妊娠晚期出血產(chǎn)前出血

關(guān)于妊娠晚期出血產(chǎn)前出血第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血約占全部妊娠的3%。多數(shù)為少量出血，并不威脅母兒的安全。但有時(shí)大出血，母親發(fā)生低血容量性休克，甚至可發(fā)生母、兒死亡。最常見的產(chǎn)前出血原因是前置胎盤及胎盤早期剝離，其他少見的有帆狀胎盤前置血管破裂，宮頸、陰道、外陰的局部原因。第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月一、前置胎盤（一）分類正常情況胎盤種植于宮體，若胎盤種植位置低，覆蓋或接近于宮頸內(nèi)口，稱為前置胎盤。根據(jù)檢查時(shí)胎盤的位置而定。內(nèi)口全部為胎盤所覆蓋為完全性前置胎盤；內(nèi)口部分為胎盤覆蓋為部分性前置胎盤；胎盤接近于宮頸口內(nèi)，但未覆蓋為低置胎盤圖1前置胎盤分類A、完全性前置胎盤；B、部分性前置胎盤；C、低置胎盤第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）發(fā)生率約為1/200。（三）病因尚未澄清。但觀察發(fā)現(xiàn)多產(chǎn)，孕婦高齡，合并有子宮畸形、肌瘤、疤痕，既往有過前置胎盤者，發(fā)生前置胎盤的機(jī)會(huì)增多。（四）臨床表現(xiàn)無痛性陰道出血為其重要的臨床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盤出血發(fā)生早。初次出血一般量不多，為少量鮮紅血。隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段發(fā)生變化，胎盤機(jī)械性地與宮壁分離，子宮血竇開放。血色多為鮮紅，反覆出血，出血量進(jìn)行性增加。完全性前置胎盤出血發(fā)生早，次數(shù)頻繁，量多，對母、兒威脅最大，約有1/4病人可發(fā)生低血容量性休克。而低置胎盤可直至臨產(chǎn)才發(fā)生出血。第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）診斷妊娠晚期鮮紅的、無痛性的陰道出血要懷疑前置胎盤。檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)胎頭高浮，或?yàn)橥挝弧⑿蔽?、橫位。子宮放松，胎兒部分觸診清楚。1．輔助診斷方法B超聲胎盤定位既準(zhǔn)確又無害。有報(bào)道準(zhǔn)確率可達(dá)97%。由于妊娠后期胎盤可向上，位置有變化，因此妊娠后期分娩前需重復(fù)B型超聲檢查。2．其他方法仍使用者不多，如放射性同位素掃描；注入造曩劑至膀胱，X線攝片觀察胎頭與膀胱的距離；羊膜腔注入對比劑，X線下觀察胎盤的位置等。第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）處理妊娠晚期發(fā)生陰道出血需住院觀察，并進(jìn)一步明確診斷。前置胎盤的處理取決于出血量的多少及胎齡。妊娠37周前，出血不多，未正式臨產(chǎn)可行保守治療。因?yàn)樵绠a(chǎn)是圍生兒死亡的重要原因。孕婦需配血，臥床休息，密切觀察陰道出血情況，監(jiān)測胎兒生長情況及宮內(nèi)是否良好。直至胎兒成熟可考慮分娩。保守治療雖可減少早產(chǎn)引起的圍生兒死亡，但可能會(huì)有因反復(fù)出血，需多次輸血，或保守期間大出血需緊急手術(shù)等不足之處。若胎兒已成熟，或陰道大出血，需及時(shí)終止妊娠。以剖宮產(chǎn)為宜。術(shù)中配血需充分，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)血。以子宮下段直切口為宜，以減少術(shù)中出血量，術(shù)后注意宮縮情況，預(yù)防產(chǎn)后出血。疑為前置胎盤時(shí)，一般不作陰道檢查或肛查，以防引起大出血。若必要檢查時(shí)，需在備血、準(zhǔn)備好可立即手術(shù)、終止妊娠的條件下進(jìn)行。第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

內(nèi)容概要兇險(xiǎn)型前置胎盤的流行病學(xué)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷要點(diǎn)兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理決策第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月兇險(xiǎn)型前置胎盤既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險(xiǎn)型前置胎盤*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月前置胎盤伴胎盤植入示意圖第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月胎盤植入的產(chǎn)后診斷

病理檢查第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率？？？胎盤植入ACOG估計(jì)發(fā)生率為1:2500（2002年）美國最新報(bào)道：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀(jì)八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/1000次分娩。一、流行病學(xué)AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,2002,99:169–70.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-439.第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月二、前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（一）病史：第12頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）輔助檢查：生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點(diǎn)）生物化學(xué)方法第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲

3三維彩色多普勒超聲

4磁共振成像(MRI)

第14頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常靜脈血流第15頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入

可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系評價(jià)子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連反映植入性胎盤子宮外侵犯情況第16頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月孕20周時(shí)常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準(zhǔn)確性更高孕20周時(shí)胎盤位置不正常應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪對于前置胎盤患者應(yīng)注意識別胎盤植入征象RCOGGuidelineNo.27（2005）Placentapraeviaandplacentapraeviaaccrete:diagnosisandmanagement.[EB/OL].uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.影像學(xué)診斷時(shí)機(jī)（RCOG）：第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議推薦聯(lián)合運(yùn)用黑白超聲結(jié)合彩色多普勒超聲用于常規(guī)診斷；尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查，并且MRI檢查費(fèi)用昂貴、大多數(shù)醫(yī)院無此設(shè)備，因此其臨床應(yīng)用受到了較大限制。第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月2、胎盤植入的輔助檢查甲胎蛋白-AFP：優(yōu)點(diǎn)：簡便無創(chuàng)缺點(diǎn)：特異性差1993年Kupferminc等復(fù)習(xí)了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。KupfermincMJ,etal.Placentaaccretaisassociatedwithelevatedmaternalserumalpha-fetoprotein.ObstetGynecol,1993,82(2):266-269.第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月最新進(jìn)展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。優(yōu)點(diǎn)：診斷率高缺點(diǎn)：成本較高第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月三、前置胎盤伴植入的處理決策優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時(shí)候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理——圍術(shù)期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團(tuán)隊(duì)精神？第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至

綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)高水平NICU的醫(yī)療中心第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）合理期待治療

使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟酌情使用抗生素預(yù)防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時(shí)機(jī)（考慮胎兒和母親）第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）重視圍術(shù)期處理—醫(yī)患溝通擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)“不打無準(zhǔn)備的仗”術(shù)前醫(yī)患溝通杜絕醫(yī)療糾紛第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月重視圍術(shù)期處理—手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師檢驗(yàn)科醫(yī)師介入醫(yī)師、外勤工人等人員配備第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月重視圍術(shù)期處理—備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時(shí)介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血

物資準(zhǔn)備第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月重視圍術(shù)期處理—

腹壁切口選擇膀胱粘連的處理避免輸尿管損傷的方法子宮切口選擇手術(shù)技巧第27頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月重視圍術(shù)期處理—保留子宮的手術(shù)方法：

B-lynch法“8”字縫扎止血宮腔填塞子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)植入部位切除并子宮成形介入法（急診、預(yù)防）第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月何時(shí)啟動(dòng)圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)？出血達(dá)到多少應(yīng)該考慮切除子宮？？有指南嗎？？有標(biāo)準(zhǔn)嗎？？方式？第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：無法控制的產(chǎn)后出血胎盤植入無法分離無法修補(bǔ)的子宮破裂

需手術(shù)治療的宮頸癌子宮胎盤卒中嚴(yán)重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染多發(fā)子宮肌瘤不要求生育的婦女DiaaM.EI-Mowafi,UNITVIII

:OPERATIVEOBSTETRICS,ObstetricsSimplified,1997第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月怎么切

前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有明顯異常

子宮全切除術(shù)

宮縮乏力子宮次全切除術(shù)第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)搶救團(tuán)隊(duì)，有較好的手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生協(xié)助。切除子宮已不可避免時(shí)，可不必強(qiáng)行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單地連續(xù)全層縫閉以減少出血。第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需遵循以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。對已有DIC切除子宮后盆腔廣泛出血時(shí)，在積極糾正凝血功能障礙的同時(shí)可行盆腔內(nèi)紗條填塞。PlaucheWC.Caesareanhysterectomy:indications,technique,andcomplications.ClinObstetGynecol,1986,29:318-328第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）產(chǎn)后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）出血量＞1500ml三級急救處理第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月新觀點(diǎn)—標(biāo)準(zhǔn)化整體輸血方案產(chǎn)后出血的復(fù)蘇在概念上與外傷后復(fù)蘇相類似，現(xiàn)代創(chuàng)傷復(fù)蘇方案主張連續(xù)用藥管理：第一,開始注入膠體-晶體液代替失去的血管容積(血容量)第二,輸入紅細(xì)胞以恢復(fù)氧氣運(yùn)送量第三,輸入凝血成分與血小板以恢復(fù)生理需要量而達(dá)到止血BurtelowM,RileyE,DruzinM,etal.Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月“血液包”服務(wù)

--理論上是最理想的大出血的替代療法全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時(shí)間里被收集、分配以及運(yùn)送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。被用于替換一個(gè)70KG重的人約70%全部紅細(xì)胞量以及60%循環(huán)血漿量近似于血漿與紅細(xì)胞量以60:40配比

6∪紅細(xì)胞4∪新鮮冰凍血漿1∪新鮮冰凍血小板第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月周密的診療方案充分的準(zhǔn)備：讓上級主任或醫(yī)務(wù)部知道，幫助你協(xié)調(diào)各部門與病人的溝通（多次）等產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠(yuǎn)要提早一步問自己：每一步都做對了嗎？臨床處理體會(huì)第37頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月二、胎盤早剝正常位置種植的胎盤在胎兒娩出之前與子宮壁分離，為胎盤早期剝離。（一）發(fā)生率從0.25%～2%不等。完全性胎盤早期剝離較少見，常發(fā)生于36周之前。輕度胎盤早期剝離較多見，多在臨產(chǎn)后發(fā)生。（二）病因尚不能完全肯定。但創(chuàng)傷；臍帶過短胎先露下降牽拉胎盤；慢性高血壓或妊娠高血壓患者；子宮壓力突然減少如雙胎第一胎兒娩出后，或羊水過多破膜后；下腔靜脈受壓；葉酸缺乏的孕婦，胎盤早期剝離發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯增加。前次妊娠發(fā)生過胎盤早期剝離者，再次妊娠仍有1/6～1/8發(fā)生胎盤早期剝離的機(jī)會(huì)。第38頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）臨床表現(xiàn)胎盤與宮壁分離后，從胎膜與宮壁之間出血經(jīng)宮頸、陰道流出為外出血（圖2）。若出血只積存于胎盤后為隱性出血。病人的癥狀取決于胎盤早期剝離的類型，剝離面的大小及失血量。病人有突然陰道出血多，伴有腹痛。嚴(yán)重的胎盤早期剝離腹痛可似刀割樣或撕裂樣。在開始可有劇烈的胎動(dòng)，繼之胎動(dòng)可停止。一般剝離面積若大于50%常發(fā)生胎兒死亡，以隱性出血為主時(shí)，常常外出血量與休克的程度不成比例，出血多入羊膜腔，羊水可為血性。圖2胎盤早期剝離檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮張力增高，有明顯的壓痛及反跳痛。隱性出血時(shí)有宮底上升，胎心消失，出血多時(shí)產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克。輕度胎盤早期剝離出血量少，有時(shí)甚至產(chǎn)前未能發(fā)現(xiàn)。子宮易激惹，可有輕壓痛，一般不伴有胎兒窘迫，產(chǎn)后檢查胎盤可證實(shí)。第39頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生取決于出血量的多少及有無休克發(fā)生。1．凝血機(jī)制異常從胎盤后的凝血塊及創(chuàng)傷的蛻膜可以釋放凝血激酶至母循環(huán)中的，大量消耗凝集因子，發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血。約有