腦梗塞-病歷模板

..__連春娥職業(yè)：農(nóng)民年齡：64歲住址：常張鄉(xiāng)連西溝性別：女入院日期：20XX5月23日民族：漢族記錄日期：20XX5月23日籍貫：常張鄉(xiāng)連西溝病史敘述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主訴：頭痛、頭暈半年余,加重伴右側(cè)肢體無力2周?，F(xiàn)病史：患者自述緣于半年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈,無惡心、嘔吐等癥狀,呈漸進(jìn)性加重,當(dāng)時(shí)在附近診所給予治療〔具體藥名及劑量不詳后癥狀無好轉(zhuǎn)。繼之出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、酸軟、無力行走、不能拿重物、不能參加重體力勞動(dòng)、曾到縣醫(yī)院住院治療〔行腦CT檢查明確診斷為腦梗塞、腦萎縮后癥狀緩解。予入院2周前因受累后上述癥狀進(jìn)一步加重,其本人為了進(jìn)一步診治遂來我院住院治療,門診以腦梗塞后遺癥收住入院。患者自發(fā)病以來神清、精神差、飲食減退、二便正常、夜間睡眠差。體重?zé)o明顯減輕。既往史：高血壓病史10余年,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,無藥物過敏史。個(gè)人史：出生于本地,無疫區(qū)居住史；無吸煙及飲酒愛好。婚姻史：19歲結(jié)婚,育有2子2女,家人體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查體溫：36.5℃脈搏：76次/分呼吸：18次/分血壓：140/90mmHg一般狀況：發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,體型正常,自由體位,查體合作。皮膚粘膜：溫度正常,未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)。淋巴結(jié)：全身淺淋巴結(jié)無腫大。頭部：頭型正常,頭發(fā)花白,分布均勻,頭部無疤痕。眼：眼瞼無水腫,結(jié)膜未見出血點(diǎn),鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在,集合反射存在,閱讀視力正常。耳：無流膿及乳突壓痛,聽力正常。鼻：鼻道通暢,中隔無偏曲,無流涕,上頜竇與額竇無壓痛。口：唇紅,無發(fā)紺,牙齒排列整齊,牙齦無紅腫流膿,扁桃體正常無紅腫,聲音無嘶啞。頸部：無抵抗,兩側(cè)對稱,無頸靜脈怒張,并可見頸動(dòng)脈搏動(dòng),氣管居中,甲狀腺不再腫大。胸部：胸廓對稱,胸式呼吸為主,呼吸節(jié)律正常。肺臟：視：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。觸：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等,兩側(cè)語言震顫無明顯差別,無胸膜摩擦感。叩：呈清音,肺下界位于右側(cè)鎖骨中線上第5肋間,肩胛線第9肋間,左側(cè)肩胛線第10肋間,雙肺下界移動(dòng)度約4cm。聽：呼吸音清,無病理性呼吸音。心臟：視：心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm。搏動(dòng)范圍直徑約1.5cm觸：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng),心尖搏動(dòng)位置同上叩：心臟相對濁音界如下：右側(cè)〔cm肋間左側(cè)〔cm2.5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米聽：心率76次/分,心律整齊,無心包摩擦音.橈動(dòng)脈：搏動(dòng)有力,節(jié)律整齊,無奇脈或脈搏短絀、水沖脈,血管壁彈性正常,脈率76次/分。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音腹部視：腹對稱,可見胃型,腹壁靜脈無怒張,無皮疹、瘢痕。觸：無壓痛、反跳痛,肝、脾和腎未觸及。叩：無移動(dòng)性濁音,聽：腸鳴音正常,聞及振水音。肛門與直腸：無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡,直腸指檢正常,未發(fā)現(xiàn)腫物,無狹窄和壓痛。外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常,四肢無畸形,無紅腫,關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,肌張力無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺存在,腹壁反射存在,二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征〔—,Oppenheim征〔—,Kernig征〔—,Brudzinski征〔—。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂初步診斷：1、腦梗死后遺癥2、高血壓一級〔極高危險(xiǎn)組醫(yī)師簽名：首次病程記錄201患者連春娥、女、64歲、系常張鄉(xiāng)連西溝村農(nóng)民,主因頭痛、頭暈半年余,加重伴右側(cè)肢體無力2周入院?；颊咦允鼍売诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈,無惡心、嘔吐等癥狀,呈漸進(jìn)性加重,當(dāng)時(shí)在附近診所給予治療〔具體藥名及劑量不詳后癥狀無好轉(zhuǎn)。繼之出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、酸軟、不能參加重體力勞動(dòng)、曾到縣醫(yī)院住院治療〔行腦CT檢查明確診斷為腦梗塞、腦萎縮后癥狀緩解。予入院2周前因受累后上述癥狀進(jìn)一步加重,其本人為了進(jìn)一步診治遂來我院住院治療,門診以腦梗塞收住入院?；颊咦园l(fā)病以來神清、精神差、飲食減退、二便正常、夜間睡眠差。體重?zé)o明顯減輕。入院查：體溫：36.5℃脈搏：76次/分呼吸：18次/分血壓：140/90mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清,自由體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn),皮膚彈性良好,全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形,發(fā)黑分布均,雙側(cè)瞳孔等XX圓,對光反射靈敏,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染；耳廓正常,外耳道無異常分泌物,雙乳突無壓痛,聽力粗測正常。鼻外形正常,鼻腔通暢,無異常分泌物,鼻竇無壓痛,口唇紅潤,扁桃體無紅腫,咽峽無充血。頸軟,頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,頸靜脈無充盈及怒張,氣管居中,甲狀腺無腫大,未觸及腫大淋巴結(jié),未聞及血管雜音,無頸項(xiàng)強(qiáng)直。胸廓對稱無畸形,乳房正常對稱,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致,肋間隙無增寬及變窄；雙側(cè)語顫對稱,雙肺叩診清音,肺上下界正常,雙肺聽診呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位置正常,觸診無抬舉感及震顫,無心包摩擦感,叩診心臟相對濁音界正常,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肛門及生殖器未查。脊柱呈生理彎曲,活動(dòng)正常,各棘突無壓痛,右側(cè)肢體肌力四級,左側(cè)肢體肌力正常,各關(guān)節(jié)無紅腫,雙下肢無水腫及靜脈曲張。腹壁反射正常,肱二頭肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查達(dá)克氏征,霍夫曼氏征均未引出。初步診斷：腦梗死后遺癥鑒別診斷：短暫性腦缺血發(fā)作診斷依據(jù)：1.女性,64歲,頭痛、頭暈半年余,加重伴右側(cè)肢體無力2周。2.查體：右側(cè)肢體肌力四級,左側(cè)肢體肌力正常,各關(guān)節(jié)無紅腫,雙下肢無水腫及靜脈曲張。腹壁反射正常,肱二頭肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查達(dá)克氏征,霍夫曼氏征均未引出。3.輔助檢查：長子縣人民醫(yī)院CT提示：〔多發(fā)性腦梗塞治療原則：暫給予擴(kuò)張腦血管,改善微循環(huán),營養(yǎng)腦細(xì)胞,活血化瘀降血壓。記錄者：查房記錄20今日查房：患者神志清,右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕,行走無力略緩解,有頭痛,頭暈癥狀,飲食尚可,二便如常,夜間睡眠尚可,查：BP:140/90mmHg,一般情況尚可,心肺無陽性體征,腹部無陽性體征,右側(cè)肢體肌力四級,左側(cè)肢體肌力正常,各關(guān)節(jié)無紅腫,雙下肢無水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管,降壓,改善微循環(huán),營養(yǎng)腦細(xì)胞記錄者：201今日查房：患者神志清,右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕,行走無力略緩解,頭痛,頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn),飲食尚可,二便如常,夜間睡眠尚可,查：BP:140/80mmHg,一般情況尚可,心肺無陽性體征,腹部無陽性體征,右側(cè)肢體肌力四級,左側(cè)肢體肌力正常,各關(guān)節(jié)無紅腫,雙下肢無水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管,降壓,改善微循環(huán),營養(yǎng)腦細(xì)胞。記錄者：201今日查房：患者神志清,右側(cè)肢體麻木、酸軟較明顯減輕,行走無力緩解,無頭痛,頭暈癥狀,飲食尚可,二便如常,夜間睡眠尚可,查：BP:140/80mmHg,一般情況尚可,心肺無陽性體征,腹部無陽性體征,右側(cè)肢體肌力四級,左側(cè)肢體肌力正常,各關(guān)節(jié)無紅腫,雙下肢無水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管,降壓,改善微循環(huán),營養(yǎng)腦細(xì)胞。記錄者：201今日查房：患