反應(yīng)性組織細胞增多癥推選優(yōu)秀ppt

反應(yīng)(fǎnyìng)性組織細胞增多癥第一頁，共23頁。英文名稱reactivehistiocytosis第二頁，共23頁。別名(biémíng)反應(yīng)(fǎnyìng)性組織細胞增生；噬血細胞綜合征；噬血綜合征第三頁，共23頁。類別(lèibié)血液科/白細胞疾病(jíbìng)

第四頁，共23頁。ICD號D76.3

第五頁，共23頁。概述(ɡàishù)反應(yīng)性組織細胞增多癥(reactivehistiocytosis，RH)又稱噬血綜合征，是一種單核巨噬細胞系統(tǒng)的良性疾病，多與感染、免疫調(diào)節(jié)紊亂性疾病、結(jié)締組織病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、免疫抑制等有關(guān)。Risdall(1979)首次提出這是一種獨立的臨床綜合征。當(dāng)骨髓液涂片中組織細胞比例增加(zēngjiā)達3%以上，稱為反應(yīng)性組織細胞增生癥(reactivehistiocytosis)。本綜合征在臨床上較惡性組織細胞病多見，兩者易混淆，值得重視。第六頁，共23頁。以下各項強烈提示(2)惡性組織細胞對乙酸α萘酚酯酶染色陽性、酸性磷酸酶染色陽性，免疫組織化學(xué)示細胞內(nèi)κ鏈及γ鏈均陽性。其他(qítā)輔助檢查鑒別(jiànbié)診斷血細胞減少和感染致骨髓抑制，以及被增生(zēngshēng)的組織細胞吞噬有關(guān)。如果(rúguǒ)HPS發(fā)生于治療前有免疫缺陷的患者，則治療主要是抗感染及增強機體免疫力；當(dāng)骨髓液涂片中組織細胞比例增加(zēngjiā)達3%以上，稱為反應(yīng)性組織細胞增生癥(reactivehistiocytosis)。主要并發(fā)癥為嚴重的肝腎損害及彌散性血管內(nèi)凝血，及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，而加重(jiāzhòng)病情，危及生命。診斷(zhěnduàn)血涂片查見成熟組織細胞占17.根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征、選擇做X線、CT、B超、心電圖。如能發(fā)現(xiàn)病原微生物，則應(yīng)及時應(yīng)用有效的抗微生物治療；③肝轉(zhuǎn)氨酶增高，低蛋白血癥，血低密度脂蛋白膽固醇增高及高密度脂蛋白膽固醇降低；Reiner等檢測的2634例骨髓中，反應(yīng)性組織細胞增生癥占0.4%，全血細胞減少占14.治療(zhìliáo)流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)Reiner等檢測的2634例骨髓中，反應(yīng)性組織細胞增生癥占0.8%。國內(nèi)一組資料，10年期間，反應(yīng)性組織細胞增生癥102例，占同期(tóngqī)骨髓檢查的6.9%。第七頁，共23頁。病因(bìngyīn)各種病原體的感染都可引起發(fā)病，與感染有關(guān)占65%～78%，以病毒感染最為常見，約占36%，如病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多(zēnɡduō)癥、腺病毒、B19病毒、登革熱病毒，尤以巨細胞病毒、皰疹病毒和EB病毒常見。細菌性感染中，以腸道革蘭陰性桿菌為主，還見于傷寒、結(jié)核病等。寄生蟲病如瘧疾、弓形蟲病、血吸蟲病及布魯菌病等較多見。此外，真菌、利什曼原蟲、支原體及立克次體感染也有報道。結(jié)締組織病、X伴性淋巴增生綜合征、家族性嗜紅細胞性淋巴細胞增生癥、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕病、白血病、惡性淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌及獲得性免疫缺陷綜合征以及脾臟切除后、酗酒等都有報道。第八頁，共23頁。病因(bìngyīn)也可見(kějiàn)于免疫抑制劑使用后，有人報道42例中27例患者有免疫抑制劑治療史。第九頁，共23頁。發(fā)病(fābìng)機制全血細胞進行性減少，骨髓中造血細胞減少的機制：①增多的組織細胞吞噬血細胞功能亢進；②抑制性單核細胞因子和淋巴因子產(chǎn)生，如干擾素γ、白介素-1；③病毒或免疫抑制劑致Th、Ts發(fā)生紊亂，誘致免疫調(diào)節(jié)障礙(zhàngài)，血細胞破壞增多。分化良好的組織細胞增多，細胞形態(tài)大多正?；騼H有輕微的畸形，少數(shù)因傷寒或粟粒性結(jié)核引起時，細胞畸形也較明顯，但各個細胞間的形態(tài)、大小、核形、成熟程度的差別小于惡性組織細胞病所見。第十頁，共23頁。發(fā)病(fābìng)機制常伴有明顯的吞噬現(xiàn)象。組織細胞多侵入骨髓、淋巴結(jié)竇狀隙和髓索、脾紅髓和肝竇狀隙。由于肝竇狀隙及門靜脈周圍受累，肝細胞有壞死表現(xiàn)。淋巴結(jié)組織切片中淋巴組織結(jié)構(gòu)多無破壞，個別有壞死和廣泛纖維化，淋巴細胞減少，尤其在淋巴結(jié)生發(fā)中心和脾紅髓區(qū)更突出。尚可能見到基礎(chǔ)疾病的病變表現(xiàn)和細胞成分。一些(yīxiē)病毒引起的反應(yīng)性組織細胞增生時，常有以淋巴細胞、漿細胞和不成熟的原始免疫細胞形成的廣泛性非典型性淋巴樣細胞浸潤。第十一頁，共23頁。臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病而異，但大多數(shù)病人有發(fā)熱，以高熱居多，可伴盜汗、體重減輕。肝脾或淋巴結(jié)腫大、皮疹十分常見。如累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺，可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。嚴重肝損害或并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，可引發(fā)多部位出血。雖多數(shù)病例隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)，尤其是感染(gǎnrǎn)的控制而逐漸緩解，但約30%的患者因多臟器功能損害或凝血障礙而死亡，臨床征象和惡性組織細胞病常難以鑒別。

第十二頁，共23頁。并發(fā)癥主要并發(fā)癥為嚴重的肝腎損害及彌散性血管內(nèi)凝血，及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，而加重(jiāzhòng)病情，危及生命。第十三頁，共23頁。實驗室檢查(jiǎnchá)1.血象血細胞有不同程度的減少。國內(nèi)82例就診時貧血占48.4%，全血細胞減少占14.6%。血涂片查見成熟組織細胞占17.8%。國外病例，紅細胞、白細胞或血小板減少者均在80%以上。血細胞減少和感染致骨髓抑制，以及被增生(zēngshēng)的組織細胞吞噬有關(guān)。2.骨髓象增生(zēngshēng)活躍，組織細胞增生(zēngshēng)數(shù)量不一，大多數(shù)＜30%，其形態(tài)為成熟型，即正常組織細胞，也可呈淋巴樣或單核樣。常伴吞噬現(xiàn)象，主要吞噬成熟的紅細胞，也可吞噬中性粒細胞、幼紅細胞，但吞噬血小板較少見。第十四頁，共23頁。實驗室檢查(jiǎnchá)有時可出現(xiàn)少量異常組織細胞，甚至個別的多核巨細胞。3.血液生化(shēnɡhuà)血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐、尿素氮均可升高。第十五頁，共23頁。其他(qítā)輔助檢查1.病理活檢淋巴結(jié)、肝等活檢顯示組織細胞增生，有的有噬血現(xiàn)象，正常的組織結(jié)構(gòu)未被破壞。2.其他檢查血液中各種炎性細胞因子水平可升高。由病毒(bìngdú)感染引起者，血清中相關(guān)病毒(bìngdú)抗體(IgM及IgG)效價升高。3.根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征、選擇做X線、CT、B超、心電圖。第十六頁，共23頁。診斷(zhěnduàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)熱1周以上(yǐshàng)(高峰≥38.5℃)；②肝脾腫大伴全血細胞減少；③肝功能異常及凝血功能障礙；④噬血組織細胞占骨髓涂片有核細胞≥2%(或≥3%)或2500個細胞/ml骨髓液，和(或)活檢顯示累及骨髓，淋巴結(jié)，肝，脾組織。以下各項強烈提示①腦脊液中單個核細胞增多；②肝活檢表現(xiàn)為慢性持續(xù)性肝炎；③自然殺傷細胞活性降低。以下各項有利于HPS的①淋巴結(jié)腫大、黃疸、水腫及皮疹，腦膜受累的癥狀及體征；②低鈉血癥，血清鐵增高，腦脊液蛋白增多；③肝轉(zhuǎn)氨酶增高，低蛋白血癥，血低密度脂蛋白膽固醇增高及高密度脂蛋白膽固醇降低；④周圍血可溶性白介素-2受受體增高。第十七頁，共23頁。鑒別(jiànbié)診斷1.惡性組織細胞病HPS有時病情兇險，與惡性組織細胞病(MH)在臨床和細胞形態(tài)學(xué)、組織學(xué)上缺乏特異性鑒別試驗。以下幾項有助于兩者的鑒別：(1)外周血象或濃縮血片中、骨髓或淋巴結(jié)、肝脾等組織中能找到惡性組織細胞支持MH。(2)惡性組織細胞對乙酸α萘酚酯酶染色陽性、酸性磷酸酶染色陽性，免疫組織化學(xué)示細胞內(nèi)κ鏈及γ鏈均陽性。(3)HPS中性(zhōngxìng)粒細胞堿性磷酸酶活性可增高，血清鐵蛋蛋白在MH明顯高于正常人和HPS。第十八頁，共23頁。鑒別(jiànbié)診斷(4)MH血清中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶增高、組化染色檢查見巨噬細胞中大量α-抗胰蛋白酶。(5)部分MH患有特異性染色體異常，如t(2；5)(p23；q35)斷裂點在17p12和17p、1號部分三體(1qter-lp11)和涉及1p11的易位，有的MH患者可出現(xiàn)(chūxiàn)Ig和TCR基因的克隆性重排。2.朗格漢斯細胞組織細胞增生癥朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)發(fā)病也以嬰兒多見，2歲以上減少。也可表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大以及肺部浸潤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。第十九頁，共23頁。鑒別(jiànbié)診斷但LCH的皮疹為特異性皮疹，多分布于軀干胸腹部和發(fā)際耳后及頸部，與HPS的一過性皮疹可相鑒別，而且LCH患者常出現(xiàn)(chūxiàn)骨骼破壞?；罱M織病理檢查發(fā)現(xiàn)朗格漢斯細胞是診斷LCH的主要依據(jù)，電鏡檢查可見到朗格漢斯細胞內(nèi)含有Birbeek顆粒。第二十頁，共23頁。治療(zhìliáo)1.病因治療繼發(fā)性HPS應(yīng)查找病因，針對病因、原發(fā)病作相應(yīng)的治療。如能發(fā)現(xiàn)病原微生物，則應(yīng)及時應(yīng)用有效的抗微生物治療；如果(rúguǒ)是在應(yīng)用免疫抑制時發(fā)生的HPS，則應(yīng)停用免疫抑制劑；如果(rúguǒ)HPS發(fā)生于治療前有免疫缺陷的患者，則治療主要是抗感染及增強機體免疫力；如果(rúguǒ)HPS發(fā)生于化療后，而腫瘤已緩解，則應(yīng)停止化療，同時抗感染。2.化學(xué)療法常用的化療藥物有長春堿/長春新堿或依托泊苷(足葉乙甙、vp-16)/替尼泊苷(鬼臼噻吩苷)與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用，或CHOP方案，同時鞘內(nèi)注射甲氨蝶啶(MTX)及頭顱照射，也可進行反復(fù)的血漿置換。第二十一頁，共23頁。各種病原體的感染都可引起發(fā)病，與感染有關(guān)占65%～78%，以病毒感染最為常見，約占36%，如病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多(zēnɡduō)癥、腺病毒、B19病毒、登革熱病毒，尤以巨細胞病毒、皰疹病毒和EB病毒常見。治療(zhìliáo)第二十二頁，共23頁。血涂片查見成熟組織細胞占17.③自然殺傷細胞活性降低?；罱M織病理檢查發(fā)現(xiàn)朗格漢斯細胞是診斷LCH的主要依據(jù)，電鏡檢查可見到朗格漢斯細胞內(nèi)含有Birbeek顆粒。由病毒(bìngdú)感染引起者，血清中相關(guān)病毒(bìngdú)抗體(IgM及IgG)效價升高。各種病原體的感染都可引起發(fā)病，與感染有關(guān)占65%～78%，以病毒感染最為常見，約占36%，如病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多(zēnɡduō)癥、腺病毒、B19病毒、登革熱病毒，尤以巨細胞病毒、皰疹病毒和EB病毒常見。朗格漢斯細胞組織細胞增生癥朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)發(fā)病也以嬰兒多見，2歲以上減少。常伴吞噬現(xiàn)象，主要吞噬成熟的紅細胞，也可吞噬中性粒細胞、幼紅細胞，但吞噬血小板較少見。第二十二頁，共23頁。治療(zhìliáo)3.免疫治療大劑量甲潑尼龍沖擊，靜脈滴注大劑量人血丙種球蛋白，應(yīng)用(yìngyòng)環(huán)孢素A或抗胸腺細胞球蛋白(ATG)，均取得滿意效果。4.造血干細胞移植Fisher等1986年首先報道用骨髓移植治愈家族性HPS患者，近來報道自體外周造血干細胞移植，并用IFN-γ加環(huán)孢素誘導(dǎo)自身GVHD，可提高成人淋巴瘤相關(guān)的HPS的療效，并防止復(fù)發(fā)。5.中