消化系統(tǒng)病例分析5

臨床技能課程組---黃啟有病例分析-441、掌握臨床常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2、能對臨床病例進(jìn)行正確分析，擬定合理診療方案。學(xué)習(xí)目標(biāo)

男性，35歲。突發(fā)上腹部疼痛5小時。

患者5小時前在餐后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心、嘔吐，腹痛很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛藥無效，發(fā)病以來未進(jìn)飲食。未排尿、排便。既往有十二指腸潰瘍病史3年，未正規(guī)治療。無藥物過敏史及手術(shù)、外傷史。無煙酒嗜好。病歷摘要

查體：T?37.8℃，P?110次/分R?26次/分，BP?130/80mmHg。神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲體位，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染?？诖綗o發(fā)紺，心肺檢查未見異常，腹式呼吸音消失，板樣腹，上腹及右下腹明顯壓痛、反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動性濁音（+），腸鳴音消失。病歷摘要

實驗室檢查：

血常規(guī)：Hb：120g/L，?WBC：12.0X109/L，N?0.85，Plt：280X109/L。病歷摘要據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

一、初步診斷（15分）

1、十二指腸潰瘍穿孔（8分） 2、急性彌漫性腹膜炎（7分）評分標(biāo)準(zhǔn)二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）（20分）

1、十二指腸潰瘍穿孔（12分）：1）餐后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，腹痛很快波及右下腹（5分）。2）伴惡心、嘔吐（2分）。3）十二指腸潰瘍病史，未正規(guī)治療（2分）。4）查體：肝濁音界消失（3分）評分標(biāo)準(zhǔn)

2、急性彌漫性腹膜炎（8分）：1）體溫37.8℃（1分），2）腹式呼吸消失（3分），3）板樣腹，上腹及右下腹均有壓痛，反跳痛（2分）、4）腸鳴音消失（2分）評分標(biāo)準(zhǔn)三、鑒別診斷（20分）

1、急性闌尾炎（5分）

2、急性膽囊炎（5分）

3、急性胰腺炎（5分）

4、急性腸梗阻（5分）評分標(biāo)準(zhǔn)四、進(jìn)一步檢查（20分）

1、立位腹部X線平片或透視（5分）2、腹部CT或B超（5分）3、血、尿淀粉酶測定（5分）

4、診斷性腹腔穿刺（5分）評分標(biāo)準(zhǔn)五、治療原則（25分）1、禁飲食，胃腸減壓。（5分）2、補液、維持水電解質(zhì)平衡。（6分）3、應(yīng)用抗生素治療。（