如何建立正確的臨床思維培訓(xùn)課件

建立正確的臨床思維如何？案例分析題女性患者，66歲。糖尿病、冠心病病史8年，長期服用小劑量阿司匹林。1小時(shí)前突然出現(xiàn)劇烈上腹痛，伴惡心、嘔吐，向腰背部放散。查體:BP130/70mmHg，P78次/分，鞏膜無黃染，劍突下輕度壓痛，無反跳痛和肌緊張，Murphyi征(-)，腸鳴音2次/分。需要首先考慮的診斷是A消化性潰瘍慢性穿孔B膽石癥C急性胰腺炎D心肌梗死E腎結(jié)石F糖尿病酮癥

人類經(jīng)常都在進(jìn)行思維活動(dòng)。屈原說：“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索。”說的是探索救國救民之道，“探索”離不開縝密的思維。韓愈說“業(yè)精于勤荒于嬉，行成于思?xì)в陔S”，指出要想做成一件事或取得成功必須有良好的創(chuàng)造性思維而不能人云亦云。對(duì)于同一件事物，由于人們思考的角度或立場(chǎng)不同、方法不同、目的不同、看法可以各異，結(jié)論可以完全不同，同床可以異夢(mèng)，是非可以顛倒。甚者可以“指鹿為馬”，強(qiáng)人所難。

前言“Thedoctor”bySirSamuelLukeFildes，1891關(guān)于“臨床思維”的思考如何才能進(jìn)行正確的臨床思維，并沒有什么特殊的訣竅,也沒有什么捷徑。

★①要正確對(duì)待病人，把病人的利益放在最優(yōu)先的位置，即第一位；★②要抓緊學(xué)習(xí)，注意知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累，要有所儲(chǔ)備以備不時(shí)之需，不能只滿足于解決經(jīng)常遇到的問題；★③要學(xué)點(diǎn)哲學(xué)，用唯物辯證的觀點(diǎn)來進(jìn)行思考

三者缺一不可，而第一條是根本，沒有第一條可能難于進(jìn)行正確的思維，即令分析對(duì)了，結(jié)論正確，在處境困難的時(shí)候可能也不敢擔(dān)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于“臨床思維”的思考醫(yī)生應(yīng)該有使命感、高度的責(zé)任感。湘雅醫(yī)學(xué)院張孝騫老校長就教導(dǎo)我們要“如臨深淵，如履薄冰”，他自己就是這樣作的。所以臨床醫(yī)師要兢兢業(yè)業(yè)，不能懈怠。因?yàn)椤叭嗣P(guān)天”，更何況病人的情況千差萬別，即使是同一病種也不可能完全一樣。病人情況變化只在瞬息之間，任何松懈、疏忽都是危險(xiǎn)的。我想這就是我們進(jìn)行臨床思維的基礎(chǔ)。臨床思維是基石縝密的臨床思維正確的診斷規(guī)范的治療臨床思維的定義臨床思維就是對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)，以認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療?！獜埿Ⅱq臨床醫(yī)師的職責(zé)正確的診斷規(guī)范的治療從癥狀和體征中查出疾病并判斷其危險(xiǎn)程度！病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作第一瞬間把病人分為輕、中、?？紤]常見的抓住最重的早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛病例摘要／現(xiàn)病史患者，男性，52歲主訴：反復(fù)腹痛1年、間斷嘔血、黑便8月、加重2個(gè)月。病史：一年前暴飲暴食后出現(xiàn)上腹痛，查血淀粉酶升高，腹部B超、CT提示“水腫性胰腺炎”，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。后飲酒、進(jìn)食油膩食物癥狀反復(fù)、間斷上腹痛；4月后出現(xiàn)間斷黑便，并嘔少量暗紅色血液1次；近2月來癥狀發(fā)作頻繁。分析一起病之初僅僅是簡(jiǎn)單的急性胰腺炎急性胰腺炎的診斷（符合下列2條）典型的臨床癥狀血淀粉酶升高3倍以上影像學(xué)證據(jù)診斷消化道出血是否明確？GIB？TrueorfalseSiteofbleeding:UGIBorLGIB?Etiology?食物、藥物的影響嘔血和咯血的鑒別顏色、伴隨癥狀病史、個(gè)人家族史病例摘要／查體

查體：生命體征平穩(wěn)，Bp90/40mmHg．發(fā)育正常，貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺（－）。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及。移動(dòng)性濁音（－）。雙下肢中度可凹性水腫。肛診(-)病例摘要／實(shí)驗(yàn)室檢查·血常規(guī)：Hb58g／L·大便：常規(guī)及蘇丹Ⅲ染色（－），潛血（＋）·肝腎功：TP69g／L，Alb31g／L，余正?！ぱ矸勖福?5u／L·凝血時(shí)間及纖維蛋白原：（－）·乙肝五項(xiàng)、丙肝及HI抗體：（－）·CeA，CA199，CA125等腫瘤標(biāo)記物：（－）GIB？TrueorfalseSiteofbleeding:UGIBorLGIB?Etiology?TrueUGIB？？？病例摘要／影像檢查胃鏡：胃底部糜爛，胃底靜脈曲張B超：左膈下不規(guī)則中等回聲，脾大CT：胰尾結(jié)構(gòu)紊亂，有假性囊腫形成，脾大分析二上消化道出血的病因：胃底靜脈曲張－－肝硬化支持點(diǎn)：胃鏡結(jié)果、脾大不支持點(diǎn)：無肝炎、飲酒病史影像學(xué)檢查無肝硬化表現(xiàn)癥狀：嘔少量暗紅色血液1次慢性胃黏膜病變Hb下降明顯，反復(fù)發(fā)作，上腹痛？急性胰腺炎胃底靜脈曲張上消化道出血胰腺假性囊腫主要臨床思維原則一元論的概念：用一個(gè)疾病解釋所有臨床表現(xiàn)（Occam＇srazor），又稱奧卡姆剃刀例外：老年人、長期慢性疾病、免疫受損人群，二元論的概念一元論

？急性胰腺炎胃底靜脈曲張上消化道出血胰腺假性囊腫二元論病因1急性胰腺炎胰腺假性囊腫病因2胃底靜脈曲張上消化道出血再次詢問病史

間斷發(fā)作，發(fā)作間期無癥狀與進(jìn)食無關(guān)少量嘔暗紅色血，黑便為主出血量較多時(shí)可見條狀血凝塊出血前有腹痛發(fā)生進(jìn)一步的檢查再次出血時(shí)行急診內(nèi)鏡檢查：十二指腸乳頭部有鮮紅色血液涌出血管造影：胰腺假性囊腫出血，囊腫與胰管相通，胰腺假性囊腫出血分析三胰腺假性囊腫并發(fā)癥：腹痛、感染、出血壓迫周圍組織器官造成胃腸道梗阻，或血管、胰管梗阻侵犯鄰近器官形成內(nèi)瘺破裂造成胰性腹腔積液反復(fù)急性胰腺炎上消化道出血胰腺假性囊腫食道胃底靜脈曲張建立臨床思維的關(guān)鍵強(qiáng)調(diào)基本功和概念清晰－－診斷標(biāo)準(zhǔn)盡量用一元論獲得診斷仔細(xì)尋找“蛛絲馬跡”一問診不斷更新知識(shí)與學(xué)習(xí)重視臨床癥狀第一篇問診

第一章問診的重要性第二章問診的內(nèi)容第三章問診的方法與技巧第四章常見癥狀第二篇體格檢查第三篇病歷書寫第四篇實(shí)驗(yàn)診斷第五篇輔助檢查第六篇診斷疾病的步驟和臨床思維方法

診斷學(xué)第七版重視臨床癥狀第一篇常見癥狀第二篇問診

第一章問診的重要性與醫(yī)德要求第二章問診的內(nèi)容第三章問診的方法與技巧

第二篇體格檢查第三篇實(shí)驗(yàn)診斷第四篇輔助檢查第五篇病歷書寫第六篇診斷疾病的步驟和臨床思維方法第七篇臨床常用診斷技術(shù)

診斷學(xué)第九版重視臨床癥狀病史、體檢和輔助檢查對(duì)診斷的貢獻(xiàn)做出診斷95%CI病史61（76%）65.6%—85.9%體檢10（12%）0—33.0%輔助檢查9（11%）0—31.9%主要臨床思維原則必須仔細(xì)詢問病史，診斷往往就在其中Listentothepatient,theywilltellyouthediagnosis無論常見病還是罕見病，病史都是最重要的診斷依據(jù)。常常能夠直接診斷，或至少提示診斷方向和范圍主要臨床思維原則首先考慮常見病Whenyouherehoofbeats,donotthinkaboutzebras:commonthingsoccurcommonly.常見病的常見表現(xiàn)＞常見病的罕見表現(xiàn)＞罕見病的常見表現(xiàn)＞罕見病的罕見表現(xiàn)骨折常見病的常見表現(xiàn)常見病的罕見表現(xiàn)罕見病的常見表現(xiàn)罕見病的罕見表現(xiàn)潰瘍病胃泌素瘤上消化道出血長期服用PPI導(dǎo)致低鈣血癥MEN1（多發(fā)性家族性腺瘤?。┘谞钆韵傧倭?甲旁亢-骨質(zhì)疏松主要臨床思維原則不要為表面現(xiàn)象所迷惑Evensomethinglooks,sounds,walkslikeaduck,aduckisnotnecessarilyguaranteed.透過現(xiàn)象看本質(zhì)，抓住疾病的“要害”主要臨床思維原則優(yōu)先排除嚴(yán)重疾病，優(yōu)先治療可治療的疾病Firstofall,keeppatientsalive,thentreatwhoaretreatable.不應(yīng)該輕易放棄任何能使患者獲益的機(jī)會(huì)如何發(fā)現(xiàn)罕見疾病全面和辯證◆全面了解疾病情況◆概念清晰，準(zhǔn)確判斷發(fā)展和變化◆不斷提出“疑點(diǎn)”，修正診斷◆綜合各種表現(xiàn)，探尋內(nèi)在聯(lián)系不斷學(xué)習(xí)，充分運(yùn)用搜索引擎診斷思維的基本原則首先考慮常見病、多發(fā)病首先考慮器質(zhì)性疾病的存在首先考慮可治性疾病的診斷首先考慮需立即處理的疾病應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)實(shí)事求是的原則以病人為整體的原則循證醫(yī)學(xué)在臨床診斷思維中的應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)（experienced－basedmedicine）向循證醫(yī)學(xué)（evidencebased－medicine）轉(zhuǎn)變。臨床醫(yī)生應(yīng)轉(zhuǎn)變臨床思維方法，建立起在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的現(xiàn)代臨床思維模式。1．循證醫(yī)學(xué)的核心思想循證醫(yī)學(xué)的核心思想是將臨床證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與病人意愿三者相結(jié)合來制定醫(yī)療決策，包括診斷方法和治療方案。2．循證醫(yī)學(xué)重視當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)將臨床證據(jù)按質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，在診治病人時(shí)，優(yōu)先參照當(dāng)前可得（最新）的最高級(jí)別證據(jù)進(jìn)行診治決策，如果沒有高級(jí)別證據(jù)，再按證據(jù)級(jí)別順次考慮低級(jí)別證據(jù)。這是關(guān)系臨床診斷推理正確與否的關(guān)鍵。（一）病因診斷（二）病理形態(tài)診斷（三）病理解剖診斷（四）疾病的分型與分期（五）并發(fā)癥的診斷（六）伴發(fā)疾病診斷（七）癥狀或體征原因待診診斷

臨床診斷內(nèi)容和格式

醫(yī)療診斷書寫時(shí)，一般將病因診斷寫在最前面，其次是病理形態(tài)診斷，然后為病理生理診斷，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴發(fā)病，排列在最后。病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級(jí)

（心衰Ⅱ級(jí)）并發(fā)癥：

心房纖顫伴發(fā)疾?。?/p>

2型糖尿病臨床診斷內(nèi)容和格式

有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理。如：發(fā)熱待查（診），黃疸待查（診）等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。臨床診斷內(nèi)容和格式關(guān)于“臨床思維”的思考1、要貫徹“預(yù)防是最好的治療”的原則就是說要防范于未然，及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，及早治療。不要讓我們希望避免的東西成為矛盾的主要方面。中醫(yī)有“治未病”，也是這個(gè)道理。要做到這一點(diǎn)就需要了解病人的變化。現(xiàn)在有先進(jìn)的監(jiān)測(cè)儀器，可以連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的變化趨勢(shì)和瞬時(shí)變化，但我們不應(yīng)忘記“最好的監(jiān)測(cè)設(shè)備也不能完全代替負(fù)責(zé)任的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的密切觀察”。

盡早抓住苗頭或分析原因、趨勢(shì)進(jìn)行處理，否則為時(shí)已晚，搶救起來非常困難。關(guān)于“臨床思維”的思考

“預(yù)防是最好的治療”的原則還應(yīng)該貫徹于醫(yī)療的全過程。任何環(huán)節(jié)的疏忽或責(zé)任心不強(qiáng)，或者由于技術(shù)上的原因處理不當(dāng)，都可能給以后的治療帶來困難。關(guān)于“臨床思維”的思考2、要有整體觀點(diǎn)應(yīng)該考慮全局。不要“只見樹木、不見森林”，或者“攻其一點(diǎn)，不及其余”，產(chǎn)生片面性。

病人是一個(gè)整體。要注意自己?jiǎn)蝹€(gè)專科的情況，也要對(duì)其他科的情況重視，還要關(guān)注患者的家庭、性格、經(jīng)濟(jì)情況等關(guān)于“臨床思維”的思考3、要注意抓住主要矛盾在抓主要矛盾的同時(shí)不應(yīng)忽略次要的矛盾。在一定的條件下矛盾是可以轉(zhuǎn)化的。疾病有原發(fā)的原因，有繼發(fā)的病理生理改變。在對(duì)危重病的處理中，對(duì)繼發(fā)性病理生理改變的處理、對(duì)臟器功能的支持為原發(fā)病的治療贏得了時(shí)間，創(chuàng)造了條件。但如果忽略了對(duì)原發(fā)病的有效處理，盡管一開始抓住了主要矛盾，但對(duì)臟器功能的支持不可能達(dá)到預(yù)期效果，最終可能以失敗告終。這就是說對(duì)原發(fā)病的治療使對(duì)臟器