××區(qū)縣特殊困難家庭失能人員基本生活照料申請(qǐng)審批表

XX區(qū)縣特殊困難家庭失能人員基本生活照料

申請(qǐng)審批表一、告知書申請(qǐng)人（或代理人）須知：您好，以下內(nèi)容事關(guān)您權(quán)益，請(qǐng)仔細(xì)閱讀。特殊困難家庭失能人員指在城鄉(xiāng)低保、扶貧開發(fā)、醫(yī)療救助、教育助學(xué)等各類社會(huì)救助政策落實(shí)之后，日常生活仍然存在突出困難的城鄉(xiāng)居民家庭人員。主要包括以下人員：一是城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村建檔立卡貧困家庭、即時(shí)幫扶人口中的重度、中度、輕度失能人員。二是城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員。三是城鄉(xiāng)低保邊緣家庭中的重度、中度失能人員。城鄉(xiāng)低保邊緣家庭，是指家庭年人均可支配收入在城鄉(xiāng)低保年標(biāo)準(zhǔn)2倍以內(nèi)且家庭財(cái)產(chǎn)符合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)低保申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，而贍養(yǎng)人不具備照料能力或只有一名撫（扶）養(yǎng)人具備照料護(hù)理能力的城鄉(xiāng)居民家庭。四是因傷因病造成持續(xù)支出型困難家庭中的重度失能人員。持續(xù)支出型困難家庭，是指家庭當(dāng)年可支配收入（申請(qǐng)救助之日起前1年）扣除當(dāng)年家庭成員個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用（符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的費(fèi)用）后，年人均可支配收入在城鄉(xiāng)低保年標(biāo)準(zhǔn)2倍以內(nèi)，且家庭財(cái)產(chǎn)符合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)低保申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，而贍養(yǎng)人不具備照料能力或只有一名撫（扶）養(yǎng)人具備照料護(hù)理能力的城鄉(xiāng)居民家庭。五是城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)、低保邊緣、因傷因病持續(xù)支出型困難家庭中的在校生，農(nóng)村建檔立卡貧困家庭、即時(shí)幫扶人口中的在校生以及孤兒、重點(diǎn)困境兒童、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童等在校生。如果您不是城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)、低保邊緣、因傷因病造成持續(xù)支出型困難、農(nóng)村建檔立卡貧困等家庭，和即時(shí)幫扶人口、孤兒、重點(diǎn)困境兒童和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童范圍內(nèi)的保障對(duì)象，請(qǐng)咨詢工作人員有關(guān)政策和辦理?xiàng)l件，先進(jìn)行家庭屬性和類別認(rèn)定。同時(shí)，也希望您能夠如實(shí)告知家庭人口、收入和財(cái)產(chǎn)狀況，對(duì)隱瞞家庭人口、收入和財(cái)產(chǎn)狀況，騙取有關(guān)待遇的，我們將按法律法規(guī)追究當(dāng)事人責(zé)任。已理解政策及承擔(dān)責(zé)任，請(qǐng)您簽字！申請(qǐng)人（或代理人）簽字：二、申請(qǐng)審批表失能人員姓名份號(hào)即證系式聯(lián)方代理人姓名份號(hào)身證系式聯(lián)方代叫與失能人員關(guān)系類型籍戶失能人員家庭住址鎮(zhèn)（街道） 社區(qū)（路） 戶（號(hào)）患病名稱殘疾類別等級(jí)家庭類別（由工作人員填寫）口低保家庭 口低保邊緣家庭 口單人戶低保 口特困供養(yǎng)□因傷因病造成持續(xù)支出型困難家庭口建檔立卡貧困家庭口即時(shí)幫扶人口口孤兒、重點(diǎn)困境兒童、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童家庭情況贍（撫、扶）養(yǎng)人是否具備照料能力口是 口否備注： 名贍養(yǎng)人； 名撫養(yǎng)人； 名扶養(yǎng)人；家中是否有患重病或長(zhǎng)期住院治療人員口是 口否家中有 名殘疾人；有 名60歲以上老年人；家中有 名在校學(xué)生其他情況：血受鰥及標(biāo)準(zhǔn)（由工作人員填寫）口低?？谔乩ЧB(yǎng)港煬哪貼口建檔立卡（即時(shí)幫扶人口）翁月元/月翁月翁月口孤兒、重點(diǎn)困境兒童、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童口醫(yī)療口曲翻物曲也々月元元旭月贍養(yǎng)和撫、扶與失能人員關(guān)系姓名年齡住址殘疾等級(jí)疾病名稱月收入車（房）等財(cái)產(chǎn)情況養(yǎng)人情況根據(jù)有關(guān)規(guī)定，失能等級(jí)須接受專業(yè)人員對(duì)本人病情及自理能力的評(píng)估。評(píng)估人員將登門調(diào)查有關(guān)情況，并開展查看病歷資料、詢問病情、查體等工作，根據(jù)需要，可能還要錄音、錄像以及采集指紋信息等，申請(qǐng)人及家屬應(yīng)給予積極配合。本人已認(rèn)真閱讀并同意上述內(nèi)容，承諾所填信息均真實(shí)無誤。申請(qǐng)人簽字（指模）：年 月 日村（居）調(diào)查核實(shí)情況及意見：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日鎮(zhèn)（街道）審核意見：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日鎮(zhèn)（街道）審批意見經(jīng)辦人：鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)人：（公章） 年月日XX區(qū)縣特殊困難家庭在校學(xué)生救助

申請(qǐng)審批表在校學(xué)生（申請(qǐng)人）姓名份號(hào)即證系式映方代理人姓名身份證號(hào)系式聯(lián)方代理人與申人關(guān)系類型籍戶申請(qǐng)人家^^主址鎮(zhèn)（街道） 社區(qū)（路） 戶（號(hào)）在校生就讀學(xué)校學(xué)段 年級(jí)、班級(jí)患病名稱殘疾等級(jí)家庭類別（由工作人員填寫）□低保家庭 口低保邊緣家庭 口單人戶低保 口特困供養(yǎng)口因傷因病造成持續(xù)支出型困難家庭口建檔立卡貧困家庭口即時(shí)幫扶人口□孤兒、重點(diǎn)困境兒童、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童家庭情況家中是否有患重病或長(zhǎng)期住院治療人員口是 口否家中有 名殘疾人；有 名60歲以上老年人；家中有 名在校學(xué)生是否享受教育資助（含各項(xiàng)學(xué)生資助政策及慈善、愛心企業(yè)定向捐助）、研究生課題補(bǔ)助金口是 □否每月領(lǐng)取研究生課題補(bǔ)助金一元是否在校勤工儉學(xué)，在校外兼職家教和實(shí)習(xí)工作。每月工資一元其他^情況：及標(biāo)準(zhǔn)（由工作人員填寫）□低?！跆乩Ц蹮馁N口建檔立卡（即時(shí)幫扶人口）々月元/月元/月元/月口孤兒、重點(diǎn)困境兒童、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童□醫(yī)療口曲栩勘翁月元元元口建檔立卡家庭教育補(bǔ)助亦月 元與申請(qǐng)人關(guān)系姓名年齡住址殘疾等級(jí)疾病名稱月收入車（房）等財(cái)產(chǎn)情況根據(jù)有關(guān)規(guī)定，在校學(xué)生需提供學(xué)校出具的相關(guān)證明材料，能夠通過教育系統(tǒng)核對(duì)到得則不需提供，根據(jù)需要，可能還要錄音、錄像以及采集指紋信息等，申請(qǐng)人及家屬應(yīng)給予積極配合。本人已認(rèn)真閱讀并同意上述內(nèi)容，承諾所填信息均真實(shí)無誤。申請(qǐng)人簽字（指模）：年月日村（居）調(diào)查核實(shí)情況及意見：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日鎮(zhèn)（街道）審核意見:經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日鎮(zhèn)（街道）審批意見經(jīng)辦人：鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)人:（公章）XX區(qū)縣特殊困難家庭因傷因病救助XX區(qū)縣特殊困難家庭因傷因病救助申請(qǐng)審批表申請(qǐng)人姓名份號(hào)即證系式聯(lián)方代理人姓名份號(hào)引證系式聯(lián)方代理人與申人關(guān)系類型籍戶申請(qǐng)人家^^主址鎮(zhèn)（街道） 社區(qū)（路） 戶（號(hào)）患病情況家庭類別（由工作人員填寫）口低保家庭 口低保邊緣家庭 口單人戶低保 口特困供養(yǎng)□因傷因病造成持續(xù)支出型困難家庭口建檔立卡貧困家庭口即時(shí)幫扶人口□孤兒、重點(diǎn)困境兒童、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童家庭情況家中是否有患重病或長(zhǎng)期住院治療人員口是 口否家中有 名殘疾人；有 名60歲以上老年人；家中有 名在校學(xué)生是否購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口是 口否是否通過網(wǎng)絡(luò)公益平臺(tái)籌集醫(yī)療救助資金口是 口否菩受麻及標(biāo)準(zhǔn)（由工作人員填寫）口低?？谔乩ЧB(yǎng)■卿貼口建檔立卡（即時(shí)幫扶人口）元/月元/月元/月元/月口孤兒、重點(diǎn)困境兒童、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童口醫(yī)助元/月元元元口網(wǎng)絡(luò)公益平臺(tái)籌集口其他元/月 元申請(qǐng)人家庭成員基本情況與申請(qǐng)人關(guān)系姓名年齡住址疾級(jí)疾病名稱月收入車（房）等財(cái)產(chǎn)情況根據(jù)有關(guān)規(guī)定，出具的診斷病例、出院結(jié)算單據(jù)（必須提供原件）相關(guān)證明材料，能夠通過醫(yī)保系統(tǒng)核對(duì)到得則不需提供，根據(jù)需要，可能還要錄音、錄像以及采集指紋信息等，申請(qǐng)人及家屬應(yīng)給予積極配合。本人已認(rèn)真閱讀并同意上述內(nèi)容，承諾所填信息均真實(shí)無誤。申請(qǐng)人簽字（指模）：年 月 日村（居）調(diào)查核實(shí)情況及意見：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日鎮(zhèn)（街道）審核意見：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日鎮(zhèn)（街道）審批意見經(jīng)辦人?鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日失能人