心肌酶和肌鈣蛋白臨床意義

關于心肌酶和肌鈣蛋白臨床意義第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月一、心肌酶譜檢測

天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK—MB）乳酸脫氫酶（LDH）α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）天門冬氨酸氨基轉移酶（AST），又稱谷草轉氨酶（GOT）AST廣泛分布于人體的心、肝、腦、腎、胰腺和紅細胞等組織中，對心肌損傷的敏感性低于CK，且特異性較差。目前已知GOT有兩種同工酶：S-GOT存在于細胞漿中，m-GOT存在于線粒體中。正常血清中僅有S-GOT，一般無m-GOT。當心肌損傷，尤其心肌細胞發(fā)生壞死時，血清m-GOT含量增高。若m-GOT/T-GOT（T-GOT為血清中總的GOT值）＞0.25并除外其他組織病變時則提示已發(fā)生心肌細胞壞死。在AMI發(fā)生后6-12小時升高，24-48小時達峰值，持續(xù)5天或一周。但不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診斷AMI敏感性77.7％,特異性53.3％）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，6~12h才升高，24h才達峰值，遠不能滿足盡早干預，恢復血液灌注的要求，當今醫(yī)學界已不主張AST用于AMI診斷。第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月肌酸激酶（CK）CK也稱肌酸磷酸肌酶（CPK），以骨骼肌、心肌含量最多，其次是腦組織和平滑肌，肝臟、胰腺和紅細胞中含量很少。是由M和B兩個亞基組成的二聚體CK有3種異構同工酶，即CK-MM、CK-MB、CK-BB。骨骼肌中主要含CK-MM；心肌中70%為CK-MM，20%～30%為CK-MB：腦組織、胃腸、肺及泌尿生殖系統(tǒng)主要含CK-BB。各個同工酶存在的分布表:第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月組織 CK-MM(%) CK-MB(%) CK-BB(%)骨骼肌 98.9 1.1 0.06腦 0 2.7 97.3心臟 78.7 20 1.3胃 4.3 0 95.7小腸 12 8 80腎 2.8 0 97.2肝 0 0 100第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

肌酸激酶同工酶（CK—MB）

CK-MB主要分布在心肌內，在骨骼肌、腦等組織中也有少量。檢測CK同工酶可以區(qū)分增高的CK究竟來源于哪種病變組織。正常人血清中CK幾乎全是CK-MM，約占94%～96%以上，CK-MB約在5%以下。若血清中CK-MB明顯增高則多提示心肌受累，CK-MB在AMI發(fā)生后4-6小時即可升高，24小時達峰值，48-72小時恢復正常，CK半壽期10-12小時。CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK總酶常同時測定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進展的分析。一般認為血清CK-MB≥6%（即MB占CK總活性的6%以上）是心肌損傷的特異性指標。骨骼肌病變時CK-MB雖可增高，但通常＜5%。用于較早期診斷AMI，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。CK升高的程度與梗死的面積成正比。而且CK-MB高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月CK-MB與CK比值在診斷中的意義：（1）CK-MB免疫抑制法的正常值0～30U/L,CK比濁法正常值20～200U/L；（2）如CK-MB/CK比值在6%～25%，CK-MB增高考慮心肌受損可能性大；（3）如CK-MB/CK比值＜6%，CK-MB增高考慮骨骼肌損傷引起；（4）如CK-MB/CK比值＞25%，CK-MB增高很可能是是CK-BB異常增高導致CK-MB推算出錯，此時應考慮腫瘤或腦部疾病引起，也可能是實驗室干擾引起，如血脂過高引起比濁法不準確或巨CK血癥M亞基不能完全被封閉引起。巨CK1（即CK與免疫球蛋白形成的復合物，通常是CK-BB與IgG形成的復合物）相關疾?。撼３霈F(xiàn)在50歲以上的女性，有較高的死亡率，多與肌炎、心血管疾病有關，如干燥綜合癥，進行性肌萎縮，急性藥物中毒，風心伴心衰等；

巨CK2（一種低聚的線粒體CK，又被稱為CK-Mt）相關疾?。撼Ｒ娪诨紣盒阅[瘤或肝病的成人以及心肌病兒童，與惡性腫瘤密切相關，如肺癌伴肝轉移，原發(fā)性肝癌等，這樣的病例95%是O型或B型血的癌癥患者,原因是部分癌癥病人免疫系統(tǒng)混亂，其中的一些免疫球蛋白充當?shù)妮o酶的作用。第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月引起CKCK-MB增高的其他原因1.藥物原因他汀是最常見的引起CK-MB升高的藥物，主要與他汀肌溶解有關，故CK升高水平更為明顯。除此之外，某些麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠類藥物、乙醇、秋水仙堿等藥物均可引起CK和CK-MB增高。2.運動影響一般生化檢查要求檢查者前兩天盡可能避免劇烈的運動和鍛煉，尤其平常比較少參加鍛煉的檢查者，即便檢查前不很劇烈的活動也可能會引起CK明顯升高同時伴有CK-MB不同程度的增高。3.發(fā)熱發(fā)熱尤其是高熱可以引起肌肉損傷，所以對于感染發(fā)熱的病人如果CK輕度升高并不用特別處理。第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月4.手術或擠壓創(chuàng)傷手術或擠壓創(chuàng)傷導致肌肉損傷，有時手術后1～2個月CK仍然會不同程度增高，這種病人如果因其它原因再次入院，如沒有仔細詢問患者近期手術史，往往會因不清楚CK或CK-MB增高的原因而進行很多不必要的檢查。5.年齡因素14歲以下兒童的CK-MB無論是絕對活性或相對活性，一般要比成人高出2～3倍。由于不同年齡人群的CK-MB正常值范圍不同，所以對懷疑有心肌炎的兒童，建議以肌鈣蛋白作為主要血清學參考指標。另外，妊娠3個月左右的患者，CK和CK-MB也明顯高于正常人。6.其它系統(tǒng)疾病腫瘤、腦部疾病、甲狀腺功能減退、多發(fā)性肌炎、橫紋肌溶解癥、低鉀血癥等病變也會引起CK和CK-MB增高，其中腫瘤、腦部疾病可引起CK-BB增高，但由于CK-BB不直接檢測，這部分數(shù)值被計算入CK-MB而導致其假性增高。第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

乳酸脫氫酶（LDH）測定

乳酸脫氫酶（LDH）主要存在于心肌、骨骼肌、腎臟，其次存在于肝、脾、胰、肺、腫瘤組織，紅細胞。當上述組織損傷時，它可進入血液，使血中LDH水平升高。由于LDH幾乎存在于人體各組織中，所以對診斷有較高的靈敏度，但特異性差第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

LDH有5種不同的同工酶LDH1-5，LDH增高主要見于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時,2-3天達高峰，1-2周恢復正常.如果連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK已經恢復正常的AMI病人有一定的參考價值，故臨床上常作為CK-MB的補充檢測。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2≥1作為診斷心肌梗塞的特異性指標。第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）

臨床上還常選用HBDH作為急性心肌梗死診斷指標。由于乳酸脫氫酶H亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、心肌蛋白檢測

肌紅蛋白（MYO）

肌鈣蛋白(CTn)

第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月肌紅蛋白（MYO）

Mb是一種氧結合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2％。Mb分子量小，且位于細胞質內，故出現(xiàn)較早。到目前為止，Mb是AMI發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測標志物之一。當AMI病人發(fā)作后，細胞質中的Mb釋放入血，2小時即升高。6-9小時達峰值，24-36小時恢復至正常水平。Mb的陰性預測價值為100％，在胸痛發(fā)作2-12小時內，如Mb陰性可排除AMI。而且Mb消除很快，因而還是判斷再梗死的良好指標。第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見，MYO特異性差。第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

肌鈣蛋白(CTn)

cTn是一種位于骨骼肌和心肌纖維中的蛋白家族。肌鈣蛋白有三種不同類型：肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）。TnI和TnT只存在于心肌內。正常情況下，血中肌鈣蛋白TnI和TnT含量非常少。當心肌細胞損傷時，心肌肌鈣蛋白I和T被釋放到血循環(huán)中。如果出現(xiàn)大面積損傷，血中會出現(xiàn)高濃度的心肌肌鈣蛋白I和T。除了心肌，其他部位的肌肉損傷基本不表達肌鈣蛋白I和T，這就決定了其指示心肌損傷的特異性。所以cTnT和cTnI檢測可作為心肌損傷的重要生物學檢驗指標，隨著檢測方法的改進，其檢測閾值不斷降低，敏感性也得到了保障，目前已經有高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測，可以檢出非常微小的心肌損傷，具有高敏感性和高特異性，為眾多指南所推薦。第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月心梗(MI)是如何診斷的?

在過去，心梗(MI)的診斷，依據(jù)WHO的標準：滿足如下3個條件中的2個，即被診斷為心梗(MI)臨床病史ECG上的提示酶的升高肌鈣蛋白的出現(xiàn)，取代了心肌酶CKMB。傳統(tǒng)肌鈣蛋白測試的cut-off值，是根據(jù)WHO定義設置的，值相對較高。例如，第四代cTnT診斷心梗的cut-off為100ng/L(0.1ng/mL)第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死的全球通用定義第三版(2012)

ESC/ACCF/AHA/WHF工作組心肌梗死標準:在于心肌缺血的臨床情況下，符合任何一條標準即可判斷為心肌梗死:檢測到心臟的生物標記(最好是肌鈣蛋白)上升或下降，并有至少一個值在99th以上以及有以下癥狀之一：心肌缺血的癥狀新出現(xiàn)提示心肌缺血的心電圖變化（ST-T段改變）或新發(fā)生的LBBB心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波顯示新發(fā)生的心肌活力喪失或新出現(xiàn)的心壁局部活動異常的影像學證據(jù)血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內血栓

ThygesenKetal.Circ2012;126:2020-35第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

按照2012年全球急性心肌梗死統(tǒng)一定義的提法，cTnT和cTnI檢測超過正常參考值上限的第99百分位值即界定為異常。需要注意的是，剛接受PCI的患者術后如果再梗死，診斷標準是超過正常參考值上限第99百分位數(shù)值的5倍；剛接受CABG后再梗死，診斷標準是超過正常參考值上限第99百分位數(shù)值的10倍。與2007版有所不同，沒有提及乳酸脫氫酶，僅僅指出CK-MB和cTn可以作為心機梗死診斷的生物標記物。第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月超敏肌鈣蛋白經過檢測方法及試劑的不斷改進，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測在2000年問世并憑借更加優(yōu)越的靈敏度和特異性在臨床上得到廣泛認可。2012年歐洲心臟病學會（ESC）年會發(fā)布的“心肌梗死的全球通用定義”第三版中推薦hs-cTn作為首選心肌標志物，并充分肯定了hs-cTn對AMI診斷及鑒別的重要性。目前，國際上還沒有hs-cTn檢測方法的統(tǒng)一標準，國際臨床化學和實驗室醫(yī)學聯(lián)盟（IFCC）確認的被普遍接受的標準為：第99百分位值處的變異系數(shù)（cv）值≤10%。其次．健康人群中，低于第99百分位值的檢出率要超過50%（最佳狀態(tài)＞95%）。目前，有5種hs-cTnl及1個hs-cTnT試劑能滿足上述標準，但只有Roche的hs-cTnT檢測在全球范圍內使用（美國除外，目前為止FDA未批準），其他幾種hs-cTnl試劑在2014年會陸續(xù)在國內注冊批準而投入臨床應用。最后，單位統(tǒng)一，單位統(tǒng)一才能避免混亂，建議采用：ng/L或pg/ml，替代目前常用的mg/ml或ug/L。第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月制作工藝不斷進步，肌鈣蛋白檢測水平不斷提高第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2011年，歐洲心臟病學會（ESC）《非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南》首次推薦通過高敏肌鈣蛋白檢測對NSTE-ASC患者進行篩查與診斷，提出0小時/3小時分診流程。

第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2011/2015ESC指南推薦使用0h/3hhs-cTn算法進行早期診斷

第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2014年高敏肌鈣蛋白應用中國專家共識中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華內科雜志.2015;10(54):899-904第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2015年ESC指南保留了2011版推薦的0小時/3小時hs-cTn快速診斷NSTEMI流程，同時基于最新臨床研究，新增了0小時/1小時hs-cTn水平快速診斷/排除NSTEMI的診斷流程（I級B類推薦）。hs-cTn的0小時/3小時和0小時/1小時快速分診算法被以相同的證據(jù)級別推薦（I類推薦、B級證據(jù)）。如下分診流程圖所示，對疑似NSTEMI患者，在發(fā)病1小時內進行hs-cTn檢測，并觀察0-1小時內結果變化。第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2015年ESC0小時/1小時hs-cTn快速診斷NSTEMI流程初次hs-cTnT低于12ng/L且1小時后復查值波動小于3ng/L，患者可排除心梗；若波動范圍在3-5ng/L之間，不能排除心梗，繼續(xù)觀察；若波動范圍超過5ng/L或第一次檢查即超過52ng/L，需考慮心梗，進入冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）實施冠脈血管造影術；對其他患者采取進一步留院觀察?？梢蒒STEMI0h<Ang/lor0h<Bng/l且Δ0-1h<Cng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/l排除確診觀察第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

2015年ESC指南指南強調了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）

在NSTE-ACS診斷中的價值

第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2016中國NSTE-ACS指南：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標志物，也是診斷和危險分層的重要依據(jù)之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過正常上限，提示心肌損傷壞死。與標準