中醫(yī)診斷：三焦辨證知識點(diǎn)總匯

中醫(yī)診斷：三焦辨證知識點(diǎn)總匯三焦辨證是清代著名醫(yī)家吳鞠通創(chuàng)立的一種診治溫?zé)岵〉谋孀C方法。其依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》及先賢對三焦所屬部位的論述，結(jié)合張仲景六經(jīng)辨證及葉天士衛(wèi)氣營血辨證，以臨床溫?zé)岵〉膫髯兲攸c(diǎn)及規(guī)律為核心總結(jié)而成。三焦辨證將外感溫?zé)岵〉母鞣N證分別納入上焦病證、中焦病證、下焦病證，著重闡明了三焦所屬臟腑在溫?zé)岵∵^程中的病理變化、臨床表現(xiàn)、證候特點(diǎn)及其傳變規(guī)律。三焦辨證在闡述三焦所屬臟腑病理變化及其臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，也反映著溫病發(fā)展過程中的不同病理階段，說明了溫病初、中、末三個(gè)不同階段。從三焦證來看，上焦病證主要包括手太陰肺和手厥陰心包的病變，而手太陰肺經(jīng)證多為溫病的初起階段，病情輕淺；手厥陰心包經(jīng)證為肺經(jīng)溫?zé)嵝皻鈨?nèi)陷心包之證。中焦病證主要包括足陽明胃、足太陰脾及手陽明大腸的病變，而足陽明胃主燥，易從燥化，多為里熱燥實(shí)證；足太陰脾主濕，易從濕化，多為濕溫病證。中焦病證多為溫病的中期階段，病情較重。下焦病證主要包括足少陰腎和足厥陰肝的病變，屬溫病的末期階段，多表現(xiàn)為肝腎陰虛之證，病情深重。一、辨三焦病證（一）上焦病證上焦病證是指溫?zé)嶂扒忠u手太陰肺和手厥陰心包所表現(xiàn)的證?！咀C候表現(xiàn)】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，微汗出，頭痛，咳嗽，鼻塞，口渴，舌邊尖紅，脈浮數(shù)；或但熱不寒，多汗，煩躁口渴，咳嗽，氣喘，苔黃，脈數(shù)；甚則高熱，神昏，譫語，舌謇，肢厥，舌質(zhì)紅絳?！咀C候分析】溫邪由口鼻而入，鼻通于肺，首先犯肺，所以溫病一開始，即出現(xiàn)肺衛(wèi)受邪的癥狀。溫邪犯肺以后，有兩種不同的傳變趨向：一為“順傳”，即病邪由上焦順序傳人中焦，而出現(xiàn)中焦足陽明胃經(jīng)的證；另一種為“逆?zhèn)鳌?，即從手太陰肺衛(wèi)直接傳人手厥陰心包經(jīng)，出現(xiàn)“邪陷心包”的證。故上焦病證有“邪犯肺衛(wèi)”“邪熱壅肺”與“邪陷心包”的不同。邪犯肺衛(wèi)，肺失宣肅，衛(wèi)氣郁遏，故見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒；邪熱蒸津外泄，則汗出；溫邪上擾清竅，則頭痛；肺開竅于鼻，邪居肺衛(wèi)，肺氣失宣，故咳嗽，鼻塞；津傷，則口渴；溫?zé)嶂霸诒恚瑒t舌邊尖紅，脈浮數(shù)等。若邪熱已由表入里，故但熱不寒；邪熱內(nèi)盛，則汗出，煩躁口渴；邪熱入里，熱盛肺壅，肺失肅降，氣逆于上，故見咳嗽，氣喘；肺熱內(nèi)盛，則苔黃，脈數(shù)。若肺經(jīng)之邪不解，逆?zhèn)餍陌?，心神受擾，舌為心竅，則見神昏，譫語，舌謇；里熱壅盛，故見高熱不退；邪熱內(nèi)郁，陽氣被遏，不達(dá)于四末，故見肢厥；熱灼營陰，則舌質(zhì)紅絳?！颈孀C要點(diǎn)】邪犯肺衛(wèi)，以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、舌邊尖紅、脈浮數(shù)為主要表現(xiàn)；邪熱壅肺，以但熱不寒、咳喘、苔黃、脈數(shù)為主要表現(xiàn)；邪陷心包，以高熱、神昏、肢厥、舌質(zhì)紅絳為主要表現(xiàn)。（二）中焦病證中焦病證是指溫?zé)嶂扒址钢薪蛊⑽?，從燥化或從濕化所表現(xiàn)的證。【證候表現(xiàn)】身熱氣粗，面紅目赤，腹?jié)M便秘，渴欲飲冷，口燥咽干，唇裂舌焦，小便短赤，大便于結(jié)，苔黃燥或焦黑，甚則神昏譫語，脈沉實(shí)有力；或身熱不揚(yáng)，頭身困重，胸脘痞悶，泛惡欲嘔，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黃膩，脈細(xì)而濡數(shù)?！咀C候分析】溫邪從上焦順傳于中焦脾胃，邪入陽明則易化燥傷津，出現(xiàn)陽明的燥熱證。邪入太陰則易濕化，而出現(xiàn)太陰脾經(jīng)的濕熱證。故中焦病證有“陽明燥熱證”和“太陰濕熱證”的不同。溫?zé)嶂皟?nèi)入陽明，燥熱熾盛，故見身熱；邪熱壅盛，故呼吸氣粗；熱性炎上，故面紅目赤；熱熾津傷，故渴欲飲冷，口燥咽干，唇裂舌焦，小便短赤；胃腸津虧，燥屎內(nèi)停，故見腹?jié)M便秘；侵?jǐn)_心神，故見神昏譫語；苔黃燥或焦黑，脈沉實(shí)有力，為熱結(jié)津虧之征。溫邪內(nèi)犯太陰，中焦?jié)駸崽N(yùn)郁，熱蒸于濕，濕郁于肌腠，故身熱不揚(yáng)；濕性重著，留于肌腠，故頭身困痛；濕熱阻滯于中焦，脾氣受困，故見胸脘痞悶，泛惡欲嘔，大便不爽或溏泄；苔黃膩，脈細(xì)而濡數(shù)，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象?！颈孀C要點(diǎn)】陽明燥熱，以身熱、腹?jié)M、便秘、苔黃燥、脈沉實(shí)等為主要表現(xiàn)；太陰濕熱，以身熱不揚(yáng)、脘痞欲嘔、頭身困重、苔黃膩、脈濡數(shù)等為主要表現(xiàn)。（三）下焦病證下焦病證是指溫?zé)嶂胺讣跋陆?，以劫奪肝腎之陰為主所表現(xiàn)的證?！咀C候表現(xiàn)】身熱，手足心熱甚于手足背，顴紅，口舌干燥，神倦，耳聾，舌紅少苔，脈虛大；或見手足蠕動(dòng)，或瘛疭，心中儋儋大動(dòng)，神倦，脈虛，舌絳苔少，甚或時(shí)時(shí)欲脫?！咀C候分析】溫?zé)岵⌒?，久居中焦，燥熱消灼下焦陰液，而致肝腎受累，故多為肝腎陰傷之證。溫病后期，邪熱深入下焦，損及肝腎之陰。腎陰虧耗，虛熱內(nèi)生，故見身熱，手足心熱甚于手足背，顴紅；肝腎陰精既耗，神失充養(yǎng)，故神倦；耳失充養(yǎng)，故耳聾；口舌干燥，舌紅少苔，脈虛大，為陰虛內(nèi)熱之象。熱邪久羈，腎陰被灼，水不涵木，筋失所養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以致出現(xiàn)手足蠕動(dòng)，甚或瘛疭；心中儋儋大動(dòng)亦系陰虛水虧，虛風(fēng)內(nèi)擾所致；神倦，脈虛，舌絳苔少，甚或時(shí)時(shí)欲脫均為陰精耗竭之象?！颈孀C要點(diǎn)】腎陰虧虛，以身熱顴紅、神倦耳聾等與陰虛癥狀共見；肝陰虧虛，以手足蠕動(dòng)、瘛疭、舌絳苔少、脈虛等與陰虛癥狀共見。二、三焦病證的傳變?nèi)共∽C的傳變與否，取決于病邪的輕重和機(jī)體正氣的強(qiáng)弱。病邪盛，或正氣虛，則傳變易于發(fā)生。傳變的主要表現(xiàn)形式正如《溫病條辨·中焦篇》所言：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！保ㄒ唬╉槀鱾髯円话愣嘤缮辖故痔幏谓?jīng)開始，繼而傳人中焦，最后傳人下焦，此為“順傳”。提示病邪由淺人深，病情由輕轉(zhuǎn)重。（二）逆?zhèn)鳒責(zé)岵⌒坝煞涡l(wèi)直接傳人手厥陰心包經(jīng)，此為“逆?zhèn)鳌薄Ｕf明邪熱熾盛，病情重篤。三焦病證的傳變過程，并不是固定不變的。有的病犯上焦，經(jīng)治而愈，并無傳變；有的又可自上焦徑傳下焦，或由中焦再傳肝腎，也有初起即見中焦太陰病癥狀，也有發(fā)病即見厥陰病癥狀。此外，還有兩焦癥狀互見和病邪彌漫三焦，臨床當(dāng)靈活掌握。吳鞠通沿用了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》三焦之名，參照三焦的生理功能和病理變化，借用的是《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》《難經(jīng)·三十一難》的三焦分部概念（即上焦病為手太陰肺和手厥陰心包的病證，中焦病為足太陰脾和足陽明胃的病證，下焦病為足厥陰肝和足少陰腎的病證）。又參考了劉完素、羅天益、喻昌等人三焦分證的學(xué)說，對溫病的整個(gè)發(fā)展過程，概括為上焦病、中焦病、下焦病三個(gè)階段和由上及下的傳變規(guī)律，以作為溫病的病機(jī)、傳變、辨證、治療的依據(jù)。吳氏的三焦分證以臟腑為根據(jù)，明確了溫病各個(gè)病理階段的病變部位，這是他論述溫病比較突出的特點(diǎn)。吳氏云：“溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也；始上焦，終下焦?！币?，上焦證治癥見：脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚。初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。風(fēng)溫但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之；脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。濕溫見頭痛，惡寒，身重疼痛，舌白不渴，胸悶，午后身熱等癥，宜用三仁湯宣泄。秋燥傷及太陰氣分者，宜桑杏湯主之；燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，宜沙參麥冬湯主之。二，中焦證治癥見：面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱不惡寒，日哺益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體小而實(shí)者，大承氣湯主之；若肢厥，神昏，不大便，或胸腹?jié)M堅(jiān)，甚則拒按，亦大承氣湯主之；諸證悉俱而微，脈不浮者，小承氣湯微和之；純利稀水無糞者，為熱結(jié)旁流，調(diào)胃承氣湯主之。陰虛之人患陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，不可用承氣，宜用增液湯。陽明溫病，下后汗出，當(dāng)復(fù)其真陰，用益胃湯；陽明濕溫，氣壅為噦者，宜新制橘皮竹茹湯主之；濕郁三焦，脘悶，便溏，身痛，舌白，宜加減正氣散主之。吳氏善于變化承氣湯，治療各種中焦溫病，如：正虛不能運(yùn)藥的新加黃龍湯；喘促不寧、肺氣不降的宣白承氣湯；小便赤痛且煩渴的導(dǎo)赤承氣湯；邪閉心包，飲不解渴的牛黃承氣湯；無水舟停不下的增液承氣湯。三，下焦證治癥見：邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實(shí)者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之。吳氏認(rèn)為，中焦溫病久羈不已，會(huì)進(jìn)一步耗及下焦之陰，而為下焦之病，故以加減復(fù)脈湯為主。若下后大便溏，脈數(shù)者，與一甲復(fù)脈湯；真陰欲竭，壯火復(fù)熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之；夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之；熱邪深入下焦，脈沉數(shù)，舌干齒黑，手指但覺蠕動(dòng)，急防痙厥，二甲復(fù)脈湯主之。濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，便結(jié)者，宜治以宣清導(dǎo)濁湯。秋燥傷及肝腎之陰，晝涼夜熱，甚則痙厥者，三甲復(fù)脈湯、定風(fēng)珠等主之。吳氏又闡述三焦諸病的治療法則，其曰：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！薄胺禽p不舉”是指治上焦肺衛(wèi)之病，宜清輕宣透，如銀翹、桑菊之類?！胺瞧讲话病笔侵钢沃薪箲?yīng)權(quán)衡濕熱孰輕孰重，實(shí)則陽明，以熱為重，虛則太陰，以濕為主?！胺侵夭怀痢笔侵钢蜗陆共《嘤锰钛a(bǔ)與潛鎮(zhèn)兩法，腎陰耗劫，法當(dāng)填補(bǔ)，如復(fù)脈湯之類；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，法宜潛鎮(zhèn)，如大小定風(fēng)珠即是。再者，吳氏論述三焦傳變，不是刻板一律的，而是以證為準(zhǔn)。不拘泥于由上而下，依次相傳，亦有不傳者，亦有兩焦俱病者，也有三焦俱病者，故三焦傳變，有常有變。吳氏以三焦為綱，以諸病為目，對11種溫?。▍鞘显凇稖夭l辨》中載述了11種外感?。猴L(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫、暑溫、伏暑、濕溫、寒濕、溫瘧、秋燥）作了詳盡的闡發(fā)，其中論三焦并不排斥仲景的六經(jīng)辨證說和葉天士的衛(wèi)氣營血辨證說。吳氏所論的三焦病機(jī)與葉桂