心力衰竭治療趨勢

關于心力衰竭治療趨勢第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月提綱一、基于病理生理學的心力衰竭治療靶點二、心力衰竭發(fā)病機制研究變化趨勢三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月一、基于病理生理學的心力衰竭治療靶點第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月當代臨床應用的治療靶點1、神經內分泌紊亂學說---減少心力衰竭死亡率2、負荷心肌病學說---已經在應用，但是缺乏循證醫(yī)學證據3、血流動力學學說---用于心力衰竭急性期癥狀的控制4、心肌收縮不協調---CRT5、心律失常（起搏心肌病）---器械治療6、腎功能不全---血液凈化7、水鈉潴留、電解質紊亂---對癥治療8、EF值保持的心力衰竭（HFpEF）---對癥治療第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.1、內分泌紊亂學說

（1）、拮抗神經內分泌因子及細胞因子過度激活1）RASS系統ACEI、ARB2）交感神經兒茶酚胺系統

?-受體阻滯劑

3）醛固酮系統醛固酮拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑

4）抗利尿激素抗利尿激素V2受體拮抗劑

（2）、補充神經內分泌因子之不足？

1）r-BNP---僅僅應用急性血流動力學紊亂金三角RASS黃金搭檔B-BALD第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2、負荷心肌病學說

該學說有兩個核心內容：心臟重建和能量饑餓（1）、器官水平的心臟重建

目前尚未發(fā)現特異性治療靶點，拮抗過度激活的神經內分泌因子都可以改善心臟的重建；（2）、細胞水平的能量饑餓

1）目前尚無改善心肌能量代謝藥物的循證醫(yī)學試驗

2）中醫(yī)中藥第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.3、血流動力學學說指導急性血流動力學紊亂期治療（1）收縮力下降

-------強心藥物：

1）毛地黃

2）增加cAMP類藥物

3）鈣離子增敏劑（左西孟旦）

（2）外周阻力增加

-------擴張血管

1）NO供給藥物

2）a-受體阻滯劑

3）其他：肼苯噠嗪、ＣＣＢ第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.4、心肌收縮不協調目前尚無治療藥物，主要是器械治療CRT--適應癥：EF≤35%，無論臨床心臟功能狀態(tài)評估如何，有下列之一者：（1）LBBB+QRS≥150ms（最佳效果）（2）QRS≥150ms（3）LBBB+QRS≥130≤150ms第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.5、心律失常心動過速，起搏心肌病

（1）----減慢心率1）?-受體阻滯劑2）毛地黃

（2）預防猝死----ICD適應癥：

1）二級預防：心力衰竭猝死高危人群，心力衰竭+有惡性心律失?；蜮缽吞K病史患者

2）一級預防：無心力衰竭癥狀、EF≤35%，心肌梗塞40天后、DCM第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.6、腎功能不全不論腎功能不全性質血液濾過治療適應癥：（1）腎功能不全，特別是伴高血鉀者（2）難治性心力衰竭（3）頑固性水腫（4）電解質紊亂第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.7、水鈉潴留（1）利尿劑治療適應癥：容量負荷過重第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.8、治療心力衰竭

目前基礎治療藥物及其變化：

（1）四類基礎藥物仍然保留：利尿藥；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）；β-受體阻滯劑（BetaBlockers）；地高辛仍然是其基礎治療藥物。

（2）新增加：醛固酮拮抗劑、或醛固酮受體拮抗劑；肼苯酞嗪合用硝酸異山梨醇酯；ω-3脂肪酸（Omega-3FattyAcids）

（3）近期ACC/AHA/HFSA、ESC同時建議：依伐布雷定（Ivabradine）；血管緊張素II受體抑制劑/腦啡肽酶抑制劑LCZ696（Sacubitril沙庫比曲/纈沙坦、ARNI阿麗、Entresto）。第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.9、對其他藥物治療評價（1）抗凝血治療適用于心力衰竭伴各種心房顫動；（2）抗凝不作為常規(guī)治療措施，包括有高血壓、糖尿病、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作病史者。（3）無適應癥時禁止使用他?。╯tatin）。（4）有待證明治療HFrEF心力衰竭效果的藥物包括：營養(yǎng)藥物和激素。（5）對HFrEF心力衰竭有害的藥物包括：（I類）抗心律失常藥物、大多數鈣拮抗劑（amlodipine除外）、非甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類等。（6）除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應用（非毛地黃類）正性肌力藥物。第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.10、EF值保持的心力衰竭（HFpEF）機制尚未明確，治療靶點不明,探索之中第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月小結：心力衰竭治療的發(fā)展變化歷程2003CHARM-Added利尿劑和洋地黃類藥物+ACEIs相對風險降低18%心律失常死亡降低4.8%+Betablockers相對風險降低38%心律失常死亡降低3.7%ARBs(candesartancilexetil)相對風險降低16%心律失常死亡降低3.6%CRT30%生存率1999(MERIT-HF)1990s(SOLVD)1890s–1990s中醫(yī)中藥？%第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月二、心力衰竭發(fā)病機制研究趨勢第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）完善現有理論尋找新靶點1、深化內分泌失衡學說，尋找新靶點：內皮素受體阻滯劑：ambrisentan（針對受體A）2、根據機械信號傳遞過程尋找新靶點1）、鈣增敏劑：增加心肌收縮力，不影響細胞內Ca2+濃度和心肌能量代謝。2）、微管解聚劑：秋水仙素類藥物3）、其他：細胞骨架調節(jié)劑

第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）、探討心肌細胞分子結構變化

根據生物學意義尋找新靶點1、預防、治療心力衰竭心律失常：逆轉心力衰竭時離子通道表達譜的重構，矯正復極儲備（RepolarizationReserve）異常之QT間期延長，治療心律失常。2、增加性質收縮性能：改善心肌收縮蛋白及其相關調節(jié)蛋白表達譜。3、改善能量代謝：脂肪酸代謝↓，葡萄糖代謝↑，改善能量代謝細胞器及其相關調節(jié)蛋白的功能。第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）、調節(jié)免疫異常，尋找新靶點心力衰竭患者存在多種免疫功能異常，其可能參加了心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程。目前已經發(fā)現新型免疫調節(jié)劑芬戈莫德（FTY720）具有逆轉心衰大鼠心肌肥厚及纖維化，抑制心室重構的功能。這種同時作用于心血管及免疫兩大系統的功能，得益于與人體內源性物質鞘氨醇-1-磷酸（S1P）類似的結構以及分布全身各個部分的相同的作用受體。外源性S1P類似物的補充，能夠抑制心室重構，改善心衰，使我們對人內源性S1P在心力衰竭發(fā)生發(fā)展中的變化以及所起作用產生興趣。第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）、遺傳學背景在心力衰竭發(fā)病機制中的作用---精準醫(yī)療的曙光隨著大數據和高通量技術的發(fā)展1、解決遺傳學背景與后天因素在心力衰竭發(fā)病過程中的關系，已經成為可能，缺乏的是可以長期隨訪的隊列人群2、基于遺傳學背景的藥物治療已經成為可能。3、基于遺傳學背景的心力衰竭病因精準診斷、預后精準判斷已經成為可能。第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）生力軍---中醫(yī)中藥？1、優(yōu)勢整體觀念多靶效應歷史悠久2、是理論的繼承還是再建？3、結果評價標準？4、改善心肌代謝作為心力衰竭新的治療靶點

第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1、初始心肌損傷因素的針對性治療1）、心力衰竭的初始心肌損傷因素的針對性治療是心力衰竭治療的主要環(huán)節(jié)，目前相關研究嚴重不足；2）、缺血性心力衰竭是冠心病終末期的一種類型，充分評價存活心肌的范圍及數量,冠狀動脈病變類型是選擇最佳治療策略的關鍵。3）、心肌梗塞后血運重建治療策略能否預防心力衰竭的發(fā)生尚需進一步研究。我們和歐洲研究結果令人鼓舞。第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2、注重病因治療和預防：

1）、冠心病、高血壓和心肌病是主要原因，先天性心臟病和瓣膜性心臟病在下降；

2）、治療重心前移，針對危險因素的治療。3）、阻止心力衰竭各期轉變：A期控制心力衰竭的危險因素B期心臟結構變化尋找控制向C期轉變的因素C期癥狀出現期目前心力衰竭治療均停留此D期終末期缺乏研究和有效治療措施缺缺第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月3、由群體統一治療