中醫(yī)診斷之咳嗽

中醫(yī)診斷之咳嗽第一頁(yè)，共59頁(yè)。一、概述【概念】是指因外感或內(nèi)傷等因素，致肺失宣肅，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。5/14/20232第二頁(yè)，共59頁(yè)。有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽。一般多為痰聲并見(jiàn)，難以截然分開(kāi)，因此以咳嗽并稱[但南方民間就稱“咳”]。《活法機(jī)要》“咳謂無(wú)痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無(wú)聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也。咳嗽是有痰而有聲，蓋因傷于肺氣而咳，動(dòng)于脾濕因咳而為嗽也。”5/14/20233第三頁(yè)，共59頁(yè)?？人宰鳛榘Y狀、作為病證，在內(nèi)科中都屬于發(fā)病率高的。雖然病情一般較輕，但治療卻屬不易。有俗語(yǔ)：“病人嗽一嗽，醫(yī)生眉頭皺一皺?！?/14/20234第四頁(yè)，共59頁(yè)?！疚墨I(xiàn)簡(jiǎn)介】病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·宣明五氣》：“五氣所病，……肺為咳”；《素問(wèn)·咳論》“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”，五臟六腑之咳，“皆聚于胃，關(guān)于肺”?！吨T病源候論·咳嗽候》，有五臟之咳、風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等十咳之稱。5/14/20235第五頁(yè)，共59頁(yè)。金·劉完素咳嗽論始謂：“咳謂無(wú)痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無(wú)聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動(dòng)于脾濕，咳而且嗽也?！?/14/20236第六頁(yè)，共59頁(yè)。朱丹溪《丹溪心法》謂“上半日多嗽者，此屬胃中有火，用貝母、石膏降胃火。午后嗽者，多屬陰虛，必用四物加炒黃柏、知母降火”，“五更嗽多者，此胃中有宿疾，至此時(shí)流入肺經(jīng)，以知母、地骨皮降肺火；黃昏嗽多者，火浮于肺，不宜用涼藥，宜用五味子斂而降之?！?/p>

5/14/20237第七頁(yè)，共59頁(yè)。《醫(yī)學(xué)正傳》強(qiáng)調(diào)治咳必須重視調(diào)暢氣機(jī)，認(rèn)為“欲治咳嗽者，當(dāng)以治痰為先。治痰者，必須順氣為主，是以南星、半夏勝其痰，而咳嗽自愈；枳殼、橘紅利其氣，而痰飲自降”，補(bǔ)充了咳嗽的治療內(nèi)容。

。5/14/20238第八頁(yè)，共59頁(yè)。《景岳全書(shū)·咳嗽》將咳嗽分“外感與內(nèi)傷”兩大類。5/14/20239第九頁(yè)，共59頁(yè)。清·喻昌《醫(yī)門法律》論述了燥的病機(jī)及其傷肺為病而致咳嗽的證治，創(chuàng)立溫潤(rùn)、涼潤(rùn)治咳之法；針對(duì)新久咳嗽的治療中常見(jiàn)的問(wèn)題，提出“凡邪盛咳嗽，斷不可用劫澀藥?？染脛?shì)衰，其勢(shì)不銳，方可澀之”等六條治咳之禁，對(duì)后世頗多啟迪。

5/14/202310第十頁(yè)，共59頁(yè)。沈金鱉《雜病源流犀燭》則謂：“有聲無(wú)痰曰咳，非無(wú)痰，痰不易出也，病在肺，肺主聲，故聲先而痰后；有痰無(wú)聲曰嗽，非無(wú)聲，痰隨聲出，聲不甚響也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止?！眲t咳嗽都是有聲有痰，而咳則痰不易出，嗽則聲不甚響，皆不過(guò)程度之差異，并非有截然分別。5/14/202311第十一頁(yè)，共59頁(yè)。葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》指出：“若因于風(fēng)者，辛平解之。因于寒者，辛溫散之。因于暑者，為熏蒸之氣，清肅必傷，當(dāng)與微辛微涼，苦降甘淡……若因于濕者，有兼風(fēng)、兼寒、兼熱之不同，大抵以理肺治胃為主。若因秋燥，則嘉言喻氏之議最精。若因于火者，即溫?zé)嶂?，亦以甘寒為主……至于?nèi)因?yàn)椴?，不可逐一分之。有剛亢之威，木叩而金鳴者，當(dāng)清金制木，佐以柔肝和絡(luò)。若土虛而不生金，真氣無(wú)所稟攝者，有甘涼、甘溫二法，合乎陰土陽(yáng)土以配剛?cè)釣橛靡病Ｓ忠蛩撎捣海＝叨T氣上沖者，則有金木雙收，陰陽(yáng)并補(bǔ)之治，或大劑滋填鎮(zhèn)攝，保固先天一氣元精?！?/p>

5/14/202312第十二頁(yè)，共59頁(yè)?！咀C侯特征】肺失宣肅、肺氣不清、上逆作聲而致咳嗽。主要癥狀：咳嗽、咯痰。5/14/202313第十三頁(yè)，共59頁(yè)。【范圍】西醫(yī)的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)者。5/14/202314第十四頁(yè)，共59頁(yè)。二、病因病機(jī)咳嗽----聲音變化的一種，“肺如鐘，撞則鳴”----“金實(shí)不鳴”、“金破不鳴”。“金實(shí)”----邪氣阻滯----受外感，從內(nèi)生外感：六淫、疫癘之邪，內(nèi)生：與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，“土不生金”----“痰”、“木火刑金”----“火”、肺腎功能不相協(xié)調(diào)?！敖鹌啤?---肺臟虛損----主要有“陰傷”與“氣耗”兩類。5/14/202315第十五頁(yè)，共59頁(yè)?！静∫颉?、外邪襲肺：六淫之邪----“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳（《河間六書(shū)·咳嗽論》）”，但六淫又以風(fēng)為先導(dǎo)，風(fēng)挾寒邪居多，“六淫皆令人咳，風(fēng)寒為主（景岳）”；還可挾熱、燥等成風(fēng)熱、風(fēng)燥為患。外邪致病，有邪氣太盛為淫之因，也有起居不慎、寒溫失宜或過(guò)度勞累等衛(wèi)弱而六淫相對(duì)太過(guò)為淫之變。5/14/202316第十六頁(yè)，共59頁(yè)。2、內(nèi)邪干肺：臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生邪氣干肺（脾虛生痰、肝火犯肺、腎虛及肺）；也可肺臟本?。?、陰之傷），肺失宣降。至于煙塵、異味氣體之類，工業(yè)開(kāi)始發(fā)達(dá)多見(jiàn)。5/14/202317第十七頁(yè)，共59頁(yè)?！静C(jī)】發(fā)?。盒皻飧煞?，可致肺失宣肅、肺氣上逆作咳。邪有從外入，也有邪自內(nèi)生。外入者發(fā)病急，正邪相爭(zhēng)多??；內(nèi)生者發(fā)病潛隱而正邪相爭(zhēng)多緩。病位：“咳證雖多，無(wú)非肺病”----病位主要在肺?！拔迮K六腑皆令人咳”----涉及脾、腎與肝。主要病機(jī)：邪犯于肺，肺氣上逆。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺。5/14/202318第十八頁(yè)，共59頁(yè)。病性：外感咳嗽為邪氣外襲，多屬實(shí)證，但有正損邪侵之實(shí)中兼虛證。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)所致，可有內(nèi)生邪氣，主要為“痰”與“火”，也可有臟腑虛損，主要為肺氣虛或肺陰虛。因此，多屬虛證或虛實(shí)夾雜之證。5/14/202319第十九頁(yè)，共59頁(yè)。病勢(shì)：肺外合皮毛，上連氣道，開(kāi)竅于鼻，內(nèi)為五臟華蓋，不耐寒熱而有“嬌臟”之稱，內(nèi)外邪氣侵?jǐn)_均可致宣降失司而為咳。但一般外感邪氣其感速，其勢(shì)驟，因此咳嗽一病的發(fā)展趨勢(shì)多由表入里，由實(shí)轉(zhuǎn)虛、虛實(shí)夾雜，病由上而下，由肺及脾，久而及腎。病機(jī)轉(zhuǎn)化：外感咳嗽進(jìn)一步演變，可以風(fēng)寒化熱、風(fēng)熱化燥、肺熱蒸液成痰；外感與內(nèi)傷相互影響，如由實(shí)轉(zhuǎn)虛、因虛致實(shí)；外感不復(fù)則成內(nèi)傷，內(nèi)傷反復(fù)不愈則可致肺、腎、心、脾虧虛，氣滯、痰凝、血瘀、水停而終成肺脹。5/14/202320第二十頁(yè)，共59頁(yè)。三、診查要點(diǎn)【診斷論據(jù)】1、臨床特征：咳嗽：咳逆有聲（時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素）?？┨担海ㄌ档纳?、質(zhì)、量、味）。2、病史特點(diǎn)：外感咳嗽：起病急、病程短、伴有寒熱表證等肺衛(wèi)證候。內(nèi)傷咳嗽：反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)、每因外感而誘發(fā)、并有其他臟腑病變兼證。5/14/202321第二十一頁(yè)，共59頁(yè)。關(guān)于咳嗽癥狀之診斷，望色、聞聲、切脈、觀舌及病情詢問(wèn)，俱不可偏廢，主要在探明咳嗽的性質(zhì)，包括得病的久暫，突發(fā)與漸發(fā)，單發(fā)與連續(xù)，日夜的輕重，聲音的強(qiáng)弱高低，痰量的多少、色澤、氣味、稠粘程度、是否帶血，以及睡眠、飲食、二便的情況，病史的經(jīng)過(guò)，與年齡、性別、職業(yè)，均應(yīng)有所了解記載。尤應(yīng)注意觀察其體質(zhì)之強(qiáng)弱，及并發(fā)的各種證狀，如惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、氣短、氣逆、喘息、咯血、嘔吐、浮腫、自汗、盜汗，以及其它疾病引起的特殊癥狀，并結(jié)合切脈、觀舌，審因所得之全部資料，辨明其陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)。5/14/202322第二十二頁(yè)，共59頁(yè)。【咳嗽特點(diǎn)】咳嗽時(shí)作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥?？嚷曀粏?，病勢(shì)急而病程短者，為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥，病勢(shì)緩而病程長(zhǎng)者為陰虛或氣虛?？嚷暣譂嵴邽轱L(fēng)熱或痰熱傷津所致。早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽。午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛。夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證?？榷暤蜌馇诱邔偬摚缓炅劣辛φ邔賹?shí)。飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣氣火；勞累、受涼后加重者為痰濕、虛寒。5/14/202323第二十三頁(yè)，共59頁(yè)。【痰的特點(diǎn)----量、色、味】量：少痰多屬燥熱、氣火、陰虛。痰多者常屬濕痰、痰熱、虛寒。色：痰白而稀薄的屬風(fēng)、屬寒；痰白質(zhì)粘者屬陰虛、燥熱；痰白清稀、透明呈泡沫狀的屬虛、屬寒。痰黃而稠者屬熱。血痰多為肺熱或陰虛；膿血相兼痰，為痰熱瘀結(jié)成癰之候?？┩路奂t色泡沫痰，咳而氣喘者為心肺陽(yáng)虛，氣不主血。味：痰有熱腥味或腥臭氣為痰熱；味甜屬痰濕，味咸屬腎虛。5/14/202324第二十四頁(yè)，共59頁(yè)?！静∽C鑒別】先了解相關(guān)病名，具體在本章節(jié)之后總結(jié)。1、肺癆==病因、主癥、X線與其它理化檢查2、肺脹==病史、主癥除咳嗽外尚有胸中煩悶、膨膨脹滿、喘咳上氣、甚至面目晦暗、唇舌紫紺、顏面四肢浮腫3、哮證與喘證==主癥（哮與喘均可兼咳）4、肺痿==主癥（咳嗽而見(jiàn)咯吐濁唾涎沫）5/14/202325第二十五頁(yè)，共59頁(yè)。【補(bǔ)充此病證鑒別與書(shū)本不同的說(shuō)明】由于“肺之病均致咳嗽”，因此肺系疾病均有“咳嗽”表現(xiàn)----即“咳嗽”是肺系病證的最基本癥狀?？人栽谥嗅t(yī)學(xué)兼“癥狀”與“獨(dú)立性疾病的病名”雙重身份。作為病名：以咳嗽為最突出、最急于治療的主要癥狀，無(wú)肺系病變的其它癥狀與體征。是外感或內(nèi)傷引起的“肺失宣降、肺氣上逆”為主要病理。作為癥狀：不僅有咳嗽癥狀，還有肺系其它病證的癥候時(shí)，表明咳嗽并不代表主要矛盾，此時(shí)的咳嗽是一個(gè)癥狀。另外注意：西醫(yī)的某些災(zāi)難性疾病早期表現(xiàn)出的往往病人也不重視的咳嗽癥狀。5/14/202326第二十六頁(yè)，共59頁(yè)?！鞠嚓P(guān)檢查】血液----常規(guī)與血沉。痰----涂片與培養(yǎng)。X線----很重要但對(duì)陰性結(jié)果時(shí)又要有必要的警覺(jué)。5/14/202327第二十七頁(yè)，共59頁(yè)。四、辨證論治『辨證要點(diǎn)』1、辨外感與內(nèi)傷：發(fā)病、病程、伴隨癥狀。外感為新病，起病急，病程短，伴有表證；內(nèi)傷為久病，反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，伴有其它臟病癥候。2、辨證侯虛實(shí)：外感咳嗽多為實(shí)證；內(nèi)傷咳嗽與痰或火有關(guān)者為邪實(shí)或兼有正虛，而肺陰虧損或肺氣虧耗者為虛。5/14/202328第二十八頁(yè)，共59頁(yè)?！褐委熢瓌t』外感==祛邪以利肺（疏散外邪，宣通肺氣）內(nèi)傷==祛邪止咳、扶正補(bǔ)虛、標(biāo)本兼顧（重在調(diào)理肺臟功能）----直接治肺、培土生金、金水相生等間接治肺法。按部位則為治上、治中、治下之法：治上：直接治肺法，有溫宣、清肅之法。治中：治脾，還有治肝。“培土生金”：健脾化痰與補(bǔ)脾養(yǎng)肺；“木火刑金”----清肝瀉火。治下：治腎?！敖鹚嗌薄！端貑?wèn)·咳論》5/14/202329第二十九頁(yè)，共59頁(yè)?！褐委熃伞?古訓(xùn)：“見(jiàn)咳治咳，是為下工?！蓖飧屑捎脭糠?、收澀的鎮(zhèn)咳藥。斂肺與收澀之劑，易致肺氣郁遏，肺氣不宣則不能達(dá)邪外出，邪戀不去，久則傷正。[合適的治法？]內(nèi)傷忌用宣肺散邪之法。宣散之劑，易傷肺氣，損耗陰液，而使正氣更虛。5/14/202330第三十頁(yè)，共59頁(yè)?！悍肿C論治』主要分“外感”與“內(nèi)傷”兩大類。5/14/202331第三十一頁(yè)，共59頁(yè)。①風(fēng)寒襲肺證證主癥：咳嗽聲重有力，咯痰稀薄色白。風(fēng)寒表證：惡寒發(fā)熱，頭身疼痛。舌、脈：舌質(zhì)與病前無(wú)變化。脈浮或浮緊。理風(fēng)寒外束，肺衛(wèi)失宣。法疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方三拗湯合止嗽散。藥5/14/202332第三十二頁(yè)，共59頁(yè)。加減：風(fēng)寒明顯加發(fā)散?？人砸魡〖优执蠛！ⅧP凰衣、玉蝴蝶。夾痰濕（痰粘胸悶苔膩）加平胃散、二陳湯。表寒未解而里有郁熱（痰黃稠、口干渴、心煩）加生石膏、黃芩、桑白皮。5/14/202333第三十三頁(yè)，共59頁(yè)。《丹溪心法》“喘嗽遇冬則發(fā)，此寒包熱也，解表則熱自除，用桔梗枳殼湯，枳、桔、橘、半，再加防風(fēng)、麻黃、紫蘇、木通、黃芩?！薄侗孀C錄》“春夏則安然，一遇秋涼即咳嗽不寧，人以為肌表之疏泄也，誰(shuí)知是郁熱之難通乎，……秋冬之際，皮膚致密，內(nèi)熱艱于外發(fā)……當(dāng)歸五錢、大黃一錢、貝母二錢、花粉三錢、薄荷一錢、荊芥一錢、黃芩二錢、桔梗梗二錢、白術(shù)三錢、陳皮三分、神曲五分----大黃去而不守，當(dāng)歸補(bǔ)而不滯，白術(shù)利而不攻”

5/14/202334第三十四頁(yè)，共59頁(yè)。②風(fēng)熱犯肺證證主癥：咳嗽較劇，痰粘或黃稠，咯痰不爽。風(fēng)熱表證：惡寒發(fā)熱，身熱汗出，頭痛身楚，伴口干咽痛。舌、脈：舌苔薄白，脈浮數(shù)或浮滑。理風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。法疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方桑菊飲加減（臨床不如麻杏甘石湯）藥5/14/202335第三十五頁(yè)，共59頁(yè)。加減：內(nèi)熱較明顯加黃芩、知母、生石膏，或?yàn)a白散等。熱壅咽痛加射干、山豆根、掛金燈、赤芍等。熱灼津傷加沙參、天花粉、蘆根。夏暑?yuàn)A濕加杏仁、苡仁、香薷、六一散之類。也可以用三仁湯加麻黃。5/14/202336第三十六頁(yè)，共59頁(yè)。③風(fēng)燥傷肺證證主癥：咳嗽，干咳少痰，伴口、鼻、咽喉、唇、舌干燥。風(fēng)邪襲表證。頭痛身楚與惡寒發(fā)熱之類。舌、脈：舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，干而少津，脈浮數(shù)或小數(shù)。理風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)。法疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。方桑杏湯加減（溫燥----風(fēng)熱挾燥邪犯肺）。杏蘇散加減（涼燥----風(fēng)寒挾燥邪犯肺）。藥5/14/202337第三十七頁(yè)，共59頁(yè)。加減：寒重散寒。熱重清肺。燥甚傷津，加沙參麥冬。燥易傷絡(luò)，加白茅根清熱止血之類。5/14/202338第三十八頁(yè)，共59頁(yè)。六淫之中，尚有濕邪。邪侵肺衛(wèi)，宣降失常，氣郁化熱，津凝成濕，濕熱痹郁可成上焦?jié)駸嶙C。主證：肢體酸軟重痛，咽痛，咳嗽，氣喘；濕熱見(jiàn)證有發(fā)熱汗出不暢，胸悶納差，面色淡黃或如油垢，穢氣觸人，舌尖紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治療：上下分消，即清輕宣達(dá)展其氣機(jī)，淡滲利水導(dǎo)濕下行（清其氣郁之熱，利其津凝之濕，開(kāi)宣肺氣之痹）。選方：甘露消毒丹，三仁湯加麻黃、桔梗、枇杷葉、矮茶風(fēng)。5/14/202339第三十九頁(yè)，共59頁(yè)。①痰濕蘊(yùn)肺證證主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，痰多，色白粘膩稠厚。痰濕內(nèi)阻證：胸悶；脘痞，嘔惡。脾濕動(dòng)而為痰：納呆，神疲體倦，每于早晨食后咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩加重[但病人又喜歡吃是另外回事]。舌、脈：舌苔白膩，脈滑。理脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。法燥濕化痰，理氣止咳。方二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯。藥5/14/202340第四十頁(yè)，共59頁(yè)。加減：寒痰（飲）：加干姜、細(xì)辛、白芥子。脾虛明顯：四君子益氣。5/14/202341第四十一頁(yè)，共59頁(yè)。②痰熱郁肺證證主癥：咳嗽痰多粘厚質(zhì)稠而黃，咯吐不爽。痰阻氣機(jī)：氣粗息涌，胸脅脹滿。里熱證：面赤身熱口干口渴尿黃便秘。舌、脈：熱證舌脈。理痰熱壅肺，肺失肅降。法清熱肅肺，豁痰止咳。方清金化痰湯加減。藥黃芩、山梔、桑白皮、知母、瓜蔞仁、貝母、橘紅、茯苓、麥冬、桔梗、甘草。5/14/202342第四十二頁(yè)，共59頁(yè)。加減：腑氣不通：合宣白承氣湯；痰熱傷津：合沙參麥冬湯。5/14/202343第四十三頁(yè)，共59頁(yè)。③肝火犯肺證證主癥：上氣咳逆陣作，痰少質(zhì)粘，滯于咽喉難咯。肝火熾盛證：咳時(shí)面紅目赤，胸脅竄痛；癥狀隨情緒波動(dòng)而增減，平素性急易怒。舌、脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。理肝郁化火，上逆侮肺。法清肺瀉肝，順氣降火。方黛蛤散合加減瀉白散。藥瀉白散加知母黃芩桔梗青皮陳皮。5/14/202344第四十四頁(yè)，共59頁(yè)。加減：丹溪：“咳逆嗽，非蛤粉、青黛、瓜蔞、貝母不除”。

肺氣郁滯：胸悶氣逆，加瓜蔞桔梗枳殼旋覆花。痰粘難咯：加海浮石知母貝母之類?；鹗颍汉仙硡Ⅺ湺瑴?。5/14/202345第四十五頁(yè)，共59頁(yè)。④肺陰虧耗證證主癥：干咳少痰而粘，咳聲短促，口干咽燥；或聲音逐漸嘶啞，或痰中帶血絲。陰虛內(nèi)熱證：顴紅，盜汗，五心煩熱等。舌、脈：舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。理肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降。法滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。方沙參麥冬湯加減。藥沙參、麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、生扁豆、甘草。5/14/202346第四十六頁(yè)，共59頁(yè)。加減：氣陰兩耗：合生脈散；肺氣不斂：咳而氣促，加五味子、訶子；陰虛潮熱者兼清虛熱；痰黃者加海蛤粉、知母、黃芩?！渡n生司命》“陰虛勞嗽，通用百部、款冬、紫菀、百合、沙參、麥冬、五味、知母、黃柏、黃芩、白芍、生地。”丹溪：“知母止嗽清肺，滋陰降火，夜嗽宜用?！?/p>

5/14/202347第四十七頁(yè)，共59頁(yè)。肺腎氣（陽(yáng)）虛==（肺脾腎陽(yáng)氣虧虛，攝納無(wú)力，肺氣上逆）==溫腎健脾益肺，止咳化痰==苓甘五味姜辛湯加附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、黃芪、黨參之尖。（兼水腫、小便不利，改用真武湯加細(xì)辛、五味子、黃芪、黨參）瘀血咳嗽==（胸背跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻，肺氣不利）==化瘀肅肺==旋覆花湯（亦可用血府逐瘀湯加杏仁、五味子）5/14/202348第四十八頁(yè)，共59頁(yè)。干咳注意藥物如ACEI類所致。注意刺激性咳嗽的干咳無(wú)痰疾病的嚴(yán)重性疾病。辛潤(rùn)理肺湯：麻黃、杏仁、甘草、桔梗、佛耳草、橘紅、當(dāng)歸、炮姜、生姜。干咳無(wú)痰：可用逍遙散，后以清燥救肺湯。5/14/202349第四十九頁(yè)，共59頁(yè)。咳嗽方桂枝加厚樸杏仁湯。小柴胡加杏仁、桔梗、枳殼。胃咳===“腹?jié)M而喘病在胃”，心下痞塞，脅下堅(jiān)滿，大便秘結(jié)，頻發(fā)咳嗽，各藥無(wú)效----大柴胡湯下之。酒濕咳嗽===酒客秋末冬初咳嗽兼見(jiàn)胸背脅腹攣緊而惡寒----桂姜草棗黃辛附湯。5/14/202350第五十頁(yè)，共59頁(yè)。腎燥脾濕咳嗽===上咳下利，胃納不振----黑地黃丸（蒼朮、熟地黃、五味子、干姜、棗肉。喻嘉言：此方以蒼朮為君，地黃為臣，五味為佐，干姜為使。治脾腎兩臟之虛，而去脾濕，除腎燥，兩擅其長(zhǎng)，超超元箸。視后人之脾腎雙補(bǔ)，藥味龐雜者，相去不遠(yuǎn)耶?

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