅看GI意義不大。所以又提出了一個新的概念，即血糖負荷(glycemicload，GL)。GL=GI×碳水化合物含量(克)/100。通常，GL≤10的食物稱為低GL食物，而GL≥20的食物歸屬為高GL食物，兩者之間的則屬于中GL食物。以西瓜為例(按100克可食部分含碳水化合物5.8克計算)，西瓜的血糖負荷值(GL%)約為4.2，與桃子(3.4)、蘋果(4.9)、葡萄(4.6)的血糖負荷值差不多，也就是說西瓜對血糖影響的能力與其他水果相似。第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖在3.3-5.6mmol/l，餐前30分鐘在3.3-5.8mmol/l，餐后2小時在4.4-6.7mmol/l，夜間2-4小時在4.4-5.6mmol/l，尿酮體陰性第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期的胰島素治療如果控制飲食后血糖監(jiān)測不達標(biāo)，應(yīng)及時應(yīng)用胰島素治療胰島素由胰島分泌，其促進合成代謝，調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)定

第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期使用的外源性胰島素制劑按胰島素作用強度與作用時間分類：

1、短效胰島素如諾和靈R2、超短效胰島素如門冬胰島素

3、中效胰島素如諾和靈N4、預(yù)混胰島素如諾和靈30R、門冬胰島素30第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期使用的外源性胰島素制劑按照來源分類：

1、動物胰島素：如普通胰島素

2、人胰島素：如諾和靈

3、人胰島素類似物：如門冬胰島素第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月我院妊娠期使用的胰島素門冬胰島素：

1、為透明溶液

2、超短效，皮下注射后5-10分鐘起效，30-60分鐘達峰，持續(xù)約2-4小時

3、可在餐前即刻注射，使用方便

4、其作用特點與人體內(nèi)源性胰島素分泌相似，能更好地降低餐后血糖第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月我院妊娠期使用的胰島素魚精蛋白生物合成人胰島素：即諾和靈N1、是白色的懸浮液，只能皮下注射

2、是中效胰島素，其中魚精蛋白與胰島素比例為1∶1。注射后必須經(jīng)過組織中蛋白酶分解作用,將胰島素與魚精蛋白分離,才能逐漸釋放出胰島素發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng),故起效慢,注射后2-4小時起效，6-8小時達峰，持續(xù)10-16小時

第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期胰島素治療的原則盡早使用胰島素盡可能模擬生理狀態(tài)劑量必須個體化必須在飲食治療的基礎(chǔ)上進行第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期使用胰島素的方案基礎(chǔ)胰島素治療：根據(jù)基礎(chǔ)血糖水平選擇早8:00、晚10:00注射NPH制劑餐前短效胰島素治療：根據(jù)餐后血糖水平應(yīng)