針灸科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報(bào)告（針刺致頸椎管硬膜下外血腫）

針灸科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2023年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2023年**月**日一例針刺致頸椎管硬膜下外血腫病例分析臨床資料患者，男，56歲，因“頸部疼痛2d，加重伴頭痛6h”入院?；颊?d前因失眠在我院針灸科門診行針刺（風(fēng)池穴）治療后即稍感頸部疼痛。1d前來院復(fù)查，醫(yī)生未予重視，仍給予針刺（風(fēng)池穴）治療后患者回家。6h前出現(xiàn)頸部劇烈疼痛，伴頭疼、右側(cè)肢體麻木，麻木水平呈進(jìn)行性上升，遂再來我院復(fù)查。既往有高血壓病史10年，不規(guī)律服用降壓藥物，血壓波動在130～160／80～90mmHg；1年前因冠心病行冠狀動脈支架置入術(shù)，術(shù)后長期服用氯吡格雷片和阿司匹林腸溶片；否認(rèn)血管畸形、腫瘤及血液病史及家族史。入院查體：血壓150／80mmHg；意識清楚，痛苦面容，強(qiáng)迫體位，頭向右側(cè)傾斜，頸椎活動受限；右側(cè)L1水平以下皮膚感覺減退，肌力正常；雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann征陽性，左側(cè)Babinski征陽性。入院急查血常規(guī)、凝血未見異常。頸椎MRI檢查示（圖1a，1b，1c）：C1－2水平左側(cè)頸椎管硬膜內(nèi)外占位性病變，波及脊髓，呈略長T1長T2信號，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，硬脊膜囊及頸髓受壓。CT檢查">頸椎CT檢查示（圖1d）：C1－2水平頸髓左側(cè)可見團(tuán)片狀高密度影，矢狀位呈條形，CT值70Hu。頭顱CT平掃示（圖1e）：局部腦溝、小腦幕、左側(cè)橋小腦角區(qū)、四腦室、三腦室、左側(cè)腦室后角見線條樣或斑片狀高密度影，邊界不清。根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，初步診斷為：頸椎管硬膜下、外血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血。給予頸部制動、預(yù)防感染、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、激素、脫水、止痛等處理。治療2d后，癥狀未能緩解，但未加重，復(fù)查頭顱CT平掃，較前無明顯變化。頸椎MRI檢查（平掃＋增強(qiáng)）（圖1f）提示病變范圍較前無變化，增強(qiáng)后部分病灶可見輕度強(qiáng)化，不排除血管源性病變。繼續(xù)治療16d后，患者腦、頸膜刺激癥狀基本消失，生理反射正常存在，病理反射未引出，四肢肌力、感覺正常。復(fù)查頸椎MRI（平掃＋增強(qiáng)）（圖1g）及頭顱CT（圖1h）平掃示血腫已完全吸收?；颊叱鲈?。出院后2周門診復(fù)查，癥狀消失無復(fù)發(fā)，頸部活動正常，四肢肌力、感覺正常。討論針刺致頸椎管硬膜下、外血腫在臨床極為罕見。除有明顯外傷史外，其發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)等檢查均與自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫（SSEH）一致。SSEH是指原因不清、非外傷性和醫(yī)源性因素導(dǎo)致的血液在硬脊膜外腔非特異性的聚集?；颊叱Ｓ心δ苷系K、高血壓、靜脈壓增高、血管畸形等，其中約1／3患者在進(jìn)行抗凝治療。針刺致頸椎管硬膜下、外血腫其致病原因多與醫(yī)者針刺手法、針刺深度有關(guān)，但不排除患者自身頸椎管內(nèi)血管源性病變可能和其它自身因素，如抗凝和溶栓治療、凝血或血小板功能異常、血液系統(tǒng)疾病、高血壓病等。張振等報(bào)道1例口服抗凝藥患者推拿致腰椎硬膜外血腫患者。彭德清等對38例急性自發(fā)椎管內(nèi)血腫進(jìn)行臨床診治及預(yù)后分析，發(fā)現(xiàn)3例為針灸或硬膜外麻醉等創(chuàng)傷后發(fā)病。MRI的信號變化主要與出血時(shí)間相關(guān)，尤其T2WI更具有特征性。超急性期（＜24h）：T1WI等信號，T2WI高信號；急性期（1～3d）：T1WI等信號，T2WI低信號；亞急性早期（3～7d）：T1WI高信號，T2WI低信號；亞急性晚期（7～14d）T1WI、T2WI均為高信號；慢性期（＞14d）：T1WI、T2WI均為高信號。超急性期血腫MRI增強(qiáng)病灶及邊緣斑點(diǎn)狀和環(huán)形強(qiáng)化，提示血腫邊緣有持續(xù)滲血，亞急性期邊緣強(qiáng)化與炎癥反應(yīng)有關(guān)，慢性期血腫邊緣條狀強(qiáng)化與肉芽組織增生有關(guān)。MRI檢查不但能清晰顯示血腫部位、大小及脊髓受壓情況，動態(tài)觀察出血量是否穩(wěn)定及吸收情況，而且也能與其他硬膜外病變鑒別，如硬膜外膿腫、腫瘤等，并具有定位準(zhǔn)確、特異性高的優(yōu)點(diǎn)。因此，MRI檢查應(yīng)為診斷該病首選。風(fēng)池穴深層解剖結(jié)構(gòu)鄰近枕骨大孔、頸髓、延髓下段及小腦等重要結(jié)構(gòu)，其主要危險(xiǎn)在于針刺過深或針刺方向錯(cuò)誤，可能刺傷椎動脈或脊髓后動脈引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，若針尖刺傷延髓，可危及患者生命。針刺風(fēng)池穴時(shí)針尖要指向鼻尖斜刺，深度為0．8～1．2寸，風(fēng)池穴針刺過深會損傷椎動脈及延髓。本例特點(diǎn)：（1）醫(yī)者為苛求“得氣”而針刺過深且反復(fù)提插強(qiáng)烈刺激風(fēng)池穴，傷及椎動脈或者脊髓后動脈引起出血。（2）患者既往有高血壓病史，長期服用抗凝藥物。（3）針刺前無頸椎MRI或CT檢查，發(fā)病后頸椎增強(qiáng)MRI提示部分病灶輕度不均勻強(qiáng)化，曾誤認(rèn)為頸椎管內(nèi)血管源性病變可能，但治療后病灶吸收，復(fù)查MRI及CT，并未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)及顱內(nèi)占位性病變，說明該頸椎管硬膜下、外占位性病變?yōu)獒槾趟鲁鲅?，?qiáng)化部分為傷及的椎動脈或者脊髓后動脈持續(xù)少量滲血、炎癥反應(yīng)及肉芽組織增生所致。（4）腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血為頸椎管硬膜下出血上行所致，并非顱內(nèi)出血。（5）MRI及CT顯示頸椎管硬膜下、硬膜外、顱內(nèi)及椎管外均有血腫，出血量較大且持續(xù)性滲血，而臨床表現(xiàn)以腦、頸膜刺激癥狀為主，神經(jīng)功能障礙不嚴(yán)重，且未持續(xù)加重，保守治療后癥狀逐漸改善?？赡苡捎凇把[擴(kuò)散”和“血腫泄漏”，未局限于硬膜外有關(guān)。前者是指血腫沿硬膜外間隙擴(kuò)散，沿硬膜下向顱內(nèi)擴(kuò)散，從而“自行減壓”；后者指血腫從椎間孔漏出，從而降低了椎管內(nèi)壓力，減輕脊髓和神經(jīng)壓迫。發(fā)病后進(jìn)展迅速，以腦、頸膜刺激癥狀及進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能障礙為特點(diǎn)。若治療不當(dāng)或不及時(shí)，將導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆性損害，甚至造成患者高危截癱、呼吸抑制或死亡。因此，對于針刺風(fēng)池、風(fēng)府、啞門等穴位患者，如出現(xiàn)頭、頸部疼痛，以及肢