中西醫(yī)結合產(chǎn)時病1

教學重點了解異常分娩的預后與轉歸、預防與調理掌握異常分娩的臨床表現(xiàn)與診斷、西醫(yī)治療及處理原則熟悉異常分娩的病因病機及西醫(yī)病因目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點1異常分娩的概念定義異常分娩又稱難產(chǎn)，因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素中任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩。分類產(chǎn)力異常產(chǎn)道異常胎兒異常目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點2難產(chǎn)中醫(yī)病因病機虛：氣血虛弱（見于宮縮乏力）實：氣滯血瘀（多見于宮縮過強或不協(xié)調性宮縮）目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點3第一節(jié)產(chǎn)力異常

AbnormalUterineAction目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點4產(chǎn)力異常的定義在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈姸?、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常，簡稱產(chǎn)力異常。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點5產(chǎn)力異常的分類強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)不協(xié)調性協(xié)調性（急產(chǎn)）繼發(fā)性原發(fā)性不協(xié)調性（高張性）協(xié)調性（低張性）子宮收縮過強子宮收縮乏力子宮收縮力異常第一節(jié)產(chǎn)力異常目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點6協(xié)調性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性及極性，但收縮力弱，尤其縮復作用差,宮縮時宮腔內壓可低于15mmHg。宮頸不能如期擴張、胎先露不能如期下降，產(chǎn)程延長，甚至停滯。根據(jù)發(fā)生時間可分為原發(fā)性宮縮乏力和繼發(fā)性宮縮乏力。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點7不協(xié)調性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點宮底兩角的起搏點不同步或起搏信號來自多處，致使宮縮失去正常的對稱性、節(jié)律性，尤其是極性，甚至宮縮強度下段強而上段弱。宮內壓隨宮縮而升高，但胎先露不降、宮頸不能擴張。宮縮間歇期子宮壁也不完全放松，產(chǎn)婦可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛及靜息宮內壓升高。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點8子宮收縮乏力的共性臨床表現(xiàn)第一節(jié)產(chǎn)力異常目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點9產(chǎn)程延緩及停滯示意圖宮頸擴張(厘米)產(chǎn)程時間(小時)

——正常

–––異常(1)潛伏期延長(2)活躍期延長(3)活躍期停滯(4)第二產(chǎn)程延長（1）（2）（3）（4）

——正常

–––異常(1)潛伏期延長(2)活躍期延長(3)活躍期停滯(4)第二產(chǎn)程延長第一節(jié)產(chǎn)力異常目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點10子宮收縮乏力對產(chǎn)婦的影響產(chǎn)婦精神疲憊、全身乏力，重者可出現(xiàn)脫水及電解質紊亂胎先露部壓迫產(chǎn)道時間過長，可出現(xiàn)產(chǎn)后排尿困難及尿潴留，甚至可導致尿瘺及糞瘺等嚴重分娩并發(fā)癥產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染病率增加第一節(jié)產(chǎn)力異常目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點11子宮收縮乏力對胎兒的影響胎兒窘迫、新生兒窒息新生兒產(chǎn)傷、顱內出血吸入性肺炎等第一節(jié)產(chǎn)力異常目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點12子宮收縮乏力對胎兒的預防產(chǎn)力異常常伴發(fā)產(chǎn)道及胎位異常，應針對病因預防。孕期準備：加強孕期保?。患訌姰a(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正胎位異常，及時診斷子宮及胎兒異常。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點13子宮收縮乏力對胎兒的預防軟產(chǎn)道的準備：首次孕期檢查應常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無先天發(fā)育異常及后天性疾病。判定臨產(chǎn)時應充分評估宮頸成熟狀況。適時終止妊娠：胎兒及宮頸不成熟往往使引產(chǎn)失敗，胎兒過熟、顱骨變硬，失去變形通過產(chǎn)道能力，均增加宮縮乏力及異常分娩的發(fā)生。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點14Bishop宮頸成熟度評分法滿分為13分，對評分低于7分者，應先促宮頸成熟治療第一節(jié)產(chǎn)力異常目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點15協(xié)調性子宮收縮乏力的處理首先尋找原因，檢查有無頭盆不稱和胎位異常，估計能經(jīng)陰道分娩者，加強宮縮，否則及時剖宮產(chǎn)。第一產(chǎn)程：預防為主，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，指導其休息、飲食、大小便等。對潛伏期出現(xiàn)的宮縮乏力，首先與假臨產(chǎn)鑒別，疑有潛伏期延長時，首選治療性休息，可用哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注。加強宮縮。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點16協(xié)調性子宮收縮乏力的處理第二產(chǎn)程：頭盆相稱出現(xiàn)宮縮乏力，可靜脈滴注縮宮素加強宮縮；若伴胎兒窘迫應盡早結束分娩，S≥+3者，產(chǎn)鉗助產(chǎn)；否則剖宮產(chǎn)分娩。第三產(chǎn)程：胎肩娩出后可立即將縮宮素10～20u加入25%葡萄糖20ml內靜脈注射，預防產(chǎn)后出血。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點17不協(xié)調性子宮收縮乏力的處理重點調節(jié)子宮收縮，使其恢復正常節(jié)律性及極性強鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注，產(chǎn)婦充分休息后多能恢復為協(xié)調性子宮收縮；但對伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱者則禁用強鎮(zhèn)靜劑，而應盡早行剖宮產(chǎn)。宮縮恢復為協(xié)調性之前禁用縮宮素第一節(jié)產(chǎn)力異常目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點18加強子宮收縮方法物理方法（可通過神經(jīng)反射刺激催產(chǎn)素的釋放）：對排尿困難有尿潴留者實施導尿。對宮口擴張初產(chǎn)婦不足3cm、經(jīng)產(chǎn)婦不足2cm、胎膜未破、無頭盆不稱者用溫肥皂水灌腸?；钴S期胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩時，可行人工破膜藥物：縮宮素(oxytocin)為主第一節(jié)產(chǎn)力異常目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點19催產(chǎn)素Fergusonreflex神經(jīng)反射通路胎先露部擴張宮頸壓迫宮旁神經(jīng)叢，可通過此通路反射性引起神經(jīng)垂體催產(chǎn)素的釋放。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點20縮宮素的使用開始劑量：5mU/ml濃度，8滴/分鐘開始，逐漸調整到有效劑量（宮縮間歇2～3分鐘，持續(xù)40秒以上，宮腔壓力不超過60mmHg）。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點21縮宮素使用注意事項患者對縮宮素的反應與用藥前子宮的收縮活性、敏感性、宮頸狀態(tài)及孕周有關；使用時一定要有訓練有素的專人在床旁守護，及時調節(jié)進藥速度與給藥濃度，密切觀察產(chǎn)程進展及胎心變化；有明顯產(chǎn)道梗阻或伴瘢痕子宮者亦不宜應用。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點22協(xié)調性子宮收縮過強的臨床表現(xiàn)特點子宮收縮具有節(jié)律性、對稱性、極性，但收縮力過強。產(chǎn)道無梗阻時，則表現(xiàn)為產(chǎn)程短暫，總產(chǎn)程﹤3小時為急產(chǎn)。若產(chǎn)道梗阻，可發(fā)生病理性縮復環(huán)或子宮破裂。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點23不協(xié)調性子宮收縮過強的臨床表現(xiàn)特點子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄，與病理性縮復環(huán)的區(qū)別是環(huán)的位置不隨宮縮而上升，不是子宮破裂的先兆；第三產(chǎn)程常造成胎盤嵌頓。強直性子宮收縮：子宮收縮失去節(jié)律性，呈強直性、持續(xù)性，若合并產(chǎn)道梗阻，可出現(xiàn)病理性縮復環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點24子宮下段形成與生理及病理縮復環(huán)的關系足月妊娠時宮壁厚約1.0cm左右，臨產(chǎn)后隨著子宮上段縮復收縮，宮壁逐漸增厚，而子宮下段被動伸展變薄，在上、下段交界處則形成環(huán)形內凸隆嵴，此隆嵴即為生理縮復環(huán)。當產(chǎn)道梗阻伴宮縮過強時，生理縮復環(huán)上移，子宮下段即將破裂，在產(chǎn)婦腹部形成葫蘆形凹陷輪廓時，將此征象稱為病理縮復環(huán)。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點25子宮下段及生理與病理縮復環(huán)的形成子宮體子宮頸子宮峽部宮頸外口解剖學內口組織學內口子宮上段子宮下段生理縮復環(huán)病理縮復環(huán)非孕子宮足月妊娠子宮第一產(chǎn)程初子宮第二產(chǎn)程初子宮即將破裂子宮第一節(jié)產(chǎn)力異常目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點26子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮下段攣縮環(huán)——嵌頓胎兒頸部及下肢阻礙產(chǎn)程進展攣縮環(huán)攣縮環(huán)第一節(jié)產(chǎn)力異常目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點27子宮收縮過強對產(chǎn)婦的影響急產(chǎn)增加軟產(chǎn)道裂傷風險；宮縮過強使宮內壓力增高，有發(fā)生羊水栓塞的危險；子宮痙攣性狹窄環(huán)可使產(chǎn)程停滯、胎盤嵌頓，增加產(chǎn)后出血、感染及手術產(chǎn)的機會。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點28子宮收縮過強對胎兒的影響急產(chǎn)及強直性子宮收縮使子宮胎盤血流減少，子宮痙攣性狹窄環(huán)使產(chǎn)程延長，均易發(fā)生胎兒窘迫及新生兒窒息；嚴重者胎死宮內及死產(chǎn)。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點29子宮收縮過強——預防及處理應以預防為主藥物治療：宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜注，哌替啶100mg肌注（適用于4小時內不能分娩者），在抑制宮縮的同時密切觀察胎兒安危。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點30子宮收縮過強——預防及處理分娩方式的選擇：若宮縮緩解、胎心正常，可自然分娩或經(jīng)陰道手術助產(chǎn)。若宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或已出現(xiàn)病理縮復環(huán)者，爭取時間盡早行剖宮產(chǎn)。若已胎死宮內，應先緩解宮縮，隨后陰道助產(chǎn)處理死胎，以不損害母體為原則。第一節(jié)產(chǎn)力異常目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點31第二節(jié)產(chǎn)道異常

AbnormalBirthCanal目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點32產(chǎn)道異常的分類骨產(chǎn)道異常骨盆平面主要徑線狹窄骨盆軸異常（如合并骨盆畸形時）骨盆傾斜度異常等軟產(chǎn)道異常先天發(fā)育異常陰道橫隔、縱隔、雙宮頸等軟產(chǎn)道瘢痕盆腔腫瘤合并妊娠等第二節(jié)產(chǎn)道異常目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點33骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄：直接影響胎頭銜接、下降及內旋轉。骨盆入口平面前后徑中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑）：影響胎頭經(jīng)陰道分娩的主要經(jīng)線。坐骨棘間徑10cm坐骨棘右斜徑12.75cm入口橫徑13cm入口前后徑11cm——第二節(jié)產(chǎn)道異常目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點34骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄：直接影響胎頭銜接、下降及內旋轉。骨盆入口平面前后徑中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑）：影響胎頭經(jīng)陰道分娩的主要經(jīng)線。第二節(jié)產(chǎn)道異常目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點35骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié)骨盆出口平面：由尿生殖膈三角和肛門三角組成。主要狹窄環(huán)節(jié)：恥骨弓角度、坐骨結節(jié)間徑及骶尾關節(jié)活動度第二節(jié)產(chǎn)道異常目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點36骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié)坐骨結節(jié)間徑相對固定，而出口前后徑因骶尾關節(jié)有一定活動度，若坐骨結節(jié)間徑相對狹窄，但與出口后矢狀徑之和﹥15cm，胎頭仍可以利用肛門三角可后移特點，經(jīng)陰道娩出。第二節(jié)產(chǎn)道異常目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點37入口平面恥骨聯(lián)合出口平面坐骨棘水平

60°骨盆軸及骨盆傾斜度與分娩的關系骨盆傾斜度過大影響胎頭下降時，通過指導產(chǎn)婦屈髖加腹壓，減小骨盆傾斜度，同時增加胎軸壓，使胎兒利用骨盆出口后三角經(jīng)陰道娩出。第二節(jié)產(chǎn)道異常目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點38狹窄骨盆對產(chǎn)婦的影響導致胎先露和胎方位異常、胎先露部下降受阻引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長，手術產(chǎn)及產(chǎn)后出血增多；產(chǎn)道受壓過久，可形成尿瘺或糞瘺。嚴重產(chǎn)道梗阻處理不及時可致先兆子宮破裂，甚至破裂。胎膜早破及手術助產(chǎn)，增加感染機會。

第二節(jié)產(chǎn)道異常目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點39狹窄骨盆對胎兒的影響發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂機會增多，導致胎兒窘迫甚至死亡。產(chǎn)程延長，胎頭受壓過久，缺氧缺血易發(fā)生顱內出血。產(chǎn)道狹窄手術助產(chǎn)機會增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷、感染等疾病。第二節(jié)產(chǎn)道異常目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點40狹窄骨盆分娩時的處理骨盆入口平面狹窄：相對性狹窄產(chǎn)力好，胎兒不大，胎位胎心正常，可試產(chǎn)2～4小時絕對性骨盆足月活胎多不能經(jīng)陰道分娩，應行剖宮產(chǎn)術中骨盆平面狹窄宮口開全，胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，個別情況下需手轉胎頭陰道助產(chǎn)若宮口開全已1小時以上，產(chǎn)力良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫征象，則應行剖宮產(chǎn)第二節(jié)產(chǎn)道異常目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點41狹窄骨盆分娩時的處理骨盆出口平面狹窄原則上不能陰道試產(chǎn)骨盆三個平面均狹窄在胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產(chǎn)胎兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時，應行剖宮產(chǎn)畸形骨盆應根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產(chǎn)力等具體分析凡畸形嚴重、頭盆明顯不稱者，應及時行剖宮產(chǎn)術結束分娩第二節(jié)產(chǎn)道異常目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點42軟產(chǎn)道異常及處理（宮頸及陰道瘢痕）宮頸瘢痕產(chǎn)傷、宮頸慢性炎癥經(jīng)手術修補或切除治療，均可使宮頸局部形成瘢痕，影響宮頸擴張。可靜注地西泮10mg或宮旁兩側注入0.5%利多卡因10ml軟化宮頸治療，如無效應剖宮產(chǎn)分娩。陰道瘢痕若瘢痕不嚴重且位置低時，可行會陰側切(episiotomy)后陰道分娩。若瘢痕嚴重，尤其是曾行生殖道瘺修補術者或瘢痕位置高時，應行剖宮產(chǎn)。第二節(jié)產(chǎn)道異常目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點43軟產(chǎn)道異常（子宮下段瘢痕）近年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的升高使有子宮下段的手術瘢痕者增多，重復剖宮產(chǎn)相應增加瘢痕子宮再孕分娩時有瘢痕破裂的危險并非所有曾行剖宮產(chǎn)的婦女再孕后均須剖宮產(chǎn)需視前次剖宮產(chǎn)術式、剖宮產(chǎn)指征、術后有無感染、術后再孕間隔時間、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)以及本次妊娠臨產(chǎn)后產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒相互適應情況等綜合分析決定第二節(jié)產(chǎn)道異常目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點44軟產(chǎn)道異常（子宮下段瘢痕）一般情況下，若前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，再孕后陰道試產(chǎn)成功率高，但若前次術式為子宮縱切口不宜試產(chǎn)瘢痕子宮破裂時多無子宮破裂的先兆癥狀，僅約10%瘢痕破裂時伴有疼痛及出血，多為無癥狀破裂或僅在再次剖宮產(chǎn)時見前次瘢痕已分離第二節(jié)產(chǎn)道異常目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點45軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并子宮肌瘤）子宮肌瘤合并妊娠分娩時，宮縮乏力幾率增加2倍子宮肌瘤不阻礙產(chǎn)道時，可經(jīng)陰道分娩若子宮下段及宮頸肌瘤導致異常胎先露或阻礙胎先露部銜接及下降時，應行剖宮產(chǎn)術，可同時行肌瘤切除術。第二節(jié)產(chǎn)道異常目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點46軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并卵巢腫瘤）卵巢腫瘤嵌頓在胎先露下方，使產(chǎn)程受阻。一旦確診應行剖宮產(chǎn)術，同時切除腫瘤。第二節(jié)產(chǎn)道異常目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點47軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并宮頸癌）宮頸癌癌腫質硬而脆，經(jīng)陰道分娩易致裂傷出血及癌腫擴散，應行剖宮產(chǎn)術。若為早期浸潤癌可先行剖宮產(chǎn)術，隨即行宮頸癌根治術，或術后放療。第二節(jié)產(chǎn)道異常目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點48軟產(chǎn)道異常（尿、便潴留阻礙胎先露下降）※必要時導尿、灌腸第二節(jié)產(chǎn)道異常目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點49軟產(chǎn)道