急性有機(jī)磷中毒

急性有機(jī)磷中毒病例導(dǎo)入

病例摘要：女性，30歲，工人，因昏迷2小時(shí)來診。

患者2個(gè)多小時(shí)前因瑣事與家人不和，自服l瓶小藥水后，把藥瓶扔掉。家人發(fā)現(xiàn)患者服后5分鐘左右腹痛、惡心，并嘔吐2次，嘔吐物有明顯的大蒜臭味，隨后逐漸神志不清，呼之不應(yīng)，同時(shí)患者有大小便失禁和多汗。

既往體健，無心、肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史。月經(jīng)史、個(gè)人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P64次／分，R30次／分，BPl20／80mmHg。

平臥位，昏迷，壓眶尚有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔呈針尖樣大小，對(duì)光反射弱，口腔流涎。肺叩診清音，兩肺較多哮鳴音和散在濕啰音，心界叩診不大，心率64次／分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hbl20g/L，WBC6.8×109/L，N70%，L30%，PLTl84×109/L。

一、概念有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphorousinsecticides,OPI）主要是通過對(duì)人畜乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡的一種疾病。 二、病因職業(yè)性中毒生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)過程中如精制、出料、包裝等過程。

使用性中毒：使用毒物過程中。生活性中毒：誤服、自服、飲用污染食 品飲料、濫用毒物驅(qū)蟲等。 三、毒物的吸收和代謝

主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘 膜吸收（6-12h達(dá)高峰）

肝、血、腎、肺、脾

1.對(duì)硫磷對(duì)氧磷；2.內(nèi)吸磷亞砜3.敵百蟲敵敵畏然后水解、脫胺、脫烷等24h-48h 排泄吸收血液全身臟器生物轉(zhuǎn)化（氧化）部分毒性增強(qiáng)解毒尿四、發(fā)病機(jī)制

+真性：灰質(zhì)、RBC、交感神

經(jīng)節(jié)、運(yùn)動(dòng)終板

假性：白質(zhì)、肝、腸粘膜下層膽堿）、腺體（水解丁酰-）

有機(jī)磷膽堿酯酶磷酰化膽堿酯酶

乙酰膽堿積聚1.毒蕈堿樣表現(xiàn)2.煙堿樣表現(xiàn)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4.局部損害過敏性皮炎、水泡、剝脫性皮炎五、中毒途徑及特點(diǎn)呼吸道吸收

有機(jī)磷毒物沸點(diǎn)低、易揮發(fā)，易從呼吸道吸收,其特點(diǎn)是發(fā)病快，首先出現(xiàn)眼和呼吸道癥狀，瞳孔縮小、視力模糊、流涕、胸悶和間歇性喘息性呼吸困難，如果蒸汽濃度較高，數(shù)分鐘可引起死亡.但瞳孔大小不能作為病情輕重的指標(biāo)六、中毒途徑及特點(diǎn)消化道吸收

發(fā)病快．首先出現(xiàn)心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，瞳孔針尖樣，表示病情嚴(yán)重皮膚、粘膜吸收有機(jī)磷毒物為脂溶性，能透過皮膚和粘膜進(jìn)入血流，發(fā)病較慢，首先出現(xiàn)局部肌顫和出汗，最長(zhǎng)潛伏期可達(dá)12天七、急性中毒臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.急性中毒表現(xiàn)2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病3.中間型綜合征4.局部損害急性中毒臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間（潛伏期）：皮膚吸收：2-6hr后.吸入：30min

口服：10min-2hr.1.毒蕈堿樣表現(xiàn)（最早出現(xiàn)M樣癥狀、副交感神經(jīng)興奮）平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛；尿頻、大小便失禁；瞳孔縮小；氣管痙攣、分泌物增加；咳嗽、氣促、肺水腫。腺體分泌增加：多汗、流淚、流涕、流涎。心跳減慢。急性中毒臨床表現(xiàn)2.煙堿樣表現(xiàn)（N樣癥狀、交感神經(jīng)興奮）橫紋肌興奮：面、眼、舌、四肢、全身橫紋肌纖維顫動(dòng)、強(qiáng)直性痙攣；全身緊縮、壓迫感；肌力減退、癱瘓。交感神經(jīng)節(jié)興奮:血壓增高、心跳加快、心律失常。急性中毒臨床表現(xiàn)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷。4、局部表現(xiàn):過敏性皮炎幾種特殊的中毒表現(xiàn)1.遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病:急性重度和中度OPI(甲胺磷、敵敵畏、樂果和敵百蟲等)中毒患者癥狀消失后2～3周出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害，表現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，出現(xiàn)下肢癱瘓和四肢肌萎縮等。一般不累及腦神經(jīng)、呼吸肌。病因:抑制神經(jīng)靶酯酶治療：對(duì)癥，保護(hù)腦功能2.中間綜合征：急性中毒癥狀緩解后，遲發(fā)性腦病發(fā)生前，約在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天，可先有頸屈肌、上肢、呼吸肌癱瘓，嚴(yán)重者可因突然發(fā)生呼吸衰竭死亡。

治療恢復(fù)通氣膽堿酯酶復(fù)活劑(大劑量）正確應(yīng)用阿托品護(hù)肝八、急性中毒臨床分級(jí)：1.輕度中毒：有頭暈、頭痛，視力模糊、瞳孔縮小，惡心、嘔吐，多汗、胸悶、無力。2.中度中毒：不能行走、肌顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，流涎，腹痛、腹瀉，步態(tài)蹣跚、說話困難。3.重度中毒：驚厥、昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。八、急性中毒臨床分級(jí)病情分度

1.輕度

M樣的癥狀和體征，而不出現(xiàn)肌顫和神志的改變。ChE活力下降至正常值的50％－70％

2.中度除了M樣的癥狀和體征外，還出現(xiàn)肌顫，但無神志不清，ChE活力降至正常值的30%－50％

3.重度除了出現(xiàn)M樣的癥狀、體征和肌顫外，出現(xiàn)神志不清，ChE活力降至正常值的30%以下九.實(shí)驗(yàn)室檢查血漿膽堿酯酶活力測(cè)定：診斷特異性指標(biāo)，判斷中毒程度、療效及預(yù)后估計(jì)。正常：100%輕度中毒：＜

50-70%中度中毒：30-50%重度中毒：＜30% 十、診斷和鑒別診斷

（一）診斷1、接觸史有機(jī)磷毒物的接觸史是診斷有機(jī)磷中毒的重要依據(jù)

2、口腔、呼出氣、嘔吐物有蒜臭味

3、典型的癥狀和體征如：瞳孔縮小、大汗、流涎，肌顫、呼吸困難、胃腸癥狀及昏迷。4.血、胃內(nèi)容物有機(jī)磷殺蟲藥及其代謝物檢測(cè)鑒別診斷1、急性胃腸炎2、中暑3、安眠藥中毒4、非有機(jī)磷農(nóng)藥中毒殺蟲脒可有嗜睡、紫紺、出血性膀胱炎溴氫菊酯可有中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及消化道癥狀，ChE活力正常治療一、緊急處理：緊急復(fù)蘇呼吸抑制者：氣管插管、保持氣道通暢。呼吸衰竭者：機(jī)械通氣肺水腫：阿托品iv(不能用嗎啡）心臟停搏：心肺復(fù)蘇。腦水腫昏迷：甘露醇、地米。1、清除毒物：離開現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣物、肥皂水清洗皮膚、毛發(fā)和指甲。清除體內(nèi)尚未吸收的毒物：洗胃：口服中毒用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1:5000高錳酸鉀(對(duì)硫磷忌用)。

導(dǎo)瀉：硫酸鈉20-40g+20ml水

洗眼：清水或2%碳酸氫鈉溶液。要求：迅速?gòu)氐渍f明：樂果、馬拉硫磷口服中毒，如皮毛、胃腸道清洗不徹底，可在急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，數(shù)日至1周后再次出現(xiàn)昏迷、肺水腫、突然死亡。2、應(yīng)用特效解毒劑進(jìn)行抗毒治療

用藥原則是早期、足量、聯(lián)合和重復(fù)給藥1）抗膽堿藥2）膽堿酯酶復(fù)能劑1）抗膽堿藥阿托品作用主要是阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的M一膽堿受體，也不能恢復(fù)ChE活力半衰期為2小時(shí)用藥原則是早期、足量、反復(fù)給藥快速阿托品化，避免阿托品中毒1）抗膽堿藥

阿托品阿托品化：口干、皮膚干燥、心率100次/分左右、體溫略高、躁動(dòng)、瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、肺部羅音消失阿托品中毒--瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留

1）抗膽堿藥

東莨菪堿

中樞作用較強(qiáng)．不僅能對(duì)抗M樣作用，還能減輕和消除呼吸中樞的抑制和驚厥，但對(duì)N樣癥狀無作用鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）：對(duì)抗M、N和中樞神經(jīng)的癥狀1）抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）的優(yōu)點(diǎn)拮抗腺體分泌、平滑肌痙攣等M樣效應(yīng)更強(qiáng)有較強(qiáng)拮抗N受體的作用具有中樞和外周抗膽堿效應(yīng)，中樞﹥外周不引起心動(dòng)過速半衰期長(zhǎng)，無須頻繁給藥用量較小，中毒發(fā)生率低2）膽堿酯酶復(fù)能劑主要作用是：1、使膽堿酯酶重新活化2、對(duì)抗毒物所致神經(jīng)肌肉接頭阻斷（抗N樣作用），對(duì)解除肌顫和肌無力有效

注意膽堿酯酶復(fù)能劑需在磷酸化膽堿酯酶老化前使用方能奏效，因此要求在中毒后48h內(nèi)使用，早期足量給藥并重復(fù)給藥2）膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復(fù)磷——敵敵畏及敵百蟲2）膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定(氯磷定)-------首選

碘解磷定(解磷定)雙復(fù)磷有機(jī)磷殺蟲藥中毒病人用藥治療藥輕度中毒

中度中毒

重度中毒

膽堿酯酶復(fù)能藥

氯解磷定(g)0.5-0.750.75-1.5

1.5-2.0

碘解磷定(g)0.40.8-1.2

1.0-1.6

雙復(fù)磷(g)膽堿受體阻斷劑0.125-0.25

0.5

0.5-0.75

阿托品(mg)2-45-1010-203、其他綜合治療1、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡2、防治腦水腫3、防治肺部感染4、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用5、換血或輸新鮮血6、防治中間綜合征

病例摘要：女性，30歲，工人，因昏迷2小時(shí)來診。

患者2個(gè)多小時(shí)前因瑣事與家人不和，自服l瓶小藥水后，把藥瓶扔掉。家人發(fā)現(xiàn)患者服后5分鐘左右腹痛、惡心，并嘔吐2次，嘔吐物有明顯的大蒜臭味，隨后逐漸神志不清，呼之不應(yīng)，同時(shí)患者有大小便失禁和多汗。

既往體健，無心、肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史。月經(jīng)史、個(gè)人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P64次／分，R30次／分，BPl20／80mmHg。

平臥位，昏迷，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔呈針尖樣大小，對(duì)光反射弱，口腔流涎。肺叩診清音，兩肺較多哮鳴音和散在濕啰音，心界叩診不大，心率64次／分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hbl20g/L，WBC6.8×109/L，N70%，L30%，PLTl84×109/L。

分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

其診斷依據(jù)是：

（1）青年女性，急性病程。

（2）服藥病史，嘔