彌漫性血管內(nèi)凝血指南

關(guān)于彌漫性血管內(nèi)凝血指南第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC概念：

DIC是一種在某些嚴重疾病基礎(chǔ)上，致病因素引起機體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導致微血管內(nèi)彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進的獲得性全身性血栓---出血綜合征。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理特征：體內(nèi)凝血與抗凝血過程病理性的失衡，以凝血酶和纖溶酶的過度生成為特征。凝血和抗凝平衡破壞!!第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

凝血酶原激活物形成

凝血酶形成

纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2++PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)凝血的過程：三階段凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC相伴的潛在疾患第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點：

①

出血

②器官功能障礙③休克

④微血管病性溶血性貧血第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC臨床表現(xiàn)頻率臨床表現(xiàn)各異，根據(jù)6組報道平均發(fā)生率

(WilliamsHematology-6thEdition，Table126-2)1.出血表現(xiàn)： 77.3%2.腎損害： 46.4%3.呼吸道表現(xiàn)：42.2%4.肝損害： 39.5%5.休克： 34.5%6.CNS表現(xiàn)： 22.8%7.血栓栓塞： 22.2%8.肢端蒼白： 6.8%9.其它第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC診斷：沒有單一的檢驗可確立或除外DIC的診斷,需對臨床征象和檢驗結(jié)果作全面評估。臨床疑似應得到可靠的實驗檢驗的支持。DIC是極度的動態(tài)狀況,應作動態(tài)檢驗跟蹤。潛在的疾患對實驗結(jié)果可能會有影響。已知存在與DIC相關(guān)潛在臨床病變的患者大多數(shù)患者對診斷需采取重復檢驗。第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC診斷：綜合分析5個DIC患者組的報道,總數(shù)>900例實驗室異常率的程序為：

血小板減少、纖維蛋白裂解產(chǎn)物FDP增高、PT延長、aPTT延長和纖維蛋白原減低。第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月1.血小板計數(shù)：

血小板數(shù)減少或明顯的下降趨向是反映DIC的敏感征象，高至98%的DIC病例具血小板減少的征象,將近50%的病例血小板數(shù)<50×109/L。低血小板數(shù)與凝血酶生成的標記呈強相關(guān),因為凝血酶誘導血小板聚集是造成血小板。第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月2纖維蛋白裂解產(chǎn)物和D2二聚體

除了DIC之外許多潛在病變?nèi)鐒?chuàng)傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞等與包括D2二聚體在內(nèi)的纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）增高有關(guān)。亦因FDP由肝臟代謝,由腎臟分泌,肝腎損害可影響其水平。因此,FDP包括D2二聚體不應該視為DIC獨一無二的確診試驗。而當D2二聚體水平增高合并血小板數(shù)減少和凝血時間改變時則是DIC診斷有用的指標。第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月3PT和aPTTPT或aPTT在病程中大約50%～60%的DIC病例是延長的。這主要歸之于凝血因子的消耗和合成受損。近半數(shù)的DIC患者PT和aPTT正常甚或縮短。第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月4纖維蛋白原纖維蛋白原測定于DIC診斷已廣泛應用,但事實上對大多數(shù)病例并不是很有助。多達57%的DIC患者其纖維蛋白原水平可能正常。為提供診斷線索連續(xù)測定纖維蛋白原更為有用。第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月ISTHDIC積分系統(tǒng)：第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月難以區(qū)分的疾病--TTP血栓性血小板減少性紫癜：血栓性血小板減少性紫癜(TTP)1925年首先報道此病，是一種微血管血栓-出血綜合征，90％病人發(fā)病年齡為30～40歲(男女比為3：1)，兒童占10％，如不及時有效治療，病死率達90％以上，TTP緩解后復發(fā)率為30％～60%。第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

遺傳性先天性TTP（2%~3%）:遺傳性vWF-CP基因缺乏TTP特發(fā)性TTP（大多數(shù)）：無病因可尋。獲得性繼發(fā)性TTP：如感染、藥物、腫瘤、造血干細胞移植與妊娠等。

繼發(fā)性和獲得性TTP主要是由于機體產(chǎn)生抗vWF-CP的抗體，抑制了vWF-CP活性。第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板減少性出血微血管性溶血性貧血（MAHA）復雜多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎臟損害發(fā)熱經(jīng)典五聯(lián)征:TTP第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月五聯(lián)征(20%~40%)三聯(lián)征(血小板減少性出血、微血管病性溶血性貧血及神經(jīng)精神癥狀)(60%~80%)TTP第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)多樣，包括頭痛、舉止異常、一過性腦缺血發(fā)作（TIAs）、癲癇和昏迷。昏迷的出現(xiàn)提示預后不良。其他癥狀還有胃腸缺血（表現(xiàn)為腹痛），漿液性視網(wǎng)膜剝離也認為與TTP有關(guān)。然而約有35%TTP患者不出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或體征。第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月TTP診斷標準:

張之南主編的《血液病診斷及療效標準》一書中根據(jù)中國外有關(guān)文獻擬訂的診斷標準如下主要診斷依據(jù)：

(1)微血管病性溶血性貧血：①貧血多為正細胞正色素性中、重度貧血。②微血管病性溶血。

A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性，偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。

B.血片中破碎紅細胞＞2%，偶見有核紅細胞。

C.網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高。

D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。

E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。

F.血漿結(jié)合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結(jié)合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月TTP診斷標準

(2)血小板減少與出血傾向：①血小板計數(shù)常明顯降低，血片中可見巨大血小板。②皮膚和(或)其他部位出血。③骨髓中巨核細胞數(shù)正?；蛟龆啵砂槌墒煺系K。④血小板壽命縮短。第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月TTP診斷標準

(3)神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛性格改變，精神錯亂，神志異常，語言、感覺與運動障礙、抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復性、多樣性與多變性特征。以上3項同時存在稱為三聯(lián)征。

(4)腎臟損害：表現(xiàn)為實驗室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現(xiàn)紅細胞、白細胞與管型、血尿素氮、肌酐升高等，嚴重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。

(5)發(fā)熱：多為低、中度。第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病共同表現(xiàn)不同表現(xiàn)HUS血小板減少，具有畸形紅細胞的溶貧胃腸道感染（大腸埃希氏菌、志賀氏菌），出血性腸炎，腎損害肌酐升高兒童多見HELLP綜合征溶貧、血小板減少肝酶升高先兆子癇和子癇血小板減少、蛋白尿高血壓、水腫、D-Dimer升高DIC血小板減少D-Dimer明顯升高，PT延長APS（抗磷脂綜合征）血小板減少，LA陽性ACA、APA陽性Evens綜合征溶貧、血小板減少Coombs試驗陽性，無器官缺血表現(xiàn)HIT（肝素誘導的血小板減少）血小板減少大動脈和靜脈血栓形成、抗血小板抗體鑒別診斷第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC治療：DIC治療關(guān)鍵是對潛在疾患進行特殊和強有力的治療?。?！第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方面—輸血：對于DIC患者，血小板或血漿成分的輸注不應該主要依據(jù)實驗室結(jié)果，一般而言應該給有活動性出血的患者儲備。(Ⅳ級，C級)對于DIC患者，有活動性出血，或者存在出血的高風險(比如：術(shù)后患者或接受有創(chuàng)性診療的患者)，和血小板計數(shù)低于50×109／L，應該考慮血小板輸注。(Ⅳ級，C級)對于無出血的DIC患者，不主張進行預防性的血小板輸注，除非患者存在出血的高風險。(Ⅳ級，C級)對于有出血的DIC患者，凝血酶原時間(PT)和部分活化凝血酶原酶時間(APTT)延長，可給予新鮮冷凍血漿。輸注指征不應單純依據(jù)實驗室檢查結(jié)果，應考慮到患者是否存在活動性出血和需要接受有創(chuàng)性診療。并沒有證據(jù)證實輸注血漿會導致凝血活化。(Ⅳ級，C級)第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方面—凝血因子濃縮物；纖維蛋白原濃縮物如果因限制液體人量而無法給出血的患者輸注新鮮冷凍血漿時，可考慮用凝血因子濃縮物比如凝血酶原復合物濃縮劑。DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原復合物濃縮劑僅包含部分凝血因子，因此該制劑僅能部分糾正凝血因子缺失。(IV級，C級)新鮮冷凍血漿替代治療若無法糾正嚴重的低纖維蛋白癥血癥(<1g／l)，可考慮使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀。(IV級，C級)第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方面—肝素：對于血栓形成占優(yōu)勢的DIC患者，如動靜脈血栓栓塞，肢端局部缺血或血管皮膚梗塞導致重型暴發(fā)性紫癜，可以考慮使用治療劑量的肝素。這些患者若同時存在出血的高風險，可連續(xù)輸注普通肝素，因為普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用劑量根據(jù)體重調(diào)整(eg10u·kg-1·hr-1)，而不需要監(jiān)測APTT值延長至正常對照的1．5～2．5倍，與監(jiān)測APTT相比觀察出血體征更為重要。(Ⅳ級，C級)對于危重非出血DIC患者，推薦使用預防劑量的肝素或低分子量肝素預防靜脈血栓栓塞。(Ib級，A級)第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方面：重組人活化蛋白C

有嚴重敗血癥的DIC患者，可用重組人活化蛋白C進行治療(連續(xù)輸注，24ug／kg，共4天)(Ib級，A級)有出血高風險的患者，不能使用重組人活化蛋白C。目前該藥品說明書中指出，這種制劑禁止用于血小板計數(shù)低于30×109／L的情況。在進行有創(chuàng)性診療操作前，重組人活化蛋白C應暫停給藥(清除半衰期大約為20鐘)，在操作結(jié)束后數(shù)小時可再次使用，具體時間根據(jù)臨床情況進行調(diào)整。(IV級，C級)第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方面

沒有前瞻性的隨機對照研究結(jié)果證實，抗凝血酶對DIC患者及未使用肝素治療的DIC患者臨床結(jié)局有益處。因此不推薦使用抗凝血酶酶(AT)。(Ib級，A級)一般而言，DIC患者不推薦使用抗纖溶治療。(IV級，C級)DIC患者若以原發(fā)性纖溶亢進占主導地位，合并有嚴重出血的，可以用賴氨酸同型物如氨甲環(huán)酸治療(1g／8h)。(IV級，C級)第30頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月31輸血適應證：DIC患者血小板和凝血因子的補充。①新鮮全血：可提供血小板和去除