江西省參保人員意外傷害醫(yī)保待遇備案表

上傳人：巔*** IP屬地：未知上傳時間：2023-05-16 格式：XLSX 頁數(shù)：4 大?。?0.68KB 積分：12 舉報 版權(quán)申訴

全文預覽已結(jié)束

 下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領(lǐng)

表15,,,

江西省參保人員意外傷害醫(yī)保待遇備案表,,,

姓名,,,身份證號

參保類型,□職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保□離休人員,,

參保單位,,,聯(lián)系電話

就診定點醫(yī)療機構(gòu),,,

現(xiàn)居住詳細地址,,,

意外傷害情況（由參保人或家屬如實詳細填寫意外傷害發(fā)生時間、地點及原因，可另附頁）,,,

說明人：（與參保人關(guān)系為：）

年月日",,,

,,,,

承諾,,,

"一、□1、本次意外傷害本人承擔全部責任，無第三方責任。

□2、本次意外傷害存在第三方責任。

二、本人承諾本次意外傷害所填備案表及提供的資料均真實合法有效，無虛假、偽造等行為，且

愿意承擔由此引發(fā)的一切法律責任。

三、本次意外傷害非工傷事故。

承諾人：（與參保人關(guān)系：）

年月日",,,

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(第三方機構(gòu))核實意見：□經(jīng)核實，不存在第三方責任，可直接結(jié)算

□經(jīng)核實，存在第三方責任，不予直接結(jié)算

□暫時無法完成核實，不予直接結(jié)算

經(jīng)辦人：

（經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務章）

年月日",,,

注：1、本備案表一式三份，由參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各執(zhí)一份。,,,

2、為保障參保人員醫(yī)療權(quán)益和維護醫(yī)?；鸢踩?，請如實填寫。,,

人人文庫> 全部分類> 應用文書 > 辦公表格

1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。