兒科學期末考試資料總結(jié)

兒科學

整理人：鐘志成、鄭曉穎、朱泓宇、

羅志堅、林澤穎

目錄

1.上呼吸道感染..............................................................2

2.肺結(jié)核....................................................................7

3.支氣管哮喘.................................................................10

4.呼吸系統(tǒng)總論..............................................................14

5.新生兒呼吸窘迫綜合征RDS................................................................................................15

6.新生兒寒冷損傷綜合征......................................................18

7.新生兒敗血癥..............................................................20

8.新生兒黃疸................................................................22

9.新生兒溶血................................................................26

10.川崎病...................................................................31

11.兒科血液總論及小兒貧血..................................................33

12.維生素k缺乏性出血......................................................39

13.過敏性紫瘢..............................................................41

14.先天性甲狀腺功能減低癥及先天愚型.......................................43

筆記只是我們自己幾頭人小整理，不代表有權威性。僅供參考。

急性上呼吸道感染

一、概述

“感冒”，多侵犯鼻部和咽部，導致急性鼻咽炎、急性咽炎，急性扁桃體炎等，90%為病

毒感染，可以繼發(fā)細菌感染。

二、病因

1.病毒90%以上，主要鼻病毒，呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等；

2.細菌繼發(fā)，最常見溶血性鏈球菌，其次肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。

3.支原體肺炎支原體

三、臨床表現(xiàn)

（一）一般類型上感

1.局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適等，多與3-4天內(nèi)自然痊愈。

2.全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、乏力、全身不適等。

可有食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。

3.體征：咽部充血，扁桃體腫大?？捎邢骂M和頸淋巴結(jié)腫大。

肺部聽診一般正常。

腸道病毒感染者可見不同形態(tài)的皮疹。

（二）兩種特殊類型的急性上感

皰疹性咽峽炎咽結(jié)合膜熱

病原體科薩奇A組病毒腺病毒3、7型

好發(fā)季節(jié)夏秋季春夏季

臨床癥狀高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐特征性臨床表現(xiàn)=發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎

高熱咽痛眼部刺痛伴有消化道癥狀

體格檢查咽部充血，咽腭弓、軟腭、懸雍垂的咽部充血，白色點塊狀分泌物，周圍無

黏膜上有皰疹周圍紅暈小潰瘍紅暈，易剝離；頸及耳后淋巴結(jié)中大

病程1周左右1-2周

四、并發(fā)癥

以嬰幼兒多見，病變?nèi)粝蚺R近器官蔓延可引起中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體周

圍膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等。

年長兒若患A組溶血性鏈球菌咽峽炎，可引起急性腎炎和風濕熱。

五、診斷與鑒別診斷

1、流行性感冒局部癥狀較輕，全身癥狀較重；

2、急性傳染病早期上感常為各種傳染病的前驅(qū)癥狀；

3、急性闌尾炎腹痛；

4、過敏性鼻炎鼻拭子涂片嗜酸性粒細胞增多有助于診斷：

六、治療

1、一般治療：休息、多飲水、呼吸道隔離、預防并發(fā)癥；

2、病因治療：抗病毒藥物，利巴韋林。流感病毒磷酸奧司他韋。結(jié)膜炎阿昔洛韋滴眼;

3、抗生素：繼發(fā)細菌感染或并發(fā)癥，鏈球菌風濕熱腎炎病史者用青霉素頭胞菌素；

4、對癥治療：高熱乙酰氨基酚、布洛芬、冷敷、酒精降溫。高熱驚厥鎮(zhèn)靜、止驚；

肺炎

一、概述

肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應）等所引起的肺炎炎癥，主

要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、濕性啰音。共同臨床表現(xiàn)。

二、分類

1、病理分類：大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎；

2、病因分類：病毒性肺炎（以呼吸道合胞病毒最常見），細菌性肺炎（肺炎鏈球菌、金

黃色葡萄球菌、肺炎桿菌），支原體肺炎，衣原體肺炎，原蟲性肺炎，真菌性肺炎，非感染

病因引起的肺炎（如墜積性肺炎、吸入性肺炎、嗜酸性粒細胞性肺炎）；

3、病程分類：急性肺炎（小于1個月）、遷延性肺炎（1-3個月）、慢性肺炎（大于3月）;

4、病情分類：輕癥（無全身中毒癥狀），重癥（全身中毒癥狀明顯）；

5、臨床表現(xiàn)典型與否：典型肺炎、非典型肺炎。

6、肺炎發(fā)生的地區(qū)：社區(qū)獲得性肺炎，院內(nèi)獲得性肺炎48小時。

支氣管肺炎

一、概述

支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。

二、病因

1、易感因素解剖生理特點免疫功能特點

2、病原體最常為細菌和病毒，也可由病毒、細菌“混合感染”

發(fā)達國家小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國家則以細菌為主

1）細菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等

2）病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩奇病毒等

3）肺炎支原體及衣原體

3、誘因氣候突變、護理不當、通風不良某些疾病因素（先天性心臟病佝僂病營養(yǎng)不良）;

三、病理

1、以肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤為主。

2、肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善衫奂岸鄠€肺小葉或更為廣泛。

3、管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同

4、細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主。

四、病理生理

主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導致缺氧和二氧化碳潴留，從而

造成一系列病理生理改變。

1.呼吸功能不全

2.循環(huán)系統(tǒng)心肌炎右心負荷增加心力衰竭彌散性血管內(nèi)凝血（D1C）

3.神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增加腦水腫中毒性腦病

4.胃腸道功能紊亂胃腸功能紊亂腹瀉、嘔吐中毒性腸麻痹消化道出血；

五、臨床表現(xiàn)

（-）一般肺炎臨床表現(xiàn)

起病較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染

1、發(fā)熱熱型不定，多為不規(guī)則熱也可為張弛熱、稽留熱。

2、咳嗽頻繁，早期刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復期咳嗽有痰。

3、氣促多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)出現(xiàn)

4、呼吸增快40-80次/分，可見鼻翼扇動和三凹征；

5、肺部固定中細濕啰音早起不明顯；

6、發(fā)結(jié)口周、鼻唇溝和指端發(fā)維，輕癥患兒無發(fā)納；

7、全身癥狀精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。

（-）重癥肺炎的臨床表現(xiàn)

由于嚴重缺氧和毒血癥，除了呼吸系統(tǒng)癥狀外，有循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及消化系統(tǒng)功能障礙

1、循環(huán)系統(tǒng)可發(fā)心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表現(xiàn)

1）呼吸加快>60次/分2）心率增快>180次/分

3）突然極度煩躁不安，明顯發(fā)緝，面色蒼白或發(fā)灰

4）心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張5）肝臟進行性腫大

6）尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫

2、神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病

1）煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視2）球結(jié)膜水腫，前因隆起

3）昏睡、昏迷、驚厥4）瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失

5）呼吸節(jié)律不整6）有腦膜刺激征

3、消化系統(tǒng)

1）食欲減退、嘔吐和腹瀉2）中毒性腸麻痹

3）嘔吐咖啡樣物4）大便潛血陽性或柏油樣便

4、抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）

1）血鈉W130mmol/L,血滲透壓<275mmol/kg2）腎臟排鈉增加，尿鈉220mmol/L

3）臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常4）尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度

5）腎功能正常6）腎上腺皮質(zhì)功能正常7）ADH升高

5、DIC可表現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈細弱，皮膚黏膜及胃腸道出血；

六、并發(fā)癥

1、膿胸：病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運動受限，語顫減弱，叩濁，呼

吸音減弱；

2、膿氣胸：肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；

3、肺大皰：細支氣管管腔形成活瓣導致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰；

4、其他：肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。

七、實驗室檢查

1、外周血檢查血常規(guī)：WBC增高、N增高-提示細菌感染

WBC正?；蚪档?、L增高-提示病毒感染C反應蛋白（CRP）

2、病原學檢查3、血氣分析

4、X線檢查：早期肺紋理增強，透光度減低大小不等的點狀或小斑片狀影大片狀陰影，

甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰。

八、診斷

發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀聞及中細啰音或X線有肺炎改變，即可診斷：

確診支氣管肺炎后應進一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重。

九、鑒別診斷

1）支氣管炎2）支氣管異物3）支氣管哮喘4）肺結(jié)核

十、治療

治療原則：1）綜合治療2）控制炎癥3）改善肺通氣功能4）防止并發(fā)癥5）對癥支持

1、一般治療：室內(nèi)空氣要流通溫度18?20℃濕度60%為宜給予營養(yǎng)豐富的飲食

經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補充

2、控制感染：

1）病毒感染：無特效抗病毒藥、常用的有利巴韋林、三氮哇核甘、干擾素

2）細菌感染：

抗生素治療原則：（1）根據(jù)病原菌選用敏感藥物

（2）選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度

（3）早期用藥

（4）聯(lián)合用藥

（5）足量、足療程

細菌抗生素療程

G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素7?10天

G-桿菌二、三代頭胞菌素1~2周

金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素4?6周

肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類23周

普通細菌1?2周或體溫正常后5?7天，或臨床癥狀、體征消失后3天;

金黃色葡萄球菌體溫正常后2?3周，總療程26周；肺炎支原體:2?3周。

3、對癥治療1）一般對癥退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻

2）氧療鼻導管、面罩、頭罩

3）保持呼吸道通暢霧化、吸痰、解痙、液體攝入

4）腹脹的治療禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物

5）其他

4、糖皮質(zhì)激素

5,生物治療：丙種球蛋白血漿

6、并發(fā)癥：1）肺炎合并心衰吸氧鎮(zhèn)靜利尿強心血管活性藥物

2）肺炎合并中毒性腦病脫水療法改善通氣擴血管止痙激素促進腦細胞恢復

3）SIADH的治療原則為限制水入量，補充高滲鹽水

4）對并存的佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，應給予相應治療。

5）膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流閉式引流

H-一、預防

營養(yǎng)充足細心護理避免受涼防止交叉感染

呼吸道合胞病毒肺炎

簡稱合胞病毒(RSV)肺炎

有A、B兩個亞型，我國以A亞型為主。

輕癥，中、重癥

腺病毒肺炎

最常見的腺病毒為3、7型ADV肺炎曾是我國小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。

臨床特點為起病急驟、高熱持續(xù)時間長、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體

征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。

從20世紀80年代后期至今7b已漸被7d取代，而7d引起的肺炎相對較輕

金黃色葡萄球菌肺炎

病原為金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌。

病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點。

臨床特點為起病急、病情嚴重、進展快，全身中毒癥狀明顯。

X線檢查：病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大皰或胸腔積液。

革蘭陰性桿菌肺炎

革蘭陰性桿菌肺炎的病情較重，治療困難，預后較差

病理改變以肺內(nèi)浸潤、實變、出血性壞死為主

病情呈亞急性肺部X線改變多種多樣。

衣原體肺炎

沙眼衣原體(CT)

肺炎衣原體(CP)

鸚鵡熱衣原體和家畜衣原體

沙眼衣原體肺炎

主要見于嬰兒起病緩慢開始可有上感癥狀

呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為呼吸增快和咳嗽

肺部偶聞及啰音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音

X線可顯示雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤，雙肺過度充氣

CT肺炎也可急性發(fā)病，迅速加重，造成死亡。

肺炎衣原體肺炎

多見于學齡兒童大部分為輕癥，發(fā)病常隱匿無特異性臨床表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)最多見的癥狀是咳嗽

肺部偶聞及干、濕啰音或哮鳴音

X線可見肺炎病灶

10中旗三班

神志附

結(jié)核病

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。

—?、病因

抗酸性，分支桿菌屬,G+,需氧菌.

生長緩慢,培養(yǎng)需4-6周.

分型:4型。人型、牛型。人型是主要。

二、傳播

常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型

肺結(jié)核。

結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消

化道、皮膚和胎盤少見。

易感人群.生活貧困，居住擁擠，營養(yǎng)差.

三、結(jié)核病發(fā)病機制

三個因素一細菌數(shù)量、毒力、機體免疫

1、細胞介導的免疫反應

巨噬細胞吞噬結(jié)核桿菌f抗原傳遞給輔助T細胞及巨噬細胞fIL12-CD+4fTH1-IF-Y

促進單核細胞聚集、激活、增殖和分化一產(chǎn)生殺菌素和消化酶一消滅結(jié)核菌

IF-增強CD+8、NK細胞活性吞噬結(jié)核菌也可導致組織破壞

2、遲發(fā)型變態(tài)反應

超常免疫反應由T細胞介導，巨噬細胞為效應細胞，引起細胞壞死，干酪樣改變。

感染結(jié)核菌后當即發(fā)病為原發(fā)病(5%),以后機體抵抗力低時發(fā)病為繼發(fā)性(5%)

Ps小病理：結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細胞。

四、結(jié)核病的診斷

1)目標2)發(fā)現(xiàn)病灶。3)確定病灶的性質(zhì)、范圍。4)是否排菌。

1、病史

結(jié)核中毒癥狀：低熱盜汗乏力食欲減退消瘦

結(jié)核接觸史：尤其是與活動性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸。

卡介苗接種史發(fā)病前有無急性傳染病史，如麻疹，水逗、百II咳等。

既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎。

2、結(jié)核菌素試驗A

方法4

試劑：1/2000PPD

劑量:0.1ML(OT5U)(或1U)。

部位：左前臂掌側(cè)面中下1/3交界限處

注入皮內(nèi)形成6-10mm皮丘。

48-72小時觀測結(jié)果。

結(jié)果觀察

1)v5mm(?)2)=5inm(+)3)10-19mm(++)

4）M20mm強陽性反（+++）5）硬結(jié)、水皰和局部壞死為極強陽性反應（++++）。

臨床意義

陽性反應1）接種卡介苗后

2）年長兒呈一般陽性反應提示曾感染過結(jié)核。

3）嬰幼兒未接種卡介苗表示有新的結(jié)核病灶，年齡愈小活動的可能性愈大。

4）強陽性反應提示體內(nèi)有活動性結(jié)核。

由（-）轉(zhuǎn)（+）、或由原來＜10mm轉(zhuǎn)為＞10mm且增幅＞6mm?

陰性反應臨床意義：

1）未感染過結(jié)核

2）結(jié)核變態(tài)反應前期（初次感染4-8周）

3）假陰性反應，免疫功能下降或受抑制。

4）技術原因，PPD失效

接種疫苗與自然感染陽性反應的區(qū)別

陽性結(jié)果自然感染卡介苗接種后

陽性程度強(1075mm)弱(5?9mm)

陽性變化情況變動少（7~10d）隨時間變?nèi)?~3d

陽性持續(xù)時間持續(xù)久可終生持續(xù)短37年后消失

3、實驗室檢查

（1）結(jié)核菌檢查

樣本來源：痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液

方法：厚涂片、熒光染色法、

BACTEC系統(tǒng)：培養(yǎng)2周，測定分枝桿菌的代謝產(chǎn)物，區(qū)別TB與非曲型分枯桿菌.

L結(jié)核菌：變異型結(jié)核菌，在形態(tài)、

治療效果差。

（2）免疫學診斷及分子生物學診斷

酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）

DNA探針

線條DNA探針雜交試驗

4、X線檢查

可確定病灶部位、病變的大小、類型、活動情況。

可作為治療效果的隨訪觀察。（原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影）

CT可更清楚顯示病灶及范圍及擴散情況，可顯示2周內(nèi)粟粒性肺結(jié)核，4mm大小肺門

淋巴結(jié)。

5、纖維支氣管鏡檢查：主要是對支氣管內(nèi)膜結(jié)核和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。

6、外周淋巴結(jié)穿刺涂片或淋巴結(jié)活檢檢查。從病理上進行診斷。

五、結(jié)核病治療

1）一般治療2）營養(yǎng)、休息。3）避免傳染病接觸。

4）原發(fā)型門診治療，定期隨診。5）注意要填報疫情。

（-）治療目的：1）殺滅病灶中的結(jié)核菌2）防止播散。

（二）治療原則

1）早期治療2）適宜劑量3）聯(lián)合用藥

4）規(guī)律用藥5）堅持全程6）分段治療

（三）常用抗結(jié)核藥物

全殺菌藥：指在酸堿，細胞內(nèi)外都能殺滅細菌。1NH異煙眥RFP利福平

半殺菌藥：指在堿或酸環(huán)境殺滅細胞外內(nèi)的結(jié)核菌，SM鏈霉素/PZA毗嗪酰胺

抑菌藥：EMB乙胺丁醇

抗耐藥的新型抗結(jié)核藥

老藥的復合劑型Rifamate（containINH150mgRFP300mg）

Rifeter（INH,RFPPZA）

老藥的衍生物：利福噴?。≧ifapentine）

新的化學藥物：力排肺疾，可延遲INH的抗藥性

（四）化療方案

1、標準療法：適用于無癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核

用法：INH+RFP±EMB療程9?12個月

2、兩階段療法適用于：活動性原發(fā)性肺結(jié)核，急性粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核腦。

強化治療階段：（目的）

聯(lián)合3~4種殺菌藥長程3~4個月、短程2個月。

鞏固治療階段

聯(lián)合2種抗結(jié)核藥以鞏固療效

長程療法12~18個月短程療法4個月。

原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點：

1）最差的治療是單?用藥2）標準化療方案：2HRZ/4HR

3）推薦日劑量頓服4）提倡直接督導下服藥（DOTS）

抗結(jié)核藥物

抑菌機理作用部位特點副作用

異煙朋抑制DNA合成細胞內(nèi)外殺菌周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害

利福平抑制mRNA合成細胞內(nèi)外殺菌肝功能損害，過敏反應

鏈霉素抑制蛋白質(zhì)合成細胞外殺菌聽力障礙，腎功能損害，眩暈

毗嗪酰胺毗嗪酸抑酸細胞內(nèi)殺而肝功能損害、高尿酸、關節(jié)痛

乙胺丁醇抑制RNA合成--一抑菌球后視神經(jīng)炎

對氨基水楊酸干擾中間代謝--抑菌胃腸不適，肝功能損害，過敏反應

以后一周練聽力、利肝安胃腸（乙后一異周一鏈聽力-一利肝一氨胃腸）

六、結(jié)核病預防

控制傳染源：涂陽病人

普及卡介苗接種：接種年齡是新生兒

禁忌癥：1）細胞免疫缺陷病人

2）急性傳染病的恢復期

3）局部有濕疹或全身性皮膚病

4）0T（+）

預防性化療適用癥

密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者

<3歲嬰兒未接種卡介苗但0T（+）

0T新近由（-）轉(zhuǎn)（+）

0T（+）新患麻疹或百日咳

0T（+）需長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

10mg/kg療程6~9個月

結(jié)核活動參考指標

OT試驗M20mm

<3歲尤其<1歲未接種卡介苗而OT（+）者

發(fā)熱及其它結(jié)核中毒癥狀者

排出物找到結(jié)核菌

X-線顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核

不明原因ESR升高支氣管鏡發(fā)現(xiàn)有明顯結(jié)核病變

支氣管哮喘

支氣管哮喘是一種以嗜酸細胞、肥大細胞為主的氣道變應原性慢性炎癥性疾病。對易

感者此類炎癥可引起廣泛而可逆的不同程度氣道阻塞癥狀。臨床以反復發(fā)作性喘息、呼吸困

難、胸悶或咳嗽為特點，常在夜間與清晨發(fā)作，癥狀可經(jīng)治療或自行緩解?；颊邭獾谰哂袑?/p>

應變原刺激的高反應性。

一、哮喘的流行病學

0?14歲兒童哮喘的患病率：

全國1988?1990年0.11%?2.03%,2000年0.12%?3.34%；

首次發(fā)?。?gt;80%<5歲,50%<3歲性別：男:女為2:1

二、發(fā)病機制

慢性氣道炎癥、氣流受限及氣道高反應性。以肥大細胞的激活、嗜酸細胞與活化T淋巴

細胞浸潤、許多炎性介質(zhì)產(chǎn)生為特點。

四種原因致使氣流受限：急性支氣管痙攣、氣道壁腫脹、慢性粘液栓形成、氣道壁重塑。

哮喘加重的誘因

1）吸入變應原（塵蛾、動物皮毛，化學氣霧劑、花粉）

2）呼吸道感染（病毒及支原體）3）運動和過度通氣

4）藥物（如阿斯匹林）5）食入變應原（牛奶、魚蝦、蛋、花生）

6）強烈的情緒變化7）冷空氣8）職業(yè)粉塵及氣體

三、病理改變

大體：肺表面顯示過度膨脹和萎陷區(qū)，肺切面見軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常

見于中等到小支氣管腔內(nèi)

鏡下：支氣管平滑肌顯著增厚；黏膜下水腫、血管擴張充血和炎癥免疫細胞浸潤；黏

膜下分泌腺增生，杯狀細胞增多，纖毛細胞減少；纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫；氣

道結(jié)構重建。

四、臨床表現(xiàn)

癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)絹；嚴重者大汗淋漓，面色蒼白，言語不能等。

體征：煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。

輔助檢查

1）肺功能：FEV1%,/FVC,＜70-75%.說明小氣道阻力增加.PEF變異率＞20%.

2）胸片：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影

3）外周血:EOS、IgE

4）過敏原皮試。

5）血氣：PaO2、后期PaCO2、PH

五、兒童哮喘診斷標準

1、喘息反復發(fā)作2、發(fā)作時肺部可聞及哮鳴音

3、支氣管舒張劑有效4、除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥狀。

支氣管舒張試驗陽性：喘樂寧吸入或腎上腺素皮下注射FEV1上升率15%

支氣管激發(fā)試驗陽性

咳嗽變異性哮喘診斷標準

1）咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作＞1月；2）無感染征象或長期抗生素無效；

3）支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；

4）輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應原檢測（+）；

5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。

六、臨床分期

急性發(fā)作期

慢性持續(xù)期癥狀夜間癥狀PEF

岫床加螭臥癥狀和催跳曾迷狀沛功能修嗦解卜匕成桿憎瞄加計值，維持4周以上）。

嚴重持續(xù)體力活動受限變異率＞30%

三級每日有癥狀＞1次/周＞預計值60%

中度持續(xù)每日應用02激動劑〈預計值80%

發(fā)作時影響活動變異率＞30%

二級21次倜＞2次/月2預計值80%

輕度持續(xù)但＜1次/日變異率20%?

30%

一級＜1次/周＜=2次/月2預計值的80%

間歇發(fā)作發(fā)作間歇無癥狀PEF正常，

變異率＜20%

病人出現(xiàn)任何一個嚴重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)

七、哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）

哮喘發(fā)作在合理應用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危

重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）

八、鑒別診斷

1）毛細支氣管炎2）喘息性支氣管炎3）心源性哮喘4）先天性喉鳴

5）異物吸入6）血管環(huán)壓迫7）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核8）氣道周圍腫瘤

9）胃食管反流10）寄生蟲感染

九、治療目標

1、最少或沒有癥狀2、最少的哮喘發(fā)作3、肺功能接近正常

4、體力活動不受限5、防止不可逆氣流受限

6、避免藥物不良反應，防止因哮喘而死亡

十、治療原則

原貝人堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化

發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘

持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應性、避免觸發(fā)因素、自我保健

1）糖皮質(zhì)激素的種類

吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：

丙酸倍氯米松丁地去炎松丙酸氟替卡松輔舒酮

口服用藥潑尼松（強的松）

靜脈用藥（琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松（甲基強的松龍）地塞米松）

2）急性發(fā)作期治療

1、B2受體激動劑（B2-AG）2、全身性糖皮質(zhì)激素

3、抗膽堿能藥物4、短效茶堿

3）慢性持續(xù)期治療

吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿

長效B2受體激動劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素

聯(lián)合治療

十一、各種藥的介紹

1、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）

ICS是哮喘長期控制的首選藥物

目前最有效的抗炎藥物常用的吸入劑型

優(yōu)點：壓力定量吸入氣霧劑（pMDI）

通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜干粉吸入劑

局部抗炎作用強溶液霧化吸入

全身不良反應少

2、白三烯調(diào)節(jié)劑（白三烯合成的抑制劑白三烯受體拮抗劑：孟魯司特、扎魯司特）

3、緩釋茶堿協(xié)助ICS抗炎，每日分1?2次服用

4、長效82受體激動劑：福莫特羅、沙美特羅、幫布特羅、丙卡特羅

5、肥大細胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉

—預防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘

一效果較好

一副作用小

全身性糖皮質(zhì)激素

適應證：1）短期用于慢性持續(xù)期

2）重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS加吸入型長效B2-AG及其他控制藥

物療效欠佳時使用

7、聯(lián)合治療

適應證：1）重度持續(xù)。2）單用病情控制不佳的中度持續(xù)

常用聯(lián)合1）ICS聯(lián)合吸入型長效B2-AG

2）ICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑

3）ICS聯(lián)合緩釋茶堿

十二、哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理

1、給氧：40%,Pa02達70?90mmHg

2、糾酸補液:

3、GCS靜滴：

4、鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米那、復冬，禁用嗎啡。

5、支氣管擴張劑的使用：

一吸入型速效2受體激動劑

一氨茶堿靜脈滴注

一抗膽堿能藥物

一腎上腺素皮下注射

6、抗生素酌情使用

7、機械通氣的指征

1）持續(xù)嚴重的呼吸困難2）呼吸音減低3）過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限

4）意識障礙5）吸入40%的氧發(fā)納無改善6）PaCO2M65mmHg

十三、預防復發(fā)及教育管理

1、去除誘因

2、特異性免疫治療

3、哮喘的教育與管理

十四、預后

兒童哮喘的預后較成人好

30%?60%的患兒可完全治愈

林律穎

呼吸系統(tǒng)總論

一、小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

1、解剖特點

以環(huán)狀軟骨下緣為界分為上、下呼吸道

前者包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉

后者包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性支氣管、肺泡管、肺泡

（1）鼻嬰幼兒鼻腔相對短小且狹窄，血管豐富，感染時黏膜腫脹，易發(fā)生堵塞

（2）鼻竇鼻竇口相對較大，急性鼻炎時可累及鼻竇，易發(fā)生鼻竇炎

（3）鼻淚管嬰幼兒鼻淚管較短，瓣膜發(fā)育不全，鼻腔感染一結(jié)膜炎

（4）咽鼓管嬰幼兒咽鼓管較寬，且短而直，呈水平位,鼻咽炎一中耳炎

（5）咽部較狹窄且垂直

（6）喉喉腔狹窄，聲門狹小，軟骨柔軟，因此輕微炎癥即可引起聲音嘶啞，和吸氣性

呼吸困難。

---------------------------------華麗的分隔線——環(huán)狀軟骨-----------------------

（7）氣管、支氣管嬰幼兒的氣管和支氣管管腔狹窄，粘膜血管豐富，清除能力弱，易

發(fā)生感染，且感染時易發(fā)生呼吸道狹窄和阻塞。右支氣管粗而短，為氣管的直接延伸，異

物易進入右支氣管

（8）肺肺泡數(shù)量較少，肺含血多而含氣量少。感染時易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張或肺

氣腫等

（9）胸廓嬰幼兒胸廓短小呈桶狀，肋骨呈水平位，胸廓運動幅度小，肺擴張受到限制,

容易出現(xiàn)呼吸困難

2、生理特點

1）呼吸頻率和節(jié)律小兒年齡越小，呼吸頻率越快新生兒：40?45次/分?1歲：

30?40次/分?3歲：25?30次/分?7歲：20?25次/分?14歲：8?20次/分

2）呼吸類型嬰幼兒呈腹膈式呼吸，隨著年齡增長，轉(zhuǎn)化為胸腹式呼吸

3）肺活量一次深吸氣后的最大呼氣量，小兒肺活量約為50?70ml/kg,嬰幼兒呼

吸儲備量較小。當患呼吸道疾病時，小兒易發(fā)生呼吸衰竭

4）潮氣量指安靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量，小兒潮氣量約為6?10ml/kg。

年齡越小，潮氣量越小

5）每分通氣量和氣體彌散量

前者是指潮氣量與呼吸頻率的乘積，如按體表面積計算與成人相近

小兒氣體彌散量小，但按單位肺容積計算與成人相近

6）氣道阻力管道氣流阻力與管腔半徑的4次方成反比

小兒氣道阻力大于成人，易發(fā)生呼吸衰竭

隨年齡增長氣道管徑增大，阻力遞減

7）免疫特點小兒呼吸系統(tǒng)的非特異性和特異性免疫功能均較差

咳嗽反射不健全，纖毛運動差，氣道清除功能差

SIgA、IgG以及IgG亞類等免疫因子含量低

小兒易患呼吸道感染性疾病

新生兒呼吸窘迫綜合征RDS

新生兒呼吸窘迫綜合癥又稱肺透明膜病，是由肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏而導致，以

出生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進行性加重的臨床綜合癥。多見于早產(chǎn)兒，其胎齡越小，發(fā)

病率越高。

一、關于PS

肺表面活性物質(zhì)由肺泡活型細胞合成并釋放，主要成分為:軟脂堿卵磷脂（DPPC）和表面

活性物質(zhì)結(jié)合蛋白（SP）。

肺表面活性物質(zhì)的作用是：

1）覆蓋在肺泡表面，2）降低表面張力，3）防止呼氣末肺泡萎陷，

4）保持功能殘氣量（FRC）5）穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓6）減少液體自毛細血管向肺泡滲出

二、病因

早產(chǎn)

體液pH值、體溫、肺血流量、激素影響PS分泌

窒息、低體溫、前置胎盤、胎盤早剝、母親低血壓致胎兒血容量不足

IDM高濃度胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對PS合成的促進作用

三、發(fā)病機制

不同月?產(chǎn)兒RDS

PS缺乏

4

肺泡表面張力t胎齡（W）發(fā)病率（%）

1

2690

肺泡萎陷、肺順應性I

12880

V

吸氣作功t肺泡難張開3070

3255

潮氣量1/肺泡通氣量13425

3612

C02潴留通氣/血流\

383

呼吸性酸中毒缺氧40<1-2

45

肺泡通透性tV--------代謝性酸中毒

肺間質(zhì)水腫纖維蛋白沉著于肺泡內(nèi)表面一嗜伊紅透明膜

氣體彌散障礙＜

四、臨床表現(xiàn)

生后2~6小時呼吸窘迫：呼吸急促（增加通氣量）、發(fā)綃（氧合不足）、鼻扇（減少氣

流阻力）、吸氣性三凹征（呼吸輔助肌參與）、呼氣呻吟（呼氣時聲門不完全開放）（要

再具體請見兒科P119下面）

呼吸窘迫呈進行性加重

胸廓扁平，呼吸音減低（潮氣量減少），可聞及細濕啰音

恢復期動脈導管開放：喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、水沖脈、心率t胸骨左緣2肋間收縮

期雜音，嚴重者心力衰竭

3天后病情明顯好轉(zhuǎn)，有并發(fā)癥者病程長

五、輔助檢查

1、實驗室檢查：

泡沫試驗：具體方法是：取新生兒胃液1ml加95%酒精1ml,振蕩15秒，靜置15分

鐘后沿管壁有多層泡沫形成則可排除RDSo若無泡沫可考慮為RDS,兩者之間為可疑。

原理：PS（肺表面活性物質(zhì)）利于泡沫的形成和穩(wěn)定，而酒精則其抑制作用。

卵磷脂/鞘磷脂（L/S）

測定羊水或患兒氣管吸引物中L/S,若22提示“肺成熟”，1.5?2可疑，＜1.5“肺未成熟”

有關L和S

PS在肺泡【I型細胞內(nèi)合成，分泌到肺泡表面，以兩種形式存在。

大聚集體（LA）和小聚集體（SA）。

LA較重，含SP-A,SP-B和SP-C,是有表面活性的成分。

SA較輕，是LA的代謝產(chǎn)物，蛋白含量低，無表面活性。

在正常情況下，LA和SA有穩(wěn)定的比例，處于動態(tài)平衡。

血氣分析：pH值和動脈氧分壓降低，動脈二氧化碳分壓增高。

2、X線：

1）毛玻璃樣改變（各種圖片請見兒科學P120）

2）支氣管充氣征3）白肺

4）彩色Doppler超聲：PPHN、PDA

六、鑒別診斷

濕肺：多發(fā)生于足月兒或剖宮產(chǎn)兒。病情較輕，病程較短，預后良好。胃液振蕩試驗陽性,

胸片無HMD表現(xiàn)，肺氣腫、肺瘀血、葉間積液較常見，偶有胸腔少量積液。

B組鏈球菌肺炎國內(nèi)甚少見。臨床表現(xiàn)與胸片均像IIMD,但患兒常有胎膜早破或產(chǎn)程延

長史，其母宮頸拭子GBS培養(yǎng)陽性，患兒胃液或氣管抽吸物可發(fā)現(xiàn)鏈狀排列的革蘭氏陽性球

菌，尿液鏈球菌抗原試驗陽性。不能除外GBS感染時，可試用青霉素。

膈疝胸部可聞及腸鳴音

七、治療

1、一般治療：

保溫。監(jiān)測：T、R、HR、BP、bloodgas?液體及營養(yǎng)供應。糾正酸中毒。關閉動脈導管?？股?。

2、氧療及輔助通氣：

吸氧。持續(xù)氣道正壓通氣CPAP。常頻機械通氣。高頻震蕩通氣、高頻噴射呼吸機。體外膜

肺ECMO

3、PS替代療法：

天然、半合成、人工合成。使用方法：生后24小時內(nèi)，氣管插管內(nèi)注入氣道。視病情予以2~4次

八、預防

預防早產(chǎn)：

加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護和治療

促進胎肺成熟：

孕24?34周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時前給孕母肌注地塞米松或

倍他米松

預防應用PS：胎齡＜28?30周早產(chǎn)兒，生后30分鐘內(nèi)常規(guī)應用

10有碩三班

林苒穎

新生兒寒冷損傷綜合征

一、定義

新生兒寒冷損傷綜合征（也稱新生兒冷傷、新生兒硬腫癥）由于寒冷、疾病等致低體溫、

皮膚硬腫，重癥可發(fā)生多器官功能損害。多見于早產(chǎn)兒。

以低體溫與皮膚硬腫為主要臨床癥狀

二、病因及病理生理（熟悉）

1.早產(chǎn)兒、保溫不足：

1）體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟：

2）體表面積相對大皮下脂肪少，皮膚薄，血管豐富，容易失熱；

3）對失熱耐受力差軀體小，總體液含量少，體內(nèi)儲備熱量少耐受性差；

4）缺乏寒戰(zhàn)產(chǎn)熱寒冷時主要依靠棕色脂肪產(chǎn)熱，待產(chǎn)能力有限；

5）皮下脂肪飽和脂肪酸含量高低體溫容易凝固出現(xiàn)皮膚硬腫。

2.疾病

（1）嚴重感染、缺氧、心衰、休克一能量消耗t熱量攝入J能源產(chǎn)生，

f產(chǎn)熱I

（2）嚴重的顱內(nèi)疾病，可抑制尚未成熟的體溫調(diào)節(jié)中樞，調(diào)節(jié)能力進一步降低。

3.多器官功能損害

低體溫和硬腫可以引起局部血流淤滯、缺氧、代謝性酸中毒、毛細血管通透性上升導

致水腫，多器官功能損害。

三、臨床表現(xiàn)（重點）

老師PPT上

五低兩多五大特點四個嚴重征象五個垂危征兆

1、五低

1）低體溫2）低體重3）低日齡4）低生活力5）低熱量供給

2、兩多

1）有多種疾病的患兒2）母親有多種疾病的患兒

3、五大特點

1）冷：局部皮膚冷，重者全身冰涼，低體溫

2）硬：皮膚緊貼皮下組織不能移動，按之似橡皮樣感，呈暗紅色或青紫色

3）腫：凹陷性水腫，

硬腫面積：頭頸20%雙上肢18%,前胸+腹部14%,背部腰舐部14%,臀部8%,雙下肢26%

4）休克

5）DIC（彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedinravascularcoagulation）

4、四個嚴重征象（四不）

1）不吃2）不哭3）不動4）體溫不升

5、五個垂危征兆

1）肺出血2）呼吸衰竭3）心動過緩心律不齊4）腎功能衰竭5）中毒性腸麻痹

執(zhí)業(yè)醫(yī)師的分法

1、發(fā)病特點：寒冷季節(jié)早產(chǎn)兒多見。主要特點是低體溫皮膚硬塊

2、一般表現(xiàn)：為“五不一低下”不吃、不哭、不動、體重不增、體溫不升、反應低下

3、低體溫：體溫低于35度、輕癥為30—35度、重癥低于30度

4、皮膚硬塊：按壓有橡皮樣感，暗紅或青紫，可半凹陷性水腫。

硬塊常呈對稱性，先后順序下肢、臀部、面頰、上肢、全身。

5、多器官功能損害重癥可并發(fā)休克、DIC、急性腎衰竭、肺出血

四、診斷(熟悉)

病史；臨床表現(xiàn)；

分度：輕度體溫30-35℃硬腫面積＜50%無合并癥

重度體溫＜30℃硬腫面積＞50%有合并癥

PPT另一個分度

體溫CC)硬腫范圍

評分器官功能改變

TATA-R(%)

0>35正或負值<20無明顯改變

1<350或負值20?50明顯功能低下

<35負值

4>50功能衰竭

<30正或負值

(1)體溫、硬腫范圍和器官功能改變分別評分，總分0分為輕度，1-3分為中度，4分

以上為重度；

(2)器官功能低下包括不吃、不哭、反應低下、心率慢、血生化異常；器官功能衰竭指

休克、心力衰竭、DIC、肺出血、腎功能衰竭。

五、鑒別診斷

1新生兒水腫

2新生兒皮下壞疽

六、治療(重點)

1、復溫治療新生兒低體溫的關鍵

輕癥新生兒硬腫癥重癥新生兒硬腫塊

臨床特點肛溫30-35C,硬腫塊＜50%肛溫＜30℃硬腫面積＞50%

器官功能無改變，或輕度低下明顯低下

復溫治療置入30℃暖箱，調(diào)節(jié)暖箱溫度先以高于患兒肛溫1-2℃的暖箱開始復溫每

30-34℃小時提高暖箱溫度0.5T℃不超過34℃

復溫時間使患兒6-12小時內(nèi)恢復正常體溫使患兒在12-24小時內(nèi)恢復體溫

2、補充熱量和液體

(1)熱量：50kcal/kg/d-*-*100-120kcal/kg/d

(2)液體：Iml/kcal

3.控制感染

4.糾正器官功能紊亂

(1)糾正休克，改善微循環(huán)：

擴充血容量：2：1液15-10ml/kg(有明顯酸中毒者用1.4%碳酸氫鈉等量代替)在1

小時內(nèi)靜脈點滴，繼用1/3或1/4張液，按每日70-90ml/kg給予。

糾正酸中毒：5%碳酸鈉每次3-5ml/kg,或根據(jù)血氣結(jié)果計算補充。

血管活性藥物:多巴胺5-10mg/次，加入10%葡萄糖內(nèi)靜脈點滴，速度5-lOug/kg/min；

酚妥拉明（單用或與多巴胺合用）0.3-0.5mg/kg,每4小時1次；654-2

每次0.5-lmg/kg,15-20分鐘1次。

（2）DIC治療：

經(jīng)實驗室檢查證實為高凝狀態(tài)可立即使用肝素，首劑lmg/kg,6小時后按0.5-lmg/kg

給予。若病情好轉(zhuǎn)，改為每8小