慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識解讀(修訂版)

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識解讀(修訂版)慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識解讀(修訂版)“國際呼吸雜志發(fā)表了“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(2014)”（簡稱：AECOPD）。眾所周知，慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。20205720245408.20.5～3.511598AECOPDAECOPDAECOPD50％～80AECOPDAECOPDAECOPDAECOPDAECOPDAECOPD當(dāng)然也充分注意與國際呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)相接軌。一、慢阻肺急性加重的診斷是一種臨床除外診斷AECOPD/或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD臨床和/（的診斷與慢阻肺的診斷有所不同，診斷過程中不涉及任何實驗室檢查（包括肺功能等）。診斷過程中一定要認(rèn)真排除具有相似癥狀的其他疾病，注AECOPDAECOPDD病毒感染以及空氣污染均可誘發(fā)急性加重，肺部病毒和細(xì)菌的感染和寄植常伴隨慢阻肺氣道炎癥的加劇。但約1/3AECOPDAECOPDβ2使用可以縮短恢復(fù)時間,改善肺功能和低氧血癥,減少早期復(fù)發(fā)、治療失敗的風(fēng)險,縮短住院時間。目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD。AECOPD感和肺炎疫苗、單用吸入長效支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用磷酸二酯酶-4二、病毒感染是慢阻肺急性加重的主要誘發(fā)因素AECOPDAECOPD肺栓塞等。AECOPD50AECOPD64AECOPDAECOPDAECOPDAECOPDAECOPD同時復(fù)發(fā)次數(shù)也有所增加。病毒感染后，痰液中不僅中性粒細(xì)胞增高，而AECOPD25AECOPD較重，住院時間明顯延長。AECOPDAECOPDAECOPD33178.8％為革蘭氏陰性菌，最為常見的是銅綠假單胞菌和肺鏈球菌和金黃色葡萄球菌。支氣管鏡檢查提示穩(wěn)定期慢阻肺患者存在下呼50％。抗感染治療對于感染性AECOPDAnthonisenAECOPDAECOPD3％～5AECOPDAECOPD60.9％，顯著高于對照組(15.9％)，而慢阻肺穩(wěn)定期22.9％。AECOPD10μm(PM10，PM2.5AECOPD度以及室外溫度的降低也能誘發(fā)AECOPD。除此之外，尚有一部分AECOPD患者發(fā)病原因不明。三、臨床上應(yīng)該重視AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評估AECOPD咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)粘度改變以及發(fā)熱等。此外，可出現(xiàn)心動過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂XAECOPD患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況)超過日常變異范圍。AECOPD/或?qū)嶒炇覚z查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。至今還沒有一項單一的生AECOPDAECOPDAECOPDAECOPD的嚴(yán)重性評估：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血?dú)夥治黾捌渌麑嶒炇覚z查指標(biāo)進(jìn)行AECOPD（1）。應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭?，是否曾出現(xiàn)過水腫及其持續(xù)時間，既往加重時的情況和有無住院治療，及目前治療方案等。本次加重期實驗室檢查結(jié)果與既往結(jié)果對比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對值A(chǔ)ECOPD胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、下肢水腫、右心衰竭和血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦AECOPD表1：慢阻肺急性加重期的評估：病史和體征病史：病史：體征：·FEV1·輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動·病情加重或新癥狀出現(xiàn)的·胸腹矛盾運(yùn)動時間·進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心·既往加重次數(shù)(急性加重，性紫紺住院)·外周水腫·合并癥·血流動力學(xué)不穩(wěn)定·目前穩(wěn)定期的治療方案·既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料·既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料·右心衰竭征象·反應(yīng)遲鈍實驗室檢查①常規(guī)實驗室檢查：血紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解紅細(xì)胞增多癥或有無出血。血白細(xì)胞計數(shù)通常對了解肺部感染情況有一定幫助。部（或XXXAECOPDPaO2＜60mmHg（或）PaCO2＞50mmHg,PaO2＜50mmHg,PaCO2＞70mmHg,pH＜7.30,提示病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)控病情發(fā)展或入住ICU治療。FEV11L確，故急性加重期間不推薦行肺功能檢查。⑤心電圖（ECG）和超聲心動圖(UCGAECOPD亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。⑦痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗等：痰液物理性狀為膿性或粘液性膿性時，則應(yīng)在開始抗菌藥物治療前留取合格痰液行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。因感染而加重的病例若對最初選擇的抗菌藥物反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗指導(dǎo)臨床治療。但咽部共生的菌群可能干擾微生物學(xué)檢測結(jié)GOLDGOLD患者。AECOPD（銅綠假單胞菌）或?qū)咕幬锬退帲ㄔ褂每咕幬锘蚩诜瞧べ|(zhì)激素治療，病程遷4FEV130％）（機(jī)械通氣患者（PSB）從末端氣道得到的標(biāo)本進(jìn)行實驗室檢查。四、慢阻肺急性加重需要分級治療AECOPDAECOPD/或伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同,是否為致命的急性加重。如果判斷為致命的急性加重,患者需盡快收住ICUAECOPD,患者可急診或普通病房住院治療。AECOPDAECOPD3ICU治療（急性呼吸衰竭）。（1）Ⅰ級：門診治療表2： 門診AECOPD患者的處理患者教育檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑短效β2受體激動劑和/或應(yīng)用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素（實際應(yīng)用劑量可能有所不同）潑尼松30～40mg口服10～14天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗菌藥物（2）Ⅱ級：住院治療（2）Ⅱ級：住院治療表3列舉了重癥AECOPD(但無生命危險）患者普通病房住院后的治療方案〔1〕。表3： 普通病房住院AECOPD患者的處理氧療和系列測定動脈血?dú)猓谎醑熀拖盗袦y定動脈血?dú)?；支氣管擴(kuò)張劑－增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù)；－聯(lián)合應(yīng)用短效－應(yīng)用儲霧罐或氣動霧化裝置；加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素；當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗菌藥物；考慮無創(chuàng)通氣；隨時注意：—監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)；—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射；—鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）—鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）—密切監(jiān)護(hù)患者（3）Ⅲ級：入住ICU治療（急性呼吸衰竭）表4：ICU住院AECOPD患者的處理氧療或機(jī)械通氣支持支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用氣動霧化裝置霧化吸入短效β2方異丙托溴銨；如果患者已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量霧化吸入糖皮質(zhì)激素如果患者耐受，口服潑尼松30～40mg/日，10～14天脈滴注，10～14考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物）阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑有銅綠假單胞菌和/聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的β基糖苷類抗菌藥物。隨時注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)；考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射；鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護(hù)患者五、慢阻肺急性加重的藥物治療應(yīng)當(dāng)有遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)AECOPDAECOPD(Pa02＞60mmHgC02受體激AECOPDAECOPD合并/于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，副作用較常見。短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液：AECOPDAECOPDβ2β2)靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或氨茶堿)：該類藥物為二線用藥,適用于對短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴(yán)重的AECOPD藥物，但如果在β12～24支氣管舒張作用。糖皮質(zhì)激素AECOPD還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時間。目前AECOPD30～40mg/日,療10～14臨床上也可單獨(dú)霧化吸入用布地奈德混懸液（BudesonideSuspensionforInhalation）替代口服激素治療，霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，因此霧化吸入布地奈德需聯(lián)合應(yīng)用短效支8mgAECOPD40mg抗菌藥物的應(yīng)用1AECOPDAECOPDAECOPDAECOPDAECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。/或需要機(jī)械（例如：銅綠假單孢菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。住院的AECOPD（機(jī)械通氣患者很好的替代支氣管鏡用于評價細(xì)菌負(fù)荷和潛在的致病微生物。（口服或靜脈給藥初始抗菌治療的建議：AECOPD2AB/年）或近期（3）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重（FEV130％）。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（210mg/d）。①如患者無銅綠假單胞菌危險因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度，當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費(fèi)用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林//和抗銅綠假單胞菌的β同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。③應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院三天以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑（靜脈改為口服）。5善患者癥狀,改善肺功能,縮短康復(fù)時間;又要盡量減少慢阻肺患者未來急性AECOPD應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。10％～20AECOPD未能覆蓋引起感染病原微生物，如銅綠假單孢菌，金黃色葡萄球菌（MRSA），不動桿菌和其它非發(fā)酵菌。②長期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。對于這部分初始經(jīng)驗治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的其他案進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)驗性抗病毒治療的問題AECOPD：盡管病毒感染在AECOPDRNA（如：扎那米韋）和金剛烷胺能治療流感外，其他所有抗病毒藥物均未證AECOPD。AECOPD（概述）”AECOPD2者。AECOPD叩擊胸部，體位引流等方法)；識別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等合并癥)及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等)。六、AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時機(jī)械通氣應(yīng)該掌握適應(yīng)證AECOPDPaOSaO90②治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急PaCO逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀；④糾正呼吸肌群的疲勞。⑤降低全身或心肌的逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀；④糾正呼吸肌群的疲勞。⑤降低全身或心肌的氧耗量：當(dāng)AECOPD患者因呼吸困難，呼吸肌群或其它肌群的劇烈活動、損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時，此時應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。1（NIV）的適應(yīng)證和相對禁忌證：AECOPD5。AECOPDpH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率、住院天數(shù)以及死亡率。5AECOPDNIVNIV的適應(yīng)證：至少符合以下一個條件：呼吸性酸中毒(動脈血pH≤7.35和/或PaCO2＞45mmHg)；嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞；者肋間隙肌群收縮。NIV的相對禁忌證呼吸停止或呼吸明顯抑制心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者易誤吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷2. 2. AECOPDNIVNIVNIV者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識、血流動力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。AECOPD6。6AECOPDNIVNIV（NIV）呼吸或心跳停止呼吸停止伴有意識喪失精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制嚴(yán)重誤吸長期不能排出呼吸道的分泌物心率＜50/min伴有意識喪失嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體療法和血管活性藥物無反應(yīng)；嚴(yán)重的室性心律失常；威脅生命的低氧血癥，不能耐受NIV;七、適當(dāng)處理慢阻肺急性加重的并發(fā)癥七、適當(dāng)處理慢阻肺急性加重的并發(fā)癥AECOPD斷和治療可以改善這些患者的預(yù)后。1AECOPD劑，改善缺氧和高碳酸血癥，再配合適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，即可控制右心衰竭，AECOPD后，單用利尿劑不能滿意地控制心力衰竭時或患者合并左心室功能不全時，可考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑治療。AECOPDAECOPD因為強(qiáng)心劑對這些患者缺乏療效，原因有：①肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；②右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降；③應(yīng)用強(qiáng)心劑還會增加心律失常的危險。④應(yīng)用強(qiáng)心劑不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動耐AECOPD并發(fā)右心衰竭的患者不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑。AECOPD為慢阻肺患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受性低，治療量與中毒量相當(dāng)接近，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。使用強(qiáng)心劑時劑量宜小。AECOPD的心律紊亂如果不對生命構(gòu)成立即威脅，那么主要治療方法是識別和治療毒或堿中毒，以及治療原發(fā)病。只要糾正上述誘因，心律失常即可消失。當(dāng)誘因不能去除或在糾正上述誘因之后仍有心律失常時，可考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。一般避免使用β受體阻滯劑，因其能損害肺通氣功能，但可應(yīng)用選擇性（Metoprolol）或比索洛爾(bisoprolol)在特定情況下使用是安全的。2.AECOPD并發(fā)肺栓塞AECOPD尤為突出。在簡易肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評估中，慢阻肺作為一項重要的預(yù)測指標(biāo)。由此可見，AECOPDAECOPD24.7％。未經(jīng)治療的肺栓塞，死亡率幾乎為30％。AECOPDAECOPDAECOPDAECOPDDAECOPD因為肺栓塞的癥狀和體征均是非特異性的，呼吸困難和低氧血癥又?？捎葾ECOPD（或PaO260mmHg以上常提示肺栓塞可能。AECOPDCT-二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑蝿用}栓塞，故DAECOPD成是抗凝治療的指證。AECOPD子肝素抗凝治療。八、慢阻肺急性加重是可以預(yù)防的AECOPD種、掌握藥物吸入技術(shù)等現(xiàn)有治療的相關(guān)知識，長效支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素,應(yīng)用磷酸二酯酶-4AECOPD的發(fā)生和住院次數(shù)。國際權(quán)威文獻(xiàn)尤其最強(qiáng)力推薦慢阻肺穩(wěn)定期患者吸入糖皮質(zhì)激素/糖皮質(zhì)激素/AECOPDN-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用,故推測這類藥物對反復(fù)急性加重的慢阻肺患者有一定治療作用。有證據(jù)表明在沒有應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素的慢阻肺患者中，應(yīng)用化痰劑羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸或許減少急性加重次數(shù)。應(yīng)用免疫AECOPD3（7）。AECOPD藥物預(yù)防防吸入長效支氣管擴(kuò)張劑：茚達(dá)特羅(indacaterol)；沙美特羅(salmeterol)；福莫特羅支持(fomoterol)；噻托溴銨(tiotropium)磷酸二酯酶-4抑制劑：羅氟司特(roflumilast)茶堿(theophylline)粘液溶解劑：氨溴索、厄多司坦、羧甲司坦

非藥物預(yù)戒煙肺康復(fù)（carbocistenine）（carbocistenine）抗氧化劑藥物：N-乙