中研課件《頭痛》劉群

中研課件《頭痛》劉群第一頁(yè)，共84頁(yè)。第二頁(yè)，共84頁(yè)。頭痛一、定義：通常是指頭顱內(nèi)外器官引起的各種性質(zhì)的疼痛，包括五官、頸椎疾病引起的牽涉痛。

部位：一般泛指顱上半部，即眉毛以上至后發(fā)際為止。

第三頁(yè)，共84頁(yè)。二、發(fā)病率美國(guó)每年4200萬(wàn)人日本每年10000/10萬(wàn)中國(guó)每年10000/10萬(wàn)T第四頁(yè)，共84頁(yè)。三、解剖生理基礎(chǔ)

頭部的各種結(jié)構(gòu)并不都能引起疼痛感覺(jué)。引起頭痛的結(jié)構(gòu)：1、顱內(nèi)：（1）靜脈竇以及引流到靜脈竇的腦皮質(zhì)靜脈（2）腦動(dòng)脈主要是willis動(dòng)脈環(huán)的主干動(dòng)脈（3）硬腦膜特別是顱底的硬腦膜（4）顱神經(jīng)三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、顎神經(jīng)（5）C1-3神經(jīng)根2、顱外動(dòng)脈顱骨，大部分軟腦膜、腦實(shí)質(zhì)、腦室系統(tǒng)等均不能產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。第五頁(yè)，共84頁(yè)。四、頭痛產(chǎn)生的主要原因

1、大腦基底的動(dòng)脈環(huán)及其主要分支的牽引2、顱內(nèi)與顱外血管的擴(kuò)張及痙攣3、顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)和血管的炎癥4、頭皮與頸部肌肉持久的收縮5、顱內(nèi)壓力的改變6、五官以及顏面部的炎癥或病變7、對(duì)含有痛覺(jué)纖維的顱神經(jīng)的直接壓迫8、化學(xué)因素：（1）5-羥色胺（2）組織胺（3）去甲腎上腺素（4）緩激肽第六頁(yè)，共84頁(yè)。五、頭痛的診斷步驟

頭痛是一個(gè)很普通并很常見(jiàn)的病，也是最容易誤診的疾病，所以對(duì)患者的所述病史要認(rèn)真的進(jìn)行綜合分析。（1）發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短（2）疼痛的性質(zhì)：針刺樣、跳痛、鈍痛、緊箍樣（3）疼痛時(shí)伴有癥狀：惡心、嘔吐、偏側(cè)肢體無(wú)力或麻木、眼前冒金花、視物不清、光環(huán)、顱神經(jīng)麻痹等（4）疼痛是持續(xù)性、陣發(fā)性還是與姿勢(shì)有關(guān)（5）誘導(dǎo)因素：月經(jīng)期、飲酒、休息不好、情緒不高（6）用藥情況（7）疼痛部位：前、后、全、半,有無(wú)明顯壓痛（8）有無(wú)家庭史第七頁(yè)，共84頁(yè)。六、輔助檢查1、CT：普通、增強(qiáng)2、腰穿：壓力、外觀、細(xì)胞數(shù)3、必要時(shí)MRI第八頁(yè)，共84頁(yè)。鑒別診斷：1、頭痛部位：顱外較淺局限刺激點(diǎn)神經(jīng)分布；

顱內(nèi)較深彌散幕上在額頂顳區(qū),幕下在耳后枕上頂2、疼痛性質(zhì)：

（1）血管性：搏動(dòng)性脹跳痛

（2）神經(jīng)性：電擊、火燒樣

（3）功能性：性質(zhì)多不變

（4）肌收縮性：緊箍感或重壓3、發(fā)生方式：急性單發(fā)，多屬器質(zhì)性；

陣發(fā)，多屬血管性第九頁(yè)，共84頁(yè)。4、出現(xiàn)時(shí)間與持續(xù)時(shí)間：

原發(fā)性神經(jīng)痛，多屬短暫；

肌收縮性與功能性疼痛，多屬持久；

舌咽神經(jīng)痛，常在咯噎后出現(xiàn)5、疼痛程度：妨礙入睡或使患者痛醒，多屬器質(zhì)性6、加重、減輕及激發(fā)頭痛因素：用力、轉(zhuǎn)體、搖頭、咳嗽可加劇血管性、高顱壓性頭痛，慢性或職業(yè)性所致的肌緊張性頭痛減輕7、伴隨癥狀及體征：注意是否伴有發(fā)熱、眩暈、惡心、嘔吐、視力減退、視野缺損、眼肌癱瘓、鼻腔及鼻竇癥狀、精神癥狀、意識(shí)障礙、抽搐、腦膜刺激征及癱瘓第十頁(yè)，共84頁(yè)。第十一頁(yè)，共84頁(yè)。第十二頁(yè)，共84頁(yè)。國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)（IHS）的頭痛分類第十三頁(yè)，共84頁(yè)。新版(ICHD-3)頭痛分類第十四頁(yè)，共84頁(yè)。1、急性單發(fā)性頭痛（1）有腦膜刺激征的

ASAHB腦膜炎C腦炎（2）無(wú)腦膜刺激征的

A高血壓B顱外疾病（球后視神經(jīng)炎、鼻竇炎、青光眼）

C顱內(nèi)出血D腰穿頭痛2、急性反復(fù)發(fā)作性頭痛A三叉神經(jīng)痛B舌咽神經(jīng)痛C血管性頭痛（偏頭痛、群集性頭痛）D間歇性腦積水F腦動(dòng)脈循環(huán)不全3、亞急性頭痛A亞急性腦膜炎B硬膜下血腫C腦膿腫、腦腫瘤D良性高顱壓E顳動(dòng)脈炎F痛性眼肌麻痹4、慢性頭痛A腦腫瘤B肌緊張性頭痛C神經(jīng)性頭痛第十五頁(yè)，共84頁(yè)。偏頭痛、群集性頭痛一、偏頭痛：

1、典型偏頭痛

2、普通型偏頭痛

3、特殊類型偏頭痛：（1）眼肌麻痹性偏頭痛（2）偏癱性偏頭痛（3）腹型偏頭痛（4）基底動(dòng)脈型偏頭痛第十六頁(yè)，共84頁(yè)。普通偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.符合B－D項(xiàng)特征的至少5次發(fā)作B.頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無(wú)效)持續(xù)4~72小時(shí)C.至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征

1.單側(cè)性

2.搏動(dòng)性

3.中或重度疼痛

4.日?；顒?dòng)(如走路或爬樓梯)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免此類活動(dòng)D.頭痛過(guò)程中至少伴隨下列1項(xiàng)

1.惡心和(或)嘔吐

2.畏光和畏聲E.不能歸因于其它疾病

第十七頁(yè)，共84頁(yè)。典型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.符合B-D特征的至少2次發(fā)作

B.先兆至少有下列的1種表現(xiàn),沒(méi)有運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀:

1.完全可逆的視覺(jué)癥狀,包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如閃光、亮點(diǎn)、亮線)和/或陰性表現(xiàn)(如視野缺損)

2.完全可逆的感覺(jué)異常,包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如針刺感)和/或陰性表現(xiàn)(如麻木)

3.完全可逆的言語(yǔ)功能障礙

第十八頁(yè)，共84頁(yè)。C.至少滿足下列的2項(xiàng)

1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和(或)單側(cè)感覺(jué)癥狀2.至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘,和/或不同先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘

3.每個(gè)癥狀持續(xù)5-60分鐘

D.在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛,頭痛符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項(xiàng)

E.不能歸因于其它疾病第十九頁(yè)，共84頁(yè)。家族性偏癱性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-D

B.先兆包括至少以下一條,但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙:

1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀,

包括陽(yáng)性癥狀(如閃爍的光、斑點(diǎn)或線)和/或

陰性癥狀(如視野缺損)

2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀,包括陽(yáng)性癥狀(如針刺感)和/或陰性癥狀(如麻木)

3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙

C.至少符合以下2條:

1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀

2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘

3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤24小時(shí)

D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)不符合無(wú)先兆偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛

E.不歸因于其他疾患第二十頁(yè)，共84頁(yè)。

散發(fā)性偏癱性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-CB.先兆包括完全可恢復(fù)的活動(dòng)力弱,至少以下一條:

1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀,包括陽(yáng)性癥狀(如閃爍的

光、斑點(diǎn)或線)和/或陰性癥狀(如視野缺損)

2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀,包括陽(yáng)性癥狀(如針刺感)和/或陰性癥狀(如麻木)

3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙

C.至少符合以下兩條:

1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘

2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤24小時(shí)

3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無(wú)先兆偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛

D.符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作沒(méi)有一度或二度的相關(guān)性

E.不歸因于其他疾患

第二十一頁(yè)，共84頁(yè)?；仔推^痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB.先兆包括以下完全可恢復(fù)的癥狀中至少兩條,但是沒(méi)有活動(dòng)力弱:

1.構(gòu)音障礙

2.眩暈

3.耳鳴

4.聽(tīng)覺(jué)遲鈍

5.復(fù)視

6.同時(shí)在雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域的視覺(jué)癥狀

7.共濟(jì)失調(diào)

8.意識(shí)水平的下降9.同時(shí)雙側(cè)感覺(jué)異常C.至少符合以下1條:

1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘

2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無(wú)先兆偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患第二十二頁(yè)，共84頁(yè)。偏頭痛持續(xù)狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)A.無(wú)先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除持續(xù)外與以前典型發(fā)作相同B.頭痛有以下兩個(gè)特點(diǎn)：

1、持續(xù)時(shí)間>72小時(shí)

2、程度劇烈C.不能歸因于其它疾病第二十三頁(yè)，共84頁(yè)。慢性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少3個(gè)月頭痛(緊張型頭痛和/或偏頭痛)每月>15天B.至少有5次發(fā)作符合無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)C.至少3個(gè)月每月有>8天頭痛符合下列C1和/或C2項(xiàng),即

符合無(wú)先兆偏頭痛的疼痛及伴隨癥狀標(biāo)準(zhǔn)

1.至少符合a-d中的兩項(xiàng)

(a)單側(cè)性

(b)搏動(dòng)性

(c)中或重度疼痛

(d)日?；顒?dòng)(如走路或爬樓梯)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避

免此類活動(dòng)且符合a或b中的至少一項(xiàng):(a)惡心和/或嘔吐;(b)畏光和畏聲

2.在覺(jué)得要發(fā)生符合以上癥狀頭痛前使用了曲普坦類或麥角胺類藥物,頭痛緩解D.沒(méi)有藥物過(guò)度使用,且不能歸因于其他疾病第二十四頁(yè)，共84頁(yè)。1、典型偏頭痛：發(fā)病率占偏頭痛10%左右、青春期發(fā)病、多有家族史，分三期：（1）前驅(qū)癥狀期：數(shù)小時(shí)前嗜睡、煩燥、憂郁、饑餓、小便減少（2）先兆期：以視覺(jué)最常見(jiàn)，在頭痛前30秒到一分鐘左右出現(xiàn)閃光幻覺(jué)、黑朦、冒金星、城堡樣光譜，有的可出現(xiàn)偏身麻木、輕癱及語(yǔ)言障礙（3）頭痛期：可發(fā)生在一側(cè)眶上、眶后或顳部頭痛，有強(qiáng)烈搏動(dòng)感，雙側(cè)的占50%，固定在一側(cè)的有10%第二十五頁(yè)，共84頁(yè)。病人面色蒼白、惡心，通常伴有嘔吐，有明顯的畏光，喜歡靜臥在暗室內(nèi)。某些病人在接近頭痛終止時(shí)有多尿現(xiàn)象，頭痛通常持續(xù)一天，常為睡眠所終止，70%未經(jīng)治療24小時(shí)緩解，30%可延長(zhǎng)至2天，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)，可持續(xù)2-3周。大多數(shù)為陣發(fā)性，有些病人每天都有發(fā)作，約1/3的病人主訴眩暈。病因：一、腦血管的變化二、腦血管的調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)節(jié)三、血小板的變化第二十六頁(yè)，共84頁(yè)。第二十七頁(yè)，共84頁(yè)。一、血管學(xué)說(shuō)：1、血管收縮引起先兆

2、血管擴(kuò)張引起頭痛（1）正常的腦血管分布腦底大血管，腦表面的軟腦膜動(dòng)脈顱外動(dòng)脈，頭皮動(dòng)脈是有神經(jīng)支配的腦實(shí)質(zhì)是沒(méi)有神經(jīng)支配的（2）血管受到應(yīng)激和其它刺激出現(xiàn)痙攣，腦血流減少，同時(shí)全身的5-羥色胺增加引起局部血管的收縮，局部缺血引起先兆（3）局限性缺氧，酸中毒，腦血管沒(méi)有神經(jīng)支配，代償性擴(kuò)張以滿足腦組織需要（4）腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管局限性擴(kuò)張和末梢抵抗減少，顱外動(dòng)脈在神經(jīng)支配下明顯擴(kuò)張，這些血管的明顯變化是5-羥色胺濃度下降引起的，這些變化導(dǎo)致頭痛期出現(xiàn)第二十八頁(yè)，共84頁(yè)。第二十九頁(yè)，共84頁(yè)。第三十頁(yè)，共84頁(yè)。第三十一頁(yè)，共84頁(yè)。第三十二頁(yè)，共84頁(yè)。二、血小板學(xué)說(shuō)：1、血小板凝集、5-羥色胺釋放、血管收縮2、頭痛期：血小板凝集減少、5-羥色胺濃度下降、血管擴(kuò)張3、頭痛后期：血中5-羥色胺濃度正常、血管粗細(xì)正常、外周炎癥和浮腫、神經(jīng)末梢過(guò)敏，觸之疼痛第三十三頁(yè)，共84頁(yè)。第三十四頁(yè)，共84頁(yè)。第三十五頁(yè)，共84頁(yè)。三、神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)情緒緊張大腦光聲嗅丘腦內(nèi)環(huán)境下丘腦腦干藍(lán)斑際縫核神經(jīng)癥狀皮質(zhì)微血管收縮NA、P、5-HT遞質(zhì)三叉神經(jīng)/面神經(jīng)顱外血管擴(kuò)張血管無(wú)菌性炎癥第三十六頁(yè)，共84頁(yè)。四、卵圓孔未閉與偏頭痛卵圓孔未閉（PFO）：是一種常見(jiàn)的先天性心臟結(jié)構(gòu)異常。卵圓孔是房間隔中部的裂隙，出生前作為一個(gè)生理通道使血液從右心房流入左心房，出生后因肺循環(huán)的建立，左心房壓力增高，卵圓孔永久關(guān)閉。3歲以上卵圓孔仍未關(guān)閉者稱PFO。診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要依靠影像學(xué)發(fā)泡實(shí)驗(yàn)、心臟彩超、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖第三十七頁(yè)，共84頁(yè)。發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陰性第三十八頁(yè)，共84頁(yè)。發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，可見(jiàn)1個(gè)微泡第三十九頁(yè)，共84頁(yè)。微泡>25個(gè)第四十頁(yè)，共84頁(yè)。雨簾型（不能計(jì)數(shù)微泡量）第四十一頁(yè)，共84頁(yè)。卵圓孔未閉與偏頭痛的相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道顯示：綜合多個(gè)發(fā)泡實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，有先兆偏頭痛患者中38.9%~88.7%存在PFO，而無(wú)先兆的偏頭痛患者中僅為6.5%~33.7%。而存在PFO的患者中22%~38%存在偏頭痛，其中27%~71%存在先兆偏頭痛，明顯高于普通人群。第四十二頁(yè)，共84頁(yè)。卵圓孔未閉與偏頭痛相關(guān)的可能機(jī)制具體機(jī)制尚不明確。1.目前比較有影響的是反常栓塞學(xué)說(shuō)：通常情況下，左心房壓力稍高于右心房壓力，但咳嗽或做Valsalva動(dòng)作時(shí)，右心房的壓力會(huì)一過(guò)性超過(guò)左心房，此時(shí)卵圓孔打開(kāi)，患者靜脈系統(tǒng)的栓子可通過(guò)這個(gè)通道到動(dòng)脈系統(tǒng)產(chǎn)生栓塞。2.另有一些研究認(rèn)為可能是微小血栓或5-羥色胺類物質(zhì)未在肺中沉積、滅活，通過(guò)未閉的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)從而觸發(fā)偏頭痛發(fā)作。第四十三頁(yè)，共84頁(yè)。二、普通型：為最常見(jiàn)的類型，前驅(qū)癥狀不明顯，先兆期表現(xiàn)輕微，大多數(shù)完全不發(fā)生先兆，頭痛時(shí)間較長(zhǎng)，可持續(xù)

1-3日。第四十四頁(yè)，共84頁(yè)。偏頭痛預(yù)防新指南

A級(jí)藥物是被認(rèn)為有效的，并且“在預(yù)防偏頭痛時(shí)必須提供”，包括：抗癲癇藥：雙丙戊酸鈉、丙戊酸鈉、托吡酯；β-受體阻滯劑：美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎心安；曲坦類藥物：夫羅曲普坦用于月經(jīng)性偏頭痛的短期預(yù)防B級(jí)藥物是“很可能有效，且在預(yù)防偏頭痛時(shí)應(yīng)該考慮的”包括：

抗抑郁藥：阿米替林、文拉法辛；

β-受體阻滯劑：阿替洛爾、納多洛爾；曲坦類藥物：那拉曲坦、佐米曲坦用于月經(jīng)性偏頭痛的短期預(yù)防。第四十五頁(yè)，共84頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：賴諾普利；

血管緊張素受體拮抗劑：坎地沙坦；

α-受體激動(dòng)劑：可樂(lè)定、胍法新；

抗癲癇藥：卡馬西平；

β-受體阻滯劑：奈比洛爾、吲哚洛爾。U級(jí)藥物的證據(jù)是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它們的療效包括：

抗癲癇藥：加巴噴?。?/p>

抗抑郁藥；

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)/選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑(SNRIs)：氟西汀、氟伏沙明；

三環(huán)抗抑郁藥：普羅替林；

抗凝劑：苊香豆醇、華法林、吡考他胺；

β-受體阻滯劑：比索洛爾；

鈣通道阻滯劑：尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、維拉帕米；乙酰唑胺；環(huán)扁桃酯。第四十六頁(yè)，共84頁(yè)。治療藥物：阿斯匹林、麥角胺咖啡因、5-羥色胺阻抗劑、苯噻啶BC105、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、心得安、頭痛寧預(yù)防：偏頭痛在一個(gè)月內(nèi)發(fā)作三次以上者，預(yù)防是主要目標(biāo)，避免容易引起偏頭痛的誘發(fā)因素，減少喝酒、巧克力、海鮮、咖啡等第四十七頁(yè)，共84頁(yè)。第四十八頁(yè)，共84頁(yè)。三、群發(fā)性頭痛（偏頭痛性神經(jīng)痛）、叢集性頭痛（組織胺性頭痛）、群集性頭痛（Horten綜合征）

癥狀：通常夜間起病、持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)、可達(dá)24小時(shí)以上，基本每天都有發(fā)作第四十九頁(yè)，共84頁(yè)。第五十頁(yè)，共84頁(yè)。

好發(fā)于春季和秋季，好發(fā)年齡為20-30歲，

90%為男性。

癥狀：一側(cè)眼或周圍局限性難以忍受的刺痛，然后向全身擴(kuò)散，可有腰腿部

劇痛，也可出現(xiàn)結(jié)膜充血、鼻塞、

流淚、Horner癥、頭痛側(cè)顏面潮紅出汗鑒別：需與三叉神經(jīng)痛、動(dòng)脈瘤、青光眼、延髓背外側(cè)綜合征、TIA鑒別第五十一頁(yè)，共84頁(yè)。

誘發(fā)因子：飲酒是引起此病的最危險(xiǎn)因素，組織胺、硝酸甘油等的應(yīng)用都是誘發(fā)本病。病因：主要是體內(nèi)的5-羥色胺、組織胺的生成障礙發(fā)作形式治療：激素、冬眠靈、氟桂嗪、碳酸鋰、對(duì)癥及手術(shù)治療第五十二頁(yè)，共84頁(yè)。四、肌緊張性頭痛

慢性頭痛中最常見(jiàn)的一種，主要發(fā)生在成年人，小兒很少，男女之間沒(méi)能明顯差別，常常有家族史。癥狀：頭呈緊箍痛或重壓感，呈持續(xù)性，部位從側(cè)頭部、后頭部到頸部，常常前頭部疼痛明顯，多下午發(fā)生，精神緊張、各種刺激、長(zhǎng)時(shí)間一個(gè)姿勢(shì)工作，如開(kāi)會(huì)、考試等可誘發(fā)。疼痛嚴(yán)重時(shí)可有情緒下降、全身無(wú)力，伴急躁。檢查所見(jiàn)：頸部和下腭的肌肉緊張，反射亢進(jìn)，后頭部、頸部、側(cè)頭部壓痛，有時(shí)可有后頭部的痛覺(jué)過(guò)敏。第五十三頁(yè)，共84頁(yè)。發(fā)病機(jī)制：是頭皮上的肌肉過(guò)度持續(xù)收縮導(dǎo)致的結(jié)果，往往考慮是缺血性肌肉疼痛，與5-羥色胺、去甲腎上腺素的參與有關(guān)。診斷：最重要就是排除其它原因引起的頭痛、腫瘤、屈光不正、偏頭痛治療：心理治療、解除緊張情緒，改變工作姿勢(shì)、勞逸結(jié)合藥物：阿斯匹林、氟桂嗪第五十四頁(yè)，共84頁(yè)。第五十五頁(yè)，共84頁(yè)。第五十六頁(yè)，共84頁(yè)。第五十七頁(yè)，共84頁(yè)。五、痛性眼肌麻痹（Tolosa-Hunt）1954年Tolosa，1961年Hunt分別敘述：病變部位：海綿竇壁非特異性肉芽腫癥狀：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)麻痹、眼痛、頭痛治療：激素治療特效、有復(fù)發(fā)傾向第五十八頁(yè)，共84頁(yè)。六、眼肌麻痹性偏頭痛癥狀劇烈的一側(cè)頭痛+同側(cè)的眼肌麻痹，如外展、滑車、動(dòng)眼神經(jīng)、瞳孔變化較少、頭痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)眼肌麻痹、緩解時(shí)眼肌麻痹恢復(fù)。與Tolosa-Hunt鑒別第五十九頁(yè)，共84頁(yè)。眼肌麻痹性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作滿足B.B.偏頭痛樣頭痛發(fā)作同時(shí)或4日內(nèi)發(fā)生動(dòng)眼、滑車神經(jīng)和/或外展神經(jīng)輕癱。C.適當(dāng)?shù)臋z查排除眼窩和后顱窩組織損傷。第六十頁(yè)，共84頁(yè)。

患者女性，34歲。因頭痛、惡心嘔吐7天，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈2天加重伴意識(shí)模糊1天于2010-5-28入院。患者入院前7天出現(xiàn)頭痛，惡心嘔吐，非噴射樣嘔吐，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。2天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予甘露醇治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體發(fā)麻、活動(dòng)不靈，入院當(dāng)天早上出現(xiàn)意識(shí)模糊，病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐。病前1個(gè)月患者出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)模糊，每次持續(xù)4分鐘，共發(fā)作過(guò)2次。既往：高血壓病史10年，未規(guī)律治療及監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)妊娠3個(gè)月。入院查體：血壓180/100mmHg，意識(shí)模糊，查體不合作，右側(cè)肢體少動(dòng)，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，克氏征陰性。頭部MRI(2010-4-14):雙側(cè)大腦可見(jiàn)異常信號(hào)。頭部MRV(2010-4-20）:未見(jiàn)異常。婦科彩超：妊娠3月。入院后患者經(jīng)降壓（靜脈泵入硝普鈉）、改善循環(huán)治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出院前復(fù)查頭部MRI原有病灶消失。病例一第六十一頁(yè)，共84頁(yè)。2010-4-20第六十二頁(yè)，共84頁(yè)。2010-4-14

第六十三頁(yè)，共84頁(yè)。臨床診斷：可逆性腦后部白質(zhì)病變綜合征第六十四頁(yè)，共84頁(yè)。

此病可見(jiàn)于惡性高血壓或妊娠子癇、嚴(yán)重腎臟疾病、惡性腫瘤化療以及各種器官組織移植后接受免疫抑制治療。臨床表現(xiàn)為急性或亞急性起病，癥狀包括頭痛、精神行為異常、癲癇、皮質(zhì)盲或其他視覺(jué)改變、小腦性共濟(jì)失調(diào)等，影像學(xué)表現(xiàn)主要為雙側(cè)大腦后部以白質(zhì)為主的大片狀對(duì)稱性病灶。經(jīng)過(guò)有效治療，1-2周內(nèi)癥狀、體征消失或回復(fù)至病前水平，復(fù)查神經(jīng)影像學(xué)回復(fù)正?；虿∏氨憩F(xiàn)，預(yù)后較好。

第六十五頁(yè)，共84頁(yè)。

患者男性，46歲。因間斷發(fā)熱4個(gè)月，頭痛6天，右眼視物不清3天于2013年1月21日收入我院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38-40℃之間，當(dāng)?shù)匦型藷?、抗炎治療有所好轉(zhuǎn)。其后患者情緒不佳，進(jìn)食較前明顯減少。入院前1月余，患者因胸悶、心慌、喘息就診于吉大二院，查肺部CT示：右肺上葉尖段陳舊性肺結(jié)核，右肺上葉多發(fā)肺大泡。遂就診于長(zhǎng)春市傳染病院，考慮肺部病變不除外結(jié)核或腫瘤，按結(jié)核給予抗結(jié)核治療。入院前6天患者再度出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，同時(shí)伴有持續(xù)性頭痛，體溫升高時(shí)頭痛加重，以后枕部為主，伴頸部疼痛，偶有寒戰(zhàn)、惡心、未吐。入院前3天患者癥狀未見(jiàn)緩解，且出現(xiàn)右眼視物不清，為進(jìn)一步明確診治于入院前1天就診于我院，門(mén)診行腰穿檢查后以“頭痛”收入院。病例二第六十六頁(yè)，共84頁(yè)。

病程中伴有站立不穩(wěn)，行走困難，踩棉花感，腳麻，全身乏力，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)抽搐、意識(shí)不清、飲水嗆咳及視物旋轉(zhuǎn)。平素易出汗，病來(lái)出汗明顯增多，進(jìn)食及睡眠差，二便尚可，體重約減輕15KG。

既往史：右腎腎盂積液病史10年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)輸血外傷及手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，否認(rèn)煙酒嗜好。

入院查體：血壓160/100mmHg，神清、語(yǔ)明，理解力、定向力正常，計(jì)算力差，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，雙眼向左活動(dòng)欠充分，伴水平眼震。概測(cè)右眼視力下降，雙眼向左同向性偏盲，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌居中。概測(cè)四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱引出，右側(cè)面部、右下肢痛覺(jué)減退，深感覺(jué)正常，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)病理征未引出。項(xiàng)強(qiáng)1橫指，克氏征陰性。病例二第六十七頁(yè)，共84頁(yè)。輔助檢查：頭部MRI平掃（）：頭部多發(fā)環(huán)形異常信號(hào)。肺部CT（2012-10-05）：右肺上葉結(jié)核（部分鈣化、纖維化），雙肺上葉、左肺下葉改變，不除外結(jié)核，右肺上葉少許局限性肺氣腫，胸主動(dòng)脈少許鈣化。血沉：78mm/1h。血常規(guī)：白細(xì)胞4.62×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比0.84，淋巴細(xì)胞百分比0.1結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)法（血）：陰性腦脊液（2013-01-21）：壓力270mmH2O，白細(xì)胞81*10^6/l，蛋白1.19g/l，氯115mmol/L，葡萄糖1.82mmol/L。腦脊液抗酸桿菌、新型隱球菌、布氏桿菌結(jié)果均為陰性。病例二第六十八頁(yè)，共84頁(yè)。頭部MRI增強(qiáng)（2013-01-23，我院）：雙側(cè)小腦半球、小腦蚓、橋腦、橋臂、左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)、半卵園中心、額顳頂枕葉、胼胝體膝部、頸髓可見(jiàn)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀高信號(hào)，雙側(cè)腦室形態(tài)尚可，中線結(jié)構(gòu)大致居中。腦內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化，考慮結(jié)核可能性大?；颊哂?013年2月5日在全麻下行幕上開(kāi)顱腫瘤探查術(shù)，術(shù)中在皮層下約1.5cm處見(jiàn)到病變組織，取少量組織做快速病理，結(jié)果回報(bào)為炎性肉芽組織。手術(shù)切除周圍病變組織，大小約。病理回報(bào)：腦組織內(nèi)可見(jiàn)較多急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴多灶性壞死，壞死周邊見(jiàn)可疑類上皮細(xì)胞巢，肉芽組織增生。未見(jiàn)多核巨細(xì)胞及明顯干酪樣壞死，不除外結(jié)核性病變。術(shù)后另送腦組織膠質(zhì)細(xì)胞增生，局部腦軟化，神經(jīng)元變性，排列略紊亂。表面血管增生擴(kuò)張。病例二第六十九頁(yè)，共84頁(yè)。

頭MRI(2013-01-17)第七十頁(yè)，共84頁(yè)。

頭MRI增強(qiáng)(2013-01-23)第七十一頁(yè)，共84頁(yè)。

頭MRI增強(qiáng)(2013-01-23)第七十二頁(yè)，共84頁(yè)。

宣武醫(yī)院病理科會(huì)診病理診斷：送檢會(huì)診切片，鏡下為破碎的腦組織，其內(nèi)見(jiàn)多個(gè)上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)中央見(jiàn)凝固性壞死，伴有多量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)；局部蛛網(wǎng)膜下腔見(jiàn)炎細(xì)胞滲出。符合診斷：壞死性肉芽腫性炎。建議進(jìn)行抗酸、PAS、六安銀染色，以幫助進(jìn)一步明確病原體。進(jìn)一步行抗酸染色及PAS染色結(jié)果回報(bào)：抗酸染色（+）、PAS染色（-）第七十三頁(yè)，共84頁(yè)