醫(yī)院工作制度

【題

目】醫(yī)院工作制度（全文）【頒布單位】衛(wèi)生部

前

言

為了加強(qiáng)對醫(yī)院的科學(xué)管理，建立正常工作秩序，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯事故，使醫(yī)院工作適應(yīng)社會主義建設(shè)的規(guī)定，在總結(jié)試行《醫(yī)院工作制度試行草案》的基礎(chǔ)上，重新修訂了《醫(yī)院工作制度》。各級醫(yī)院可根據(jù)本制度的原則規(guī)定，結(jié)合具體情況，制定工作細(xì)則。

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)一步科室制度

１．領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常進(jìn)一步科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。

２．進(jìn)一步科室，重點抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚好人好事，改善工作。

３．院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部進(jìn)一步科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

４．院領(lǐng)導(dǎo)要參與部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

二、會議制度

１．院辦公室會：由院長主持，副院長、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參與。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。

２．院周會：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參與。每周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

３．科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參與，報告研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

４．科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參與。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。

５．科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參與。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

６．護(hù)士長例會：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參與。每周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。

７．門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參與，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

８．晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參與。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員報告，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的重要問題，布置當(dāng)天工作。

９．工休座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，工休代表參與。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強(qiáng)團(tuán)結(jié)，改善工作。

三、請求報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請求報告：

１．嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

２．凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、初次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品初次臨床應(yīng)用時；

３．緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

４．發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；

５．收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

６．重大經(jīng)濟(jì)開支報批時；

７．增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

８．工作人員因公出差、院外會診、參與會診、接受院外任務(wù)時；

９．參與院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

四、院總值班制度

１．院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)干部和有關(guān)人員參與，負(fù)責(zé)解決非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)、解決上級指示和緊急告知，簽收機(jī)密文獻(xiàn)，承接未辦事項。

２．負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。

３．做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

１、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

２．宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。

３．要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾解決，防止污染和交叉感染。

４．堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

５．認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評選，定期公布檢查結(jié)果。

６．有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

７．認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化解決。

六、病案管理制度

１．醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

２．門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

３．本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛惜，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以摘錄病史。

４．住院病案原則上應(yīng)永久保存。

七、醫(yī)療登記、記錄制度

１．醫(yī)院必須建立和健全登記、記錄制度。

２．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，筆跡清楚，并妥善保管。

臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并準(zhǔn)時填報病員流動日報。

門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。

醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

３．醫(yī)療質(zhì)量記錄，一般涉及出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

４．醫(yī)院應(yīng)根據(jù)記錄指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改善工作。

５．記錄員要督促檢查各科室醫(yī)療記錄工作，按期完畢各項記錄報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報衛(wèi)生行政部門。

八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度

１．圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當(dāng)開放。

２．凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

３．每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。

４．必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定補償。

５．圖書室工作人員應(yīng)定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。

６．建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。

７．圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于５０勒克習(xí)）。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應(yīng)分別開設(shè)。

８．密切配合醫(yī)療、防止、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，積極提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

九、進(jìn)修工作制度

１．進(jìn)修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計劃安排。

２．醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完畢。

３．進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得半途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。進(jìn)修期間不安排探親假。

４．進(jìn)修人員的處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報醫(yī)務(wù)科備案。

５．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改善工作。

６．進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊奉獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位解決。

７．進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

十、補償制度

１．因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情補償。

２．凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予補償，但要填寫報損單。

３．遇有大批財物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領(lǐng)導(dǎo)報告外，應(yīng)檢查因素，追究責(zé)任。

十一、傳達(dá)、門衛(wèi)制度

１．住院處和病房應(yīng)隨時將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的姓名送交傳達(dá)室。傳達(dá)室要建立并管好住院病員一覽表，按探視制度準(zhǔn)予探視。

２．傳達(dá)室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態(tài)度和藹，文明禮貌。

３．凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件；出、入院憑出、入院告知單；陪同憑陪同證。危重探視憑病危告知。門衛(wèi)有權(quán)查驗有關(guān)證件。

４．凡住院病員和陪同人員攜物品進(jìn)院、出院時（憑放行證），必須通過檢查后方可放行，否則傳達(dá)室有權(quán)查問或扣留。

十二、入、出院工作制度

１．病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院證，門、急診病歷，公費醫(yī)療證，記帳單（自費者按規(guī)定預(yù)交住院費）到住院處辦理手續(xù)，住院處再告知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。

２．病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生解決。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生解決。醫(yī)務(wù)人員要積極、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。

３．病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，并提前一天告知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)賃結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

４．病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項，并積極征求其對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見。

５．病情不宜出院而病員或家屬規(guī)定出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，告知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

十三、住院處工作制度

１．出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。

２．各病區(qū)可保持１—２張急診床位。

３．住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。

４．熱情接待入院病員，核對入院證件。對當(dāng)天可以入院的病員，應(yīng)具體登記住院卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

５．對外省、市來住院者，需經(jīng)省、市衛(wèi)生廳、局介紹，并事先和本地衛(wèi)生行政部門聯(lián)系，經(jīng)批準(zhǔn)后安排入院。不符合上述手續(xù)的，一般不予接待。

６．病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑所有送至住院處進(jìn)行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

十四、探視、陪同制度

１．探視病員要按規(guī)定期間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪同。

２．探視危重病員，可持病危告知單，隨時給予探視。

３．陪同需嚴(yán)格控制，確需要陪同者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪同證。陪同停止，將證收回。

４．探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用品，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛惜公物，節(jié)約水電。

５．凡探視、陪同人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)補償。

十五、急診室工作制度

１．各臨床科室應(yīng)選派有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任急診室工作，輪換不應(yīng)過勤。實習(xí)醫(yī)師和實習(xí)護(hù)士不得單獨值急診班。進(jìn)修醫(yī)師由科主任批準(zhǔn)方可參與值班。

２．對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時、嚴(yán)厲、靈敏地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀測病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對立即需行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

３．急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

４．急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序。

５．急診室應(yīng)設(shè)立若干觀測病床，病員由有關(guān)科室急診醫(yī)師和急診室護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理。要寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀測病情變化，及時有效地采用診治措施。觀測時間一般不超過三天。

６．遇重大搶救，需立即報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參與指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時，要及時向有關(guān)部門報告。

７．急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得批準(zhǔn)后，方得轉(zhuǎn)院。

附：急診范圍

凡病員由于疾病發(fā)作，忽然外傷受害及異物侵入體內(nèi)，身體處在危險狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)時，醫(yī)院均須進(jìn)行急診搶救。例如：

１．急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等。

２．忽然之急性腹痛。

３．突發(fā)高熱。

４．忽然出血、吐血、有內(nèi)出血象征、流產(chǎn)、小兒腹泄、嚴(yán)重脫水、休克者。

５．有抽風(fēng)癥狀或昏迷不醒者。

６．耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者。

７．眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。

８．顏面青紫、呼吸困難者。

９．中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。

１０．急性尿閉者。

１１．發(fā)病忽然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者。

１２．烈性傳染病可疑者。

１３．急性過敏性疾病。

１４．其它經(jīng)醫(yī)師認(rèn)為合于急診搶救條件者。

上列規(guī)定，不可機(jī)械執(zhí)行耽誤病員，如情況模糊難定，應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病員全面情況斟酌決定。

十六、搶救室工作制度

１．搶救室專為搶救病員設(shè)立，其他任何情況不得占用。

２．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

３．藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。

４．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

５．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

６．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

７．搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

８．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

十七、急診觀測室制度

１．不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀測的病員，可留觀測室進(jìn)行觀測。

２．各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀測、治療。凡收入觀測室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時填寫病歷，隨時記錄病情及解決通過。

３．急診值班醫(yī)師早晚各查床一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查床一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。

４．急診室值班護(hù)士，隨時積極巡視病員，準(zhǔn)時進(jìn)行診療護(hù)理并及時記錄、反映情況。

５．值班醫(yī)護(hù)人員對觀測病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

６．急診值班醫(yī)護(hù)人員對觀測床病員，要準(zhǔn)時具體認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。

十八、門診工作制度

１．醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)擬定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。

２．各科室參與門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)務(wù)科或門診部共同商議。

３．門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力。

４．對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。

科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。

５．對高燒病員、重病員、６０歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)提前安排門診。

６．對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

７．門診檢查、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。

８．門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

９．加強(qiáng)檢診做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。

１０．門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。

１１．門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。

１２．門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用藥、合理用藥，盡也許減輕病員的承擔(dān)。

１３．對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。

十九、掛號工作制度

１．門診病號，應(yīng)先掛號后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓?/p>

２．掛號室分科掛號（病兒先預(yù)檢后掛號），開診前半小時即應(yīng)掛號。

３．掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，留下復(fù)寫卡片入檔。復(fù)診病員收下掛號證，找出病歷，分別送至就診科室。

４．復(fù)診病員遺失掛號證者，應(yīng)代為查閱卡片，找到門診號碼，抽出病歷，送至就診科室。

５．同時就診兩個科室或轉(zhuǎn)科病員，重新掛號，會診例外。

６．掛號診病當(dāng)天一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

７．初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

８．下班前取回當(dāng)天就診病歷，依次上架。

９．按病歷號將各種檢查報告貼到病歷頁上。

二十、處方制度

１．醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

２．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)告知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

３．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

４．一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)天有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

５．處方內(nèi)容應(yīng)涉及以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價。

６．處方一般用鋼筆或毛筆書寫，筆跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

７．藥品及制劑名稱，使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。未有規(guī)定之藥品可采用通用名。

８．處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

９．一般處方保存一年，到期登記后由院長副院長批準(zhǔn)銷毀。

１０．對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查解決。

１１．藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥。

二十一、注射室工作制度

１．凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏實驗。

２．嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，對病員熱情、體貼。

３．密切觀測注射后的情況，發(fā)生注射反映或意外，應(yīng)及時進(jìn)行處置，并報告醫(yī)師。

４．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到每人一針一管。

５．準(zhǔn)備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

６．室內(nèi)天天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。

７．嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

二十二、治療室制度

１．經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。天天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

２．器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。

３．各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，筆跡清楚。

４．毒、限、劇藥，貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。

５．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

６．無菌持物鉗浸泡液天天更換一次（器械消毒液），頭皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡液經(jīng)常保持七十五度。

７．已用過的注射用品要隨手清理、清點，每日同供應(yīng)室對換。

８．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

二十三、換藥室制度

１．嚴(yán)格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。

２．除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）超過三天重新消毒。

３．器械浸泡液每周更換兩次。

４．換藥時，先解決清潔傷口，后解決感染傷口。

５．特殊感染不得在換藥室解決。

二十四、病房管理制度

１．病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。

２．定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。

３．保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

４．統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長批準(zhǔn)，不得任意搬動。

５．保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

６．醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。

７．病員被服、用品按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回。

８．護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明因素，按規(guī)定解決。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

９．定期召開病人座談會，征求意見，改善病房工作。

１０．病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

附１：病房工作人員守則

１．對新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思想和規(guī)定，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

２．對病員的態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理規(guī)定，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握治療原則。

３．有關(guān)病情惡化，預(yù)后不良等情況，不要告訴病員，必要時由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行解釋。

４．不要對病員談?wù)撈渌t(yī)院治療和工作中的缺陷或錯誤，以免導(dǎo)致不良影響。

５．在檢查、治療和解決中要耐心細(xì)致，選用合適的器械，不增長病員痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)擋遮或到治療室解決。

６．有條件的醫(yī)院對危重和痛苦呻吟的病員應(yīng)分別安頓。病員死亡和病情惡化時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病員。

７．對手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐驚和顧慮；術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。

８．合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，上午６時前，晚上９時后及午睡時間，尤應(yīng)保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。

９．保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時解決。廁所隨時洗掃，保持清潔衛(wèi)生。

１０．按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動靜相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。合理地組織病員參與文娛活動。

１１．重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問題，應(yīng)盡也許設(shè)法解決。

附２：住院規(guī)則

１．住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。

２．住院病員應(yīng)遵守病房作息時間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。

３．住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改；院外送進(jìn)的食物，需經(jīng)醫(yī)師或護(hù)士批準(zhǔn)后方可食用。

４．住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得規(guī)定不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。

５．住院病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場合；不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。

６．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后，方可離開。

７．住院病員應(yīng)愛惜公共財物，如有損壞按價補償。兒科病員損壞物品可以酌情解決。

８．住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴(yán)防遺失。

９．為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時間不許會客。

１０．住院病員可隨時對醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改善工作。

１１．病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時應(yīng)告知原工作單位或請有關(guān)部門解決。

二十五、病歷書寫制度

（一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，筆跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

（三）門診病歷的書寫規(guī)定：

１．要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、解決意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

２．間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

３．每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

４．請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

５．被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和解決意見并簽字。

６．門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的因素和初步印象診斷。

７．門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

（四）住院病歷的書寫規(guī)定：

１．新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療解決意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

２．書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，規(guī)定入院后２４小時內(nèi)完畢，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

３．病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

４．再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

５．病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

６．病程記錄（病程日記）涉及病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊解決時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)天天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出批準(zhǔn)或修改意見并簽字。

７．科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做具體記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

８．手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)具體地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

９．凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

１０．凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為具體的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

１１．各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

１２．出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)天完畢。出院總結(jié)內(nèi)容涉及病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后解決方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡因素由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有具體的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做具體記錄。

１３．中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)涉及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

二十六、查房制度

１．科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參與?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

２．對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。

３．查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

４．護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，重要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

５．查房的內(nèi)容：

①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審核對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意

見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

②主治醫(yī)生查房，規(guī)定對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

③住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；積極征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

６．院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參與各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

二十七、醫(yī)囑制度

１．醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，規(guī)定層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤消時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并署名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要準(zhǔn)時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須署名并注明時間。

２．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

３．護(hù)士每班要核對醫(yī)囑，夜班核對當(dāng)天醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總核對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對，方可執(zhí)行。

４．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

５．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

６．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員做對癥解決。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對病情臨時給予必要解決，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

二十八、核對制度

（一）臨床科室

１．開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)核對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

２．執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

３．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。

４．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要通過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

５．輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀測，保證安全。

（二）手術(shù)室

１．接病員時，要核對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

２．手術(shù)前，必須核對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

３．凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

（三）藥房

１．配方時，核對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

２．發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；核對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；核對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；核對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

（四）血庫

１．血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

２．發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

（五）檢查科

１．采用標(biāo)本時，核對科別、床號、姓名、檢查目的。

２．收集標(biāo)本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

３．檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

４．檢查后，核對目的、結(jié)果。

５．發(fā)報告時，核對科別、病房。

（六）病理科

１．收集標(biāo)本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

２．制片時，核對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

３．診斷時，核對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

４．發(fā)報告時，核對單位。

（七）放射線科

１．檢查時，核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

２．治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

３．發(fā)報告時，核對科別、病房。

（八）理療科及針灸室

１．各種治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

２．低頻治療時，并核對極性、電流量、次數(shù)。

３．高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

４．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

（九）供應(yīng)室

１．準(zhǔn)備器械包時，核對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

２．發(fā)器械包時，核對名稱、消毒日期。

３．收器械包時，核對數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決情況。

（十）特殊檢查室

（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

１．檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

２．診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

３．發(fā)報告時核對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定精神，制定本科室工作的核對制度。

二十九、會診制度

１．凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

２．科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師批準(zhǔn)，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完畢，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。

３．急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

４．科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參與。

５．院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并擬定會診時間，告知有關(guān)人員參與。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參與。

６．院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并與有關(guān)單位聯(lián)系，擬定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。

７．科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要具體介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要具體檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實行。

三十、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

１．醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。

２．各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員（涉及門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應(yīng)由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，報請省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。

３．病員轉(zhuǎn)院，如估計途中也許加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

４．病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，告知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并告知住院處和營養(yǎng)室。

三十一、病例討論制度

（一）臨床病例（臨床病理）討論

１．醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

２．臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

３．每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡也許作出書面摘要，事先發(fā)給參與討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

４．開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

５．臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以所有或摘要歸入病歷內(nèi)。

（二）出院病例討論

１．有條件的醫(yī)院應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

２．出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主

持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參與。

３．出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

①記錄內(nèi)容有無錯誤或漏掉。

②是否按規(guī)律順序排列。

③擬定出院診斷和治療結(jié)果。

④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。

４．一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不管有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。

（三）疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參與，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（四）術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參與。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀測事項、護(hù)理規(guī)定等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

（五）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后進(jìn)行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參與，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參與。討論情況記入病歷。

三十二、值班、交接班制度

（一）醫(yī)師值班與交接班：

１．各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

２．值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

３．各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和解決事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。

４．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的解決；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

５．值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師解決。

６．值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。

７．值班醫(yī)師一般不脫離平常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。

８．每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待解決的工作。

（二）護(hù)士值班與交接班：

１．病房護(hù)士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。

２．交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

３．病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、重要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢查標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

４．晨間交接班時，由夜班護(hù)士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項。

５．早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)具體閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

（三）藥房、檢查、放射等科室、應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完畢在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

三十三、護(hù)理工作制度

１．新病員入院天天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在３７．５℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員天天上午及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，天天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

２．病員入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級，并作出標(biāo)記。

特別護(hù)理：病情危重，需隨時進(jìn)行搶救的病員。

派專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀測病情變化；備齊急救器材、藥品，隨時準(zhǔn)備急救；制定護(hù)理計劃，并防止并發(fā)癥，及時準(zhǔn)確地填寫特護(hù)記錄。

一級護(hù)理：重癥病員、大手術(shù)后及需嚴(yán)格臥床休息的病員。

臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護(hù)理計劃和做護(hù)理記錄；密切觀測病情變化，每三十分鐘巡視一次；認(rèn)真做好晨、晚間護(hù)理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、防止并發(fā)癥。

二級護(hù)理：病情較重、生活不能完全自理的病員。

適本地做室內(nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助；注意觀測病情變化，每一至兩小時巡視一次。

三級護(hù)理：一般病員。

在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理；注意觀測病情。根據(jù)病情參與一些室內(nèi)、外活動。

附：死亡病員料理事項

１．經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進(jìn)行尸體料理。

２．醫(yī)師填寫死亡告知單，即送住院處，由住院處告知死者家屬或單位。

３．需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護(hù)士長保存。

４．當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，告知太平間接尸體。

５．整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒解決。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度解決。

６．整理病案，完畢護(hù)理記錄。

三十四、隔離消毒制度

（一）一般隔離消毒規(guī)定：

１．傳染病房與一般病房（或其他建筑物）應(yīng)當(dāng)保持一定距離或有嚴(yán)密的隔離措施，以防止交叉感染。傳染科、結(jié)核科和小兒科，均應(yīng)設(shè)有單獨的出入口。小兒科門診，應(yīng)設(shè)有專人進(jìn)行預(yù)檢，遇有傳染病可疑者立即隔離。

２．醫(yī)院的手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）、嬰兒室、傳染病房、隔離觀測室、血庫、注射室、藥劑制劑室、檢查室、供應(yīng)室以及可以成為傳染源的處所等，均應(yīng)有嚴(yán)格的消毒制度。醫(yī)院的門診和一般病房也應(yīng)有定期的消毒制度。

３．傳染病房應(yīng)備有單人房間，以便收容需要觀測的病員。

４．傳染病員所住的病房，應(yīng)準(zhǔn)時進(jìn)行消毒；用過的家具、器皿、被服、碗筷等用品必須通過嚴(yán)格消毒后再用。

５．傳染病員的排泄物和分泌物，必須通過消毒或凈化后再排入下水道。

６．工作人員進(jìn)病房和門診前，必須穿工作服，在傳染病房應(yīng)穿隔離衣、戴工作帽和口罩（條件許可時應(yīng)穿特備膠鞋），但不得穿出傳染病房。接觸病員后應(yīng)及時洗手。

（二）門診防止交叉感染：

１．門診發(fā)現(xiàn)傳染病員時，必須按規(guī)定上報疫情。

２．在門診或急診室發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時應(yīng)立即就地隔離，進(jìn)行消毒，并根據(jù)情況將患者送入傳染病院、傳染病房或隔離病室。

３．傳染病員離開或死亡后，室內(nèi)床單等應(yīng)一律更換，并進(jìn)行終末消毒（方法視病種而

定）。

４．傳染病流行期間，設(shè)立臨時檢疫崗，對每一就診病員，必須通過初步檢查后才干掛號，可疑者進(jìn)行隔離解決。

５．放射線科及理療科應(yīng)將門診及病房病員的治療和檢查時間嚴(yán)格分開。

６．病員應(yīng)在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防止交叉感染。

７．門診應(yīng)設(shè)腸道傳染病員的專用廁所。

（三）住院防止交叉感染：

１．接診室（住院處）：

①病員進(jìn)入病房前應(yīng)根據(jù)情況沐浴或擦澡（危急病員須先行搶救，以后在病房內(nèi)進(jìn)行）、理發(fā)、剪指甲。

②病員進(jìn)入病房前應(yīng)測體溫，如遇發(fā)熱的病員應(yīng)判明發(fā)熱因素。決定是否進(jìn)入病房或入隔離室待查。

③病員的服裝應(yīng)進(jìn)行清潔解決，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣、褲不得與醫(yī)院準(zhǔn)備之干凈服裝接觸。

④無接診室或住院處者可在進(jìn)病房后當(dāng)天進(jìn)行衛(wèi)生清潔工作。

２．病房：

①病員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則解決。

②病房經(jīng)常保持整潔，住院病員應(yīng)按期沐浴或擦澡、理發(fā)、洗頭和剪指甲等。

③患者用過的便盆、便壺應(yīng)進(jìn)行消毒，有傳染病的患者（如滴蟲陰道炎、腸道寄生蟲病、腸道傳染病等）應(yīng)固定使用。臉盆、澡盆，每次用后應(yīng)及時擦洗與消毒。

④患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。

⑤被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應(yīng)采用可靠的方法進(jìn)行浸泡消毒后洗滌。必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒解決。

⑥患者的衣服、被單、枕套等應(yīng)定期更換，必要時隨時更換。

⑦有傳染病可疑的衣物或污臟之大衣、毛毯、被褥、枕套及報紙、書刊等應(yīng)用日光曝曬或用其他方法消毒。

⑧打掃廁所的清潔工具，與打掃其他場合的工具，應(yīng)嚴(yán)格分開。

３．傳染病房（或隔離病室）：

除嚴(yán)格執(zhí)行病房的各項有關(guān)規(guī)定外：

①傳染病房的設(shè)立應(yīng)盡量集中，不得與居民住宅或職工宿舍設(shè)在同一院內(nèi)。

②遇有急性傳染病，應(yīng)暫為隔離，并盡快轉(zhuǎn)送傳染病院，本地?zé)o傳染病院的應(yīng)按急性傳染病隔離措施解決。

③每一病房只能收治同一病種的傳染病員，如確有困難，可安排在病房的一角，用屏風(fēng)隔開，同時實行床邊隔離。

④患者不能隨意離開病房。得到醫(yī)師許可者，可在指定范圍內(nèi)活動。

⑤傳染病患者一般嚴(yán)禁探視，特殊情況須經(jīng)醫(yī)師或護(hù)士長決定。

⑥進(jìn)入傳染病房須穿隔離衣，遇不同病種應(yīng)更換隔離衣。

⑦胃腸道傳染病員的便盆、便壺應(yīng)固定專用，并嚴(yán)格消毒。

⑧傳染病房的地面和墻壁應(yīng)注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用品須作終末消毒（解決方法視病種而異）。

⑨工作人員應(yīng)定期進(jìn)行大便培養(yǎng)、大便常規(guī)檢查、咽喉培養(yǎng)。工作人員患有傳染病，特別是呼吸道傳染病，須隔離觀測，直至檢疫期滿為止。

（四）病員衣物用品污物清洗消毒：

１．污物應(yīng)放置于指定地點，污物箱、痰杯等應(yīng)帶蓋，并經(jīng)常消毒。解決人員應(yīng)注意安全，

避免感染。

２．各種污物應(yīng)經(jīng)指定路線送出。傳染病房的垃圾、痰及大便紙，一律焚毀。膿、血污染的敷料應(yīng)用可靠的方法進(jìn)行消毒，必要時可焚毀。一般病房垃圾可倒入帶蓋垃圾箱內(nèi)。

３．化驗室、病理解剖室等檢查物、標(biāo)本、尸體及接種動物的解決，均應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離消毒制度。

４．傳染病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先通過浸泡消毒沖洗后，再進(jìn)行煮沸消毒。

５．洗衣房應(yīng)將有傳染性的衣物、被服等附上明顯標(biāo)志，與一般衣服分開放置和解決。

６．芽胞細(xì)菌（破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應(yīng)用間歇滅菌法消毒。

７．供應(yīng)室必須將清潔無菌與污染物品絕對分開，凡經(jīng)傳染病員或可疑者使用過的醫(yī)療器械應(yīng)包好并有鮮明標(biāo)記，及時進(jìn)行單獨消毒解決。對高壓消毒器應(yīng)每次進(jìn)行指示劑消毒效果檢查，定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)測定。

８．對洗凈消毒過的衣物、被服，定期作采樣細(xì)菌培養(yǎng)，并登記備查。

９．醫(yī)院的洗衣房應(yīng)建立安全制度。

三十五、病房小藥柜管理制度

１．病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院病員按醫(yī)囑使用，其別人員不得私自取用。

２．病房小藥柜，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。

３．定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，停止使用并報藥劑科解決。

４．毒、麻、限劇藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴(yán)格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回。每日交接班時，必須交點清楚。

５．藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。

三十六、防止保健科工作制度

１．協(xié)助有關(guān)部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，培訓(xùn)提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員。

２．積極開展、督促、檢查、指導(dǎo)本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常宣傳衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。

３．指導(dǎo)擔(dān)任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的防止工作。做好疫情報告、記錄和傳染病的消毒隔離、家庭病床及訪視工作。

４．指導(dǎo)并擔(dān)任本院和地段的婦幼保健工作，做好計劃生育宣傳，技術(shù)指導(dǎo)和婦女病，兒童病的普查普治工作。

５．負(fù)責(zé)本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉(zhuǎn)院等，由防止保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定解決。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)師解決，但所開診斷證明不得超過三天。

６．建立并管理好職工病案。

７．保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任，定期輪換。

三十七、中醫(yī)科工作制度

１．各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門診，開設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強(qiáng)中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。

２．醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可請西醫(yī)協(xié)助。

３．中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方、藥的原則，認(rèn)真及時書寫中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（涉及門診病歷）。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。

４．對于年老經(jīng)驗豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗。積極開展中醫(yī)的科研工作。

５．承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、實習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動。

６．積極采集民間土、單、驗方，進(jìn)行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應(yīng)用。

７．有條件的中醫(yī)科要開展針灸、推拿、正骨等療法。

三十八、分娩室工作制度

１．分娩室每日二十四小時應(yīng)有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。

２．分娩室應(yīng)設(shè)有產(chǎn)程中所必需的用品、藥品和急救設(shè)備，做到專人保管，定期檢查、補充和更換。

３．工作人員進(jìn)入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產(chǎn)和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

４．值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀測產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中，如有異常情況不能解決時，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。

５．嚴(yán)格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。

６．分娩室應(yīng)保持清潔，定期搞好衛(wèi)生和消毒，定期做細(xì)菌培養(yǎng)。有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采用隔離措施，分娩后及時消毒。

７．接產(chǎn)后，接產(chǎn)人員應(yīng)及時，準(zhǔn)確填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

８．產(chǎn)婦在產(chǎn)后留分娩室觀測一小時，無特殊情況送回病房。新生兒解決完畢，抱給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別，全身檢查，測驗?zāi)_印、手圈、點眼等，送嬰兒室。

三十九、嬰兒室工作制度

１．嬰兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度。室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或用紫外線進(jìn)行空氣消毒。

２．本室工作人員必須是無傳染病者。工作人員須定期做喉部細(xì)菌培養(yǎng)，以便檢出帶菌者。新工作人員經(jīng)體格檢查，合格者才干進(jìn)入。非嬰兒室工作人員不得入內(nèi)。嬰兒室謝絕參觀。嚴(yán)禁家屬到室內(nèi)探視新生兒。

３．工作人員進(jìn)嬰兒室前應(yīng)戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。每次護(hù)理新生兒前后，應(yīng)洗凈雙手。

４．嬰兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須通過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當(dāng)予以隔離。

５．新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便辨認(rèn)。

６．發(fā)現(xiàn)新生兒有臍帶出血、顏面蒼白、發(fā)紺及其他異常情形時，應(yīng)在也許范圍內(nèi)予以處置并立即報告醫(yī)師。新生兒應(yīng)逐日稱量體重，生后２～４天口服或接種卡介苗。

７．嬰兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。

８．每次交接班除書面報告外，要巡視新生兒逐個口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清楚，并將特殊病情記入護(hù)理記錄單上。一切用品應(yīng)整理齊備交給下一班。

９．新生兒使用熱水袋，溫度不宜超過攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，切勿貼近新生兒身體以免燙傷。

１０．嬰兒室沐浴盆每日消毒一次。在面盆局限性時，用過一次，應(yīng)用肥皂手巾擦洗清潔。有條件的醫(yī)院最佳天天沐浴。

１１．嬰兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械。

四十、手術(shù)室工作制度

１．凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

２．進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀，二人以內(nèi)的需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和手術(shù)室護(hù)士長批準(zhǔn)；三人以上的需報醫(yī)務(wù)科經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。參觀或見習(xí)手術(shù)者，應(yīng)接受院方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，不得任意游走及出入。

３．手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。各項急癥手術(shù)的全套器材、電氣和蒸氣設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長批準(zhǔn)。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并通過仔細(xì)核對方可使用。

４．無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無條件時，先做無菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具體清點手術(shù)器械、敷料等之?dāng)?shù)目，并應(yīng)及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

５．手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

６．手術(shù)室對施行手術(shù)的病員應(yīng)作具體登記，按月記錄上報。協(xié)同有關(guān)科室研究感染因素，及時糾正。

７．手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次（涉及空氣、洗過的手、消毒后的物品）。

８．負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。

９．手術(shù)告知單須于術(shù)前一日交手術(shù)室以便準(zhǔn)備，急癥手術(shù)告知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。

１０．接手術(shù)病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫(yī)院衣服進(jìn)入手術(shù)室。

附：施行手術(shù)的幾項規(guī)則

１．凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完畢必要的檢查，盡也許明確診斷，并做出術(shù)前小結(jié)。

２．凡較大手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、環(huán)節(jié)、麻醉及術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的問題及對策，擬定術(shù)者和助手。

３．一般手術(shù)如闌尾摘除術(shù)、疝修補、簡樸的乳房切除、神經(jīng)壓榨、急性膿胸、膀胱結(jié)石摘除、尿道擴(kuò)張、鞘膜積液、一般四肢手術(shù)（不涉及截肢）、刮宮術(shù)、一般體表腫瘤摘除、內(nèi)窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由主治醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)；由有一定經(jīng)驗的醫(yī)師（士）擔(dān)任手術(shù)者（實習(xí)醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師帶領(lǐng)和指導(dǎo)下進(jìn)行）。

４．重大手術(shù)的討論由科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、血管瘤、內(nèi)耳、各種復(fù)雜的矯形術(shù)及移植術(shù)、脊髓神經(jīng)手術(shù)和手術(shù)后也許導(dǎo)致病員殘廢者，應(yīng)經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。

５．凡危險性較大手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷未擬定的探查手術(shù)，或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前仔細(xì)討論外應(yīng)由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時應(yīng)報院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，必要時報請上級批準(zhǔn)。

６．實行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字批準(zhǔn)（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機(jī)關(guān)批準(zhǔn)時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。

７．手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作，必須及時完畢，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療。同時做好病員的思想工作，減少或消除不必要的顧慮。

８．手術(shù)醫(yī)師或第一助手，應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑，并檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實行情況，必要時協(xié)助手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備特殊器械。

９．病員去手術(shù)室前應(yīng)摘下假牙，貴重物品交護(hù)士長代管。手術(shù)室工作人員應(yīng)熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)部位、麻醉等，然后再施行手術(shù)。

１０．一般情況下術(shù)者在手術(shù)過程中，對病員負(fù)完全責(zé)任。助手應(yīng)按照術(shù)者規(guī)定協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時，助手有責(zé)任提醒術(shù)者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術(shù)當(dāng)中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時應(yīng)請示上級醫(yī)師。當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。

四十一、麻醉科工作制度

１．負(fù)責(zé)麻醉者，在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，具體檢查病員，了解思想情況，擬定麻醉方式。開好術(shù)前醫(yī)囑。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參與術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案。

２．麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和核對制度，保證安全。

３．麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀測，認(rèn)真記錄。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善解決。對實習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格規(guī)定，具體指導(dǎo)。

４．手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的通過及注意事項。

５．麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。對全麻及其他重危病員，新開展的針刺、中藥等麻醉，應(yīng)于二十四小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同解決，嚴(yán)重并發(fā)癥向上級報告。

６．術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。

７．為隨時參與搶救呼吸、心跳忽然停止等危重病人，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械等方面做好準(zhǔn)備。

四十二、藥劑科工作制度

（一）調(diào)劑室工作制度

１．收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等，詳加審查后方能調(diào)配。

２．配方時有關(guān)處方事項，應(yīng)遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)行。

３．遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調(diào)配。

４．配方時應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，不得估計取藥，調(diào)配西藥方劑時嚴(yán)禁用手直接接觸藥物。

５．散劑及膠囊劑的重量差異限度及檢查方法按照有關(guān)規(guī)定辦理。

６．具有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“毒、限劇藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

７．配方時必須使用符合藥用規(guī)格的原料及輔料，遇有發(fā)生變質(zhì)現(xiàn)象或標(biāo)簽?zāi)：乃幤?，需詢問清楚或鑒定合格后方可調(diào)配。

８．中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明；對需臨時炮炙的中藥材，應(yīng)切實按照醫(yī)療規(guī)定進(jìn)行加工，以保證中藥湯劑的質(zhì)量。

９．處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格核對后方可發(fā)出，調(diào)劑室有二人以上工作時，處方配好應(yīng)經(jīng)另一人核對，或由發(fā)藥人核對，對劑型、色、嗅味等進(jìn)行檢查，在也許情況下，做快速分析。處方調(diào)配人及核對檢查人，均須在處方上共同簽字。

１０．投藥瓶的容量要準(zhǔn)確，瓶及瓶塞要干凈，包裝要結(jié)實、清潔、美觀。

１１．發(fā)出的方劑，應(yīng)將服用方法具體寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產(chǎn)生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”。外用藥應(yīng)注明“用前搖勻”及“不可內(nèi)服”等字樣。

１２．發(fā)藥時應(yīng)耐心向病員說明，服用方法及注意事項，不得隨意向病員介紹藥品性質(zhì)及用途，避免給病員增長不必要的顧慮。

１３．急診處方必須隨到隨配，其余按先后順序配發(fā)。

１４．調(diào)劑室內(nèi)儲藥瓶補充藥品時，必須細(xì)心核對。

１５．調(diào)劑臺及儲藥瓶等應(yīng)保持清潔，并按固定地點放置。用品使用后立即洗刷干凈，放回原處。

１６．其別人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。

（二）制劑室工作制度：

１．制劑室必須具有制備制劑的必要設(shè)備，配制注射劑者還應(yīng)具有無菌操作的設(shè)備條件。

２．制劑的制備應(yīng)按照中國藥典、衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)或其他藥學(xué)書籍之制備手續(xù)，定出制劑操作規(guī)程，經(jīng)有關(guān)人員研究擬定，并經(jīng)藥劑科主任批準(zhǔn)后方可配制。

３．為保證質(zhì)量，配制制劑所用原料，溶媒以及其他附加劑的質(zhì)量等均應(yīng)符合藥用標(biāo)準(zhǔn)。

４．制劑前應(yīng)填寫制劑單，以便檢查并為消耗及入帳的根據(jù)。制劑者應(yīng)署名。

５．每配一制劑時，應(yīng)將所需藥品集中在制劑臺上，稱量時應(yīng)仔細(xì)核對。

６．使用毒、限劇藥及麻醉藥時，應(yīng)按“毒、限劇藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

７．制劑室必須保持經(jīng)常清潔整齊，藥劑人員工作時必須戴口罩、帽子，穿工作服。

８．在制劑室制備的制劑，應(yīng)進(jìn)行分析檢查（大型輸液必須進(jìn)行熱源實驗），保證質(zhì)量。并要寫明制劑名稱、用途、用法、注意事項及制劑日期之標(biāo)簽。

９．藥劑科應(yīng)將經(jīng)常所配的各種制劑匯集登記，并具體注明調(diào)配方法、實驗心得，為日后提供生產(chǎn)技術(shù)資料做準(zhǔn)備。

１０．滅菌制劑工作應(yīng)注意下列各項：

①滅菌制劑室與其他各室分開，便于消毒滅菌，以利無菌操作，假如限于條件不能設(shè)立專室時，應(yīng)設(shè)無菌操作箱（柜）。

②滅菌制劑室內(nèi)地板、墻壁、天花板的結(jié)構(gòu)，要便于經(jīng)常沖洗。

③滅菌制劑室內(nèi)家具要簡樸，桌面用玻璃、水磨石和瓷磚。

④滅菌制劑室應(yīng)經(jīng)常保持清潔，從事滅菌制劑的工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守個人衛(wèi)生，穿戴潔凈工作衣、鞋、帽、口罩，操作前要洗手。

１１．積極開展中草藥制劑的配制和研究工作，經(jīng)常與科室聯(lián)系，了解制劑使用情況，觀測效果，總結(jié)經(jīng)驗。

１２．非本室工作人員不得隨意進(jìn)入制劑室和滅菌制劑室。

（三）藥品供應(yīng)保管工作制度：

１．計劃預(yù)算：

①藥品的供應(yīng)計劃，應(yīng)根據(jù)本院業(yè)務(wù)性質(zhì)工作范圍、各科室請購計劃、不同季節(jié)發(fā)病率、本院過去歷史資料、儲備定額等為基礎(chǔ)，由藥庫人員編定初稿，并經(jīng)藥劑科主任或副主任審核后，報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。

②計劃預(yù)算批準(zhǔn)后，復(fù)寫二份。一份送醫(yī)藥公司，作為協(xié)議供應(yīng)計劃，一份存藥劑科備查。

２．驗收入庫：

①購入、調(diào)進(jìn)或退庫的藥品，應(yīng)由采購經(jīng)手人根據(jù)原始單據(jù)填入庫單，如藥庫人員兼采購人員，則由藥劑科指定適當(dāng)藥劑人員負(fù)責(zé)驗收。

②驗收時如發(fā)現(xiàn)實物與原始單據(jù)所載數(shù)