小兒心律失常

關(guān)于小兒心律失常第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常產(chǎn)生的基本原理激動起源異常傳導(dǎo)異常兩者兼之第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

心臟生理基礎(chǔ)---心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月過早搏動

過早搏動是提前出現(xiàn)的、由異位起搏點(diǎn)發(fā)放的搏動可發(fā)生于心房、房室結(jié)與心室

以室性早搏最多見,其次是房性,結(jié)性最少見第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月過早搏動

異形PQRS一致完全代償無PQRS一致完全代償QRS寬大畸形完全代償?shù)?頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月過早搏動

病因過早搏動可見于正常兒童,也可見于心肌炎、洋地黃中毒、低血鉀、心導(dǎo)管檢查過程中及心臟術(shù)后第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月過早搏動

診斷臨床表現(xiàn)大多數(shù)無自覺癥狀，年長兒可能感到心悸、心前區(qū)不適,甚至有恐怖感體征:心臟聽診可聽到節(jié)律不規(guī)整:突然出現(xiàn)一次提前到來的搏動,隨后有一個間歇第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月過早搏動

治療大多數(shù)無須特殊治療,可自行消失對有病因者針對病因治療早搏頻繁、影響心臟功能的情況下,可選用抗心律失常藥物,如心律平、胺碘酮等治療第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月陣發(fā)性室上性心動過速房性或房室結(jié)性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次以上,稱為陣發(fā)性房性或結(jié)性心動過速因臨床上區(qū)分有困難,故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速＞230次/分，嬰兒260-325次/分第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月陣發(fā)性室上性心動過速

病因與機(jī)制病因病因不明,部分由于預(yù)激綜合征、先天性心臟病、心肌炎、心臟手術(shù)后等引起發(fā)病機(jī)理多為房室結(jié)區(qū)的折返節(jié)律,其次為心房或房室結(jié)的自律性增高和觸發(fā)激動所引起第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月陣發(fā)性室上性心動過速

診斷臨床表現(xiàn)可呈陣發(fā)性、反復(fù)性發(fā)作突發(fā)突止,發(fā)作持續(xù)時間長短不一,發(fā)作頻率因人而異嬰兒多表現(xiàn)為煩躁不安、手足亂動、呼吸急促、拒乳,或因突然意識模糊而被發(fā)現(xiàn),年長兒可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、腹痛、氣促、面白、唇紺、冷汗、皮膚濕冷發(fā)作持續(xù)時間長者可發(fā)生心源性休克及心力衰竭體征：心率可高達(dá)300次/min,心律絕對規(guī)則,心音強(qiáng)度一致,刺激迷走神經(jīng)可使發(fā)作突然終止第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月陣發(fā)性室上性心動過速

治療對年長兒可先采用刺激迷走神經(jīng)的方法,但在嬰幼兒多無效,尤其是對已發(fā)生心力衰竭的患兒不宜采用,以免加重心衰對嬰幼兒患者應(yīng)首選藥物治療,常用的藥物有：洋地黃？心律平：1～2mg/kg加5%葡萄糖10mL靜脈緩注,有心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯的患兒禁用

三磷酸腺苷：新生兒3～5mg、幼兒5～10mg、年長兒10～15mg,5秒鐘內(nèi)靜脈快速推注,操作中應(yīng)監(jiān)測心電圖,心動過速終止即停止操作第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月陣發(fā)性室上性心動過速對藥物療效不佳的病例可采用直流電同步電復(fù)率的方法控制心律對于頻繁發(fā)作且藥物等方法又不能控制的病例可采用射頻消融的方法治療第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心動過速室性早搏連續(xù)發(fā)生3次或3次以上稱為室性心動過速第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心動過速

病因與發(fā)病機(jī)制室性心動過速在小兒極為少見,可見于心肌炎、心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病,也可以發(fā)生于心臟正常者。第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心動過速

診斷臨床表現(xiàn)發(fā)作時患兒自覺疲乏無力、面色蒼白、呼吸急促、心悸、心前區(qū)不適或疼痛、四肢厥冷也可有部分患兒無癥狀嚴(yán)重者可發(fā)生心腦綜合征、心力衰竭及心源性休克,血壓下降、暈厥、抽搐或猝死無器質(zhì)性心臟病、頻率慢的陣發(fā)性室性心動過速者預(yù)后良好體征：心率增快、節(jié)律規(guī)則,但心音低鈍且強(qiáng)弱不等第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心動過速

治療應(yīng)用利多卡因0.5～1.0mg/kg靜脈緩注，如效果不佳,10～30分鐘后可重復(fù)使用,但總量不可超過5mg/kg對藥物治療無效者可用直流電同步電復(fù)率對頻繁發(fā)作的頑固病例可采用射頻消融的方法治療第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月房室傳導(dǎo)阻滯心臟任一部位不應(yīng)期病理性延長,使激動傳導(dǎo)延遲或中斷稱為心臟傳導(dǎo)阻滯根據(jù)阻滯的部位可分為:竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯以房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯最多見第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月房室傳導(dǎo)阻滯

病因及發(fā)病機(jī)制可分為先天性和后天性兩種,后天性常見于感染、心肌炎、心肌病、先天性心臟病、洋地黃中毒、低血鉀、心臟手術(shù)后遺癥、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)等房室傳導(dǎo)阻滯是由于各種原因?qū)е路渴医Y(jié)區(qū)不應(yīng)期延長第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月房室傳導(dǎo)阻滯

診斷臨床表現(xiàn)癥狀與心率快慢有關(guān),心率在50次/min以上者多無癥狀,心室率明顯減慢時可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力,嚴(yán)重者暈厥、抽搐體征：心率正?；驕p慢,第一心音低鈍或強(qiáng)弱不等第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月房室傳導(dǎo)阻滯

治療針對病因治療,心室率低于40～50次/min的患兒,口服或靜脈注射阿托品0.01～0.03mg/kg,4～6次/d重癥可靜脈滴注異丙基腎上腺素0.1μg/(kg·min)第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗心律失常藥的分類

類型分類機(jī)制代表藥物Na通道阻滯劑IA中度抑制動作電位0相上升速度和振幅，延長動作電位時間（膜穩(wěn)定作用藥物）奎尼丁、普魯卡因胺Na通道阻滯劑IB輕度抑制動作電位0相上升速度和振幅，縮短動作電位時間利多卡因Na通道阻滯劑IC高度抑制動作電位0相上升速度和振幅，不影響動作電位時間（對自律性、傳導(dǎo)性抑制作用）普羅帕酮醋酸氟卡尼K+通道阻滯劑延長動作電位時程，有效不應(yīng)期延長，但激動傳導(dǎo)速度不慢

索他洛爾β受體阻滯劑

減慢動作電位4相除極速度，縮短動作電位時間，抑制傳導(dǎo)速度心得安艾司洛爾Ca2+通道阻滯劑降低慢反應(yīng)細(xì)胞4相坡度而抑制其自律性，抑制0相除極速度和幅度，減慢傳導(dǎo)維拉帕米地爾硫卓第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒嚴(yán)重心律失常的急救治療

嚴(yán)重心律失?？蓪?dǎo)致明顯血液動力學(xué)障礙,使心排血量驟減甚或出現(xiàn)循環(huán)中斷,進(jìn)而發(fā)生心力衰竭、心源性休克、暈厥或猝死的一類心律失常第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒嚴(yán)重心律失常的急救治療

嚴(yán)重心律失常包括三級：致命性心律失常很危險心律失常有潛在危險需緊急處理的心律失常第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月致命性心律失常的急救治療

致命性心律失常包括：心室撲動心室纖顫心室或心臟停搏第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月致命性心律失常的急救治療立即進(jìn)行心臟體外按壓和人工呼吸,以重建循環(huán)和呼吸功能（氣管插管）盡快建立靜脈通道迅速描記心電圖和/或?qū)嵤┬碾姳O(jiān)護(hù)第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月致命性心律失常的急救治療心電圖顯示為心室撲動或心室纖顫：首先心臟復(fù)蘇首選電擊除顫復(fù)律可先給予利多卡因,1mg/kg加在5%～10%葡萄糖液10～20ml中靜脈推注(5～10min)未能轉(zhuǎn)律可間隔5～10min后再給予利多卡因1～2次,每次1～2mg/kg,但累積劑量應(yīng)<5mg/kg反復(fù)靜注利多卡因無效可改用溴芐胺1～5mg/(kg·次),稀釋后靜脈緩慢注射第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月致命性心律失常的急救治療靜脈注射藥物和間隔時間只要無心臟有效收縮,必須堅持心臟體外按壓若靜脈推注利多卡因有效,已轉(zhuǎn)為竇性心律,可改為靜脈滴注維持,速度為20～50μg/kg·min第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月致命性心律失常的急救治療心電圖顯示心室或心臟停搏應(yīng)首選腎上腺素靜脈注射,劑量一般為0.01mg/kg,若1次無效,劑量可按0.02mg/kg、0.04mg/kg遞增,間隔3～5min重復(fù)1次,一般3～5次,最大劑量為0.1mg/kg心跳恢復(fù)后可靜脈滴注維持,滴速控制在0.05～1.0μg/(kg·min),通常為0.1μg/(kg·min)對藥物起搏無效者可應(yīng)用經(jīng)食道心房或心室調(diào)搏法進(jìn)行電起搏第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月很危險心律失常的急救治療

二度II型以上房室傳導(dǎo)阻滯

部分病態(tài)竇房結(jié)綜合征室性心動過速多源性、雙向性、RonT型室性期前收縮第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月很危險心律失常的急救治療

緩慢型心律失常的緊急處理心室率在40～50次/min以下,有癥狀先用阿托品(0.03～0.05mg/kg)靜注無效者應(yīng)立即改用異丙基腎上腺素,1mg加入5%～10%葡萄糖液250～500ml中,常規(guī)劑量為1～4μg/min第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月很危險心律失常的急救治療對靜脈滴注異丙基腎上腺素療效不佳者,尤其仍有反復(fù)阿-斯綜合征發(fā)作和/或心功能不全者應(yīng)及時安置心臟臨時起搏器第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月很危險心律失常的急救治療

快速型室性心律失常的緊急處理室性心動過速處理同前

第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月很危險心律失常的急救治療尖端扭轉(zhuǎn)型VT是一種特殊類型的VT,通常認(rèn)為它是普通型VT向心室纖顫過渡的中間型,血液動力學(xué)改變更嚴(yán)重,發(fā)作期患兒常出現(xiàn)意識喪失和/或抽搐如應(yīng)用利多卡因無效,立即改用異丙基腎上腺素靜脈滴注(1～4μg/min)伴有低鉀血癥者應(yīng)及時補(bǔ)鉀第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月很危險心律失常的急救治療多源性、雙向性、RonT型PVC可先靜脈推注利多卡因,有效后改為靜脈滴注維持無效者可換用普羅帕酮或胺碘酮對原發(fā)病及其他病因進(jìn)行相應(yīng)處理第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月有潛在危險的心律失常的急救治療

陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)心室率快的心房纖顫及心房撲動紊亂性房性心動過速心室率不太慢的二度II型房室傳導(dǎo)阻滯第36頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月有潛在危險的心律失常的急救治療對PSVT的緊急處理同前第37頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月有潛在危險的心律失常的急救治療快速型心房纖顫、心房撲動及紊亂性房性心動過速的緊急處理

首選洋地黃類毛花苷C

必要時改用胺碘酮(2.5～5.0mg/kg)或普羅帕酮靜脈緩慢注射第38頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急應(yīng)用抗心律失常藥物

需注意的幾個問題嚴(yán)重