急性大面積腦梗塞的護(hù)理

關(guān)于急性大面積腦梗塞的護(hù)理第1頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容1、大面積腦梗塞的定義2、診斷標(biāo)準(zhǔn)3、臨床癥狀4、卒中單元的構(gòu)建5、急性期治療原則6、急性期護(hù)理第2頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前言近30年來(lái)我國(guó)腦中風(fēng)的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)，每年發(fā)生中風(fēng)事件200萬(wàn)，每年死亡人數(shù)超過(guò)120萬(wàn)，是發(fā)達(dá)國(guó)家死亡數(shù)的總和。每年的腦血管病醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)100億人民幣。第3頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)率先進(jìn)入老齡化的城市，中風(fēng)年患病率：420/10萬(wàn)人口，發(fā)病率：174.72/10萬(wàn)人口，其中：75％患者伴有偏癱；

25-50％的患者日常生活只能部分或完全依賴。前言第4頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)計(jì)2020年，世界疾病負(fù)擔(dān)將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍第5頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月減少死亡、致殘、并發(fā)癥及再發(fā)率建立急性腦中風(fēng)急救意識(shí)公眾意識(shí)、醫(yī)護(hù)人員意識(shí)建立急性腦中風(fēng)急救系統(tǒng)救護(hù)系統(tǒng)：120急救系統(tǒng)、建立急性腦中風(fēng)院內(nèi)急救通道院內(nèi)急救“綠色通道”、實(shí)施急性期“中風(fēng)單元”的基本標(biāo)準(zhǔn)要求第6頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、定義大面積腦梗死通常是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性卒中。大面積腦梗死患者腦組織損傷嚴(yán)重，臨床病死率、致殘率很高。第7頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、診斷標(biāo)準(zhǔn)大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在不同的看法:國(guó)外學(xué)者將梗死直徑在4cm以上或梗死面積波及兩個(gè)腦葉以上的梗死稱為大面積腦梗死。還有學(xué)者認(rèn)為不論梗死灶居單葉還是多葉,只要梗死.面積≥20cm或大于同側(cè)半球的2/3即可以診斷為大面積腦梗死.目前多采用大腦半球中3/5(MCA供血區(qū))或前4／5的(ACA、MCA供血區(qū))的梗死為診斷標(biāo)準(zhǔn)。第8頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、癥狀患者突然出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)考慮腦卒中可能

(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)意識(shí)障礙或抽搐。第9頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、腦卒中單元(strokeunit)

腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。

第10頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中單元的構(gòu)建急性期卒中單元(acutestrokeunit)綜合卒中單元卒中康復(fù)單元

腦卒中常規(guī)治療提供肢體功能訓(xùn)練語(yǔ)言訓(xùn)練ADL訓(xùn)練認(rèn)知訓(xùn)練心理治療健康教育

第11頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、急性期治療原則改善局部供血降低缺血程度減輕腦水腫降低顱壓，預(yù)防腦疝發(fā)生。(脫水利尿劑的使用—甘露醇、速尿）第12頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、護(hù)理第13頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、生命體征與意識(shí)的觀察1、生命體征的觀察可以發(fā)現(xiàn)一些異常變化（如脈搏、血壓、呼吸及體溫）。2、急性期判斷腦梗死患者的意識(shí)狀態(tài)非常關(guān)鍵。第14頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、呼吸道管理保持呼吸道通暢，防止肺炎。長(zhǎng)期昏迷、臥床的患者機(jī)體抵抗力較低，易發(fā)生誤吸，常并發(fā)吸人性或墜積性肺炎。注意患者的體位使其頭偏向于一側(cè)，及時(shí)吸痰保持呼吸道的通暢。第15頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、體溫控制1.對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)予以抗生素治療。2.對(duì)體溫>38.5°C的患者應(yīng)給予退熱措施。第16頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、血壓管理中風(fēng)后血壓高的原因：既往有高血壓、中風(fēng)刺激、膀胱充盈、疼痛、對(duì)缺氧的生理反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高等。理論上講降壓能減輕腦水腫的形成，減少出血性梗死機(jī)會(huì)、防止進(jìn)一步的血管損害及阻止中風(fēng)復(fù)發(fā)。過(guò)激的降壓會(huì)加重病情，使缺血區(qū)灌注減少、梗塞范圍擴(kuò)大。第17頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010

---血壓控制推薦1.應(yīng)控制在收縮壓＜185mmHg或舒張壓＜110mmHg。2.缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg、或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病，可緩慢降壓，嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)靜脈使用短效藥物。3.正在服用降壓藥的高血壓患者，可于缺血性卒中24h后恢復(fù)使用降壓藥物。4.卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采取擴(kuò)容升壓措施。第18頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、血糖控制低血糖可造成腦損害，產(chǎn)生局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征；快速的檢測(cè)及處理低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的主要危險(xiǎn)因素。糖尿病病人中風(fēng)的病情更嚴(yán)重、預(yù)后差。嚴(yán)重的中風(fēng)可以造成高血糖，高血糖會(huì)產(chǎn)生無(wú)氧糖酵解造成組織酸中毒，此外會(huì)增加血腦屏障通透性。血糖高可以是嚴(yán)重血管事件的標(biāo)志。對(duì)于輕到中度血糖升高的患者，常規(guī)應(yīng)用葡萄糖-鉀-胰島素注射液并不能改善預(yù)后第19頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010

---血糖控制推薦1.血糖>11.1mmol/l時(shí)給予胰島素治療。2.血糖<2.8mmol/l時(shí)給予10-20%的葡萄糖口服或注射治療。第20頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中后由予嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見(jiàn)：(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)問(wèn)長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。第21頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010

---吞咽困難推薦1.建議于患者進(jìn)食前采用飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(ClassII,LevelB)2.吞咽困難短期不能恢復(fù)者早期可鼻管飲食(ClassII,LevelB)，吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)著可行PEG

(ClassIII,LevelC)第22頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吞咽困難評(píng)估處理流程

中風(fēng)病人入院

意

識(shí)

清

醒

意識(shí)

不

清

飲水測(cè)試第一次通過(guò)第二次通過(guò)不通過(guò)禁食/留置胃管

鼻

飼

流

質(zhì)

吞咽功能訓(xùn)練(意識(shí)清醒）

糊

飯

碎

餐

正

餐

全

糊按醫(yī)囑執(zhí)行安全進(jìn)食第23頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吞咽功能訓(xùn)練口腔操發(fā)音運(yùn)動(dòng)咽部冷刺激和空吞咽訓(xùn)練加強(qiáng)口腔肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練第24頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吞咽障礙

多部門、跨專業(yè)合作醫(yī)師言語(yǔ)治療師營(yíng)養(yǎng)師護(hù)士第25頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、用藥護(hù)理1.不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予阿司匹林(150–300mg)2.溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)當(dāng)在溶栓24h后開(kāi)始使用。3.對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。第26頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月八、急性期并發(fā)癥的護(hù)理感染控制

1、肺炎

2、泌尿系感染深靜脈血栓形成第27頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、肺炎控制肺炎是中風(fēng)后死亡的重要原因，常見(jiàn)于不能動(dòng)或無(wú)法咳嗽的病人。對(duì)于中風(fēng)后發(fā)熱的病人應(yīng)當(dāng)檢查有無(wú)肺炎跡象，盡早采取預(yù)防措施。第28頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010

---肺炎控制推薦推薦意見(jiàn)：(1)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。第29頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、排尿障礙與尿路感染泌尿系感染很常見(jiàn)，有近5％的病人因此而造成敗血癥；間歇性導(dǎo)尿并不減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。使用抗膽堿藥物有助于膀胱功能改善。第30頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月排尿障礙與尿路感染(1)建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記。(2)尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺。白天每2小時(shí)1次，晚上每4小時(shí)1次。(3)尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。(4)有尿路感染者應(yīng)給予抗生索治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。第31頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、深靜脈血栓預(yù)防肺栓塞占中風(fēng)后死亡人數(shù)的近10％，檢查發(fā)現(xiàn)中風(fēng)患者近1％存在肺栓塞，經(jīng)過(guò)體積描記術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)1/3－1/2的重癥病人有近端的深靜脈血栓。老年、活動(dòng)受限、全身或下肢癱瘓、房顫及長(zhǎng)期激素替代的病人深靜脈血栓的危險(xiǎn)增加。對(duì)于近期中風(fēng)臥床不起的病人使用抗凝劑可預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞。對(duì)于使用抗凝劑有禁忌的病人可以使用阿司匹林。交替加壓的彈力長(zhǎng)襪也有預(yù)防作用。第32頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓的預(yù)防1.鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢。2.盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。3.可聯(lián)合加壓治療和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；對(duì)有抗栓禁忌的卒中患者，推薦單獨(dú)使用加壓治療預(yù)防DVT及肺栓塞。第33頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、預(yù)防壓瘡定時(shí)翻身,按摩受壓部位,睡氣墊床,