機械通氣臨床應用指南

關于機械通氣臨床應用指南第1頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月指南的解讀1人工氣道的選擇和管理六條推薦意見B級證據二條C級證據三條D級證據一條2機械通氣七條推薦意見A級證據一條B級證據一條E級證據五條3呼吸機撤離和人工氣道去除七條推薦意見A級證據四條B級證據三條第2頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月2001年ISFDelphi分級標準第3頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道的選擇人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道，上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。第4頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道的選擇推薦意見1：機械通氣患者建立人工氣道可首選經口氣管插管。推薦級別：D級第5頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月原因和解釋經口氣管插管經鼻氣管插管優(yōu)點：操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內分泌物的清除。優(yōu)點：較易固定，舒適性優(yōu)于經口氣管插管，患者較易耐受，便于口腔護理。缺點：對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差，容易移位、脫管，不易長期保留，不便口腔護理。缺點：管徑較小，路徑彎曲、導致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流，不易吸痰，不易迅速插入，易產生鼻腔損傷及感染。第6頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月經口氣管插管經鼻氣管插管適應征：①嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內返流物或出血，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸；⑤患者突然出現呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。

經口氣管插管的關鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現較多并發(fā)癥。

適應癥：除緊急搶救外，余同經口氣管插管。

經口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機相關性肺炎的發(fā)病有著密切關系。因此，若患者短期內能脫離呼吸機者，應優(yōu)先選擇經口氣管插管。但是，在經鼻氣管插管技術操作熟練的單位，或者患者不適于經口氣管插管時，仍可以考慮先行經鼻氣管插管。禁忌征或相對禁忌征：①張口困難或口腔空間小，無法經口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。禁忌征或相對禁忌征①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。第7頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月上人工氣道口咽通氣道適用情況有：舌后墜而導致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經口氣道插管時，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因

舌后墜導致的上呼吸道

阻塞，此時需注意凝血

功能障礙者的鼻咽出血。

第8頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月逆行氣管插管術適應癥與禁忌癥逆行氣管插管術：指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導絲，將導絲經喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導管沿導絲插入氣管。逆行氣管插管術適應征：因上呼吸道解剖因素或病理條件下，無法看到聲帶甚至會厭，無法完成經口或鼻氣管插管。禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點腫瘤或感染；④嚴重凝血功能障礙；⑤不合作者。第9頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道的選擇推薦意見2：短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早行氣管切開。推薦級別：C級第10頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月原因與解釋對于需要較長時間機械通氣的危重癥患者，氣管切開術是常選擇的人工氣道方式。優(yōu)點：管腔較大、導管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開的時機仍有爭議。第11頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管切開時機1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預期機械通氣時間在10天以內者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術，在10至21天之間者則應每天對患者進行評估。當時這個建議并沒有很強的研究結果支持，是建立在專家的經驗之上。有研究比較了“早期”和“晚期”氣管切開，探討“最佳”氣管切開時機。發(fā)現早期選擇氣管切開術，可以減少機械通氣天數和ICU住院天數，同時可以減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，改善預后，這個觀點尚需要大樣本的RCT研究。對于“早期”的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時內，晚至氣管插管后兩周內，多數是在氣管插管后7天或7天以內。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內可慮氣管切開。第12頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管切開術適應征與禁忌征氣管切開術適應征：①預期或需要較長時間機械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側聲帶麻痹、有頸部手術史、頸部放療史；③反復誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機械通氣支持；⑤因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；⑥頭頸部大手術或嚴重創(chuàng)傷需行預防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開術禁忌征：①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴重凝血功能障礙，如彌漫性血管內凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。第13頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管切開術第14頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道的管理對機械通氣的病人應通過各種指標來及時評估氣道內是否有分泌物集聚，并通過正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流。包括：聽診呼吸音粗糙、病人不能進行有效咳嗽、氣道內可見到分泌物、監(jiān)測到的流速壓力波形變化、可疑胃內容物或上呼吸道分泌物的吸入、臨床可見明顯呼吸做功增加等。第15頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道的管理推薦意見3：有人工氣道的患者應常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測。推薦級別：C級第16頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月原因和解釋維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。Granja在一項95人的前瞻臨床試驗中得出結論，認為每天3次監(jiān)測套囊壓可預防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄。要注意氣道壓對套囊最小封閉壓的影響，Guyton所做的一項15例病人的前瞻臨床試驗表明即使正確充盈套囊，如果氣道峰壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷。高容低壓套囊不需要間斷放氣。第17頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月高容低壓套囊與低容高壓套囊第18頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月德國VBM氣囊測壓表第19頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道的管理推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時應進行持續(xù)聲門下吸引。推薦級別：B級第20頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月原因和解釋在長期進行機械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩呼吸機相關肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。Kollef的一項以343例心臟外科病人為對象的研究表明在進行機械通氣的患者中行持續(xù)聲門下吸引可降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生率。另有多個臨床隨機對照實驗均表明持續(xù)聲門下吸引可以降低并延緩通氣機肺炎發(fā)生率，減少革蘭氏陽性細菌及流感嗜血桿菌的感染。第21頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道的管理推薦意見5：機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內生理鹽水濕化。推薦級別：C級第22頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月原因和解釋不論是主動濕化還是被動濕化，都要求進入氣道內的氣體溫度達到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細胞完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。有6個臨床試驗表明吸痰前滴入生理鹽水進行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應用。第23頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道的管理推薦意見6：呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除。推薦級別：B級原因和解釋：Fink的一項研究表明呼吸機管路7天更換一次并不增加呼吸機相關肺炎的發(fā)生率，并可降低費用（22）；另有兩項臨床研究也得出類似的結論。第24頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣的目的和應用指征1、目的：糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁第25頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣2、應用指征：經積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg，PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。第26頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣3、相對禁忌證：因機械通氣可能使病情加重;氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量者，嚴重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現致命性通氣和氧合障礙時，應在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應用機械通氣，以避免患者因為嚴重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機械通氣無絕對禁忌癥。第27頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）1、概念NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。具有呼吸功能不全的表現，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。

第28頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)正壓通氣2、適應癥和禁忌癥基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學狀況和良好的配合NPPV的能力。禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等），未經引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。第29頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)正壓通氣3、呼吸機的選擇雙相的壓力控制/壓力支持：吸氣壓力可達到20～30cmH2O滿足患者吸氣需求的高流量氣體：60～100L/min

具備一些基本的報警功能若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（>50%）和更高的流速需求。第30頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)正壓通氣4、連接方式應準備不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。應用NPPV的初始階段，口鼻面罩應首先考慮應用病情改善24小時后若還需較長時間應用NPPV則可更換為鼻罩第31頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)正壓通氣5、通氣模式與參數調節(jié)持續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平正壓通氣（BiPAP）：最常用。BiPAP的參數設置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。BiPAP參數調節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，待患者耐受后再逐漸上調，直到達到滿意的通氣和氧合水平，或調至患者可能耐受的最高水平。第32頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)正壓通氣參數常用值IPAP/潮氣量10～25cmH2O/7～15ml/kgEPAP3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時用4～12cmH2O）后備頻率（T模式）10～20次/min吸氣時間0.8～1.2s雙水平模式參數設置常用參考值第33頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣基本模式一、根據吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣。定容型通氣：呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。常見的定容通氣模式有容量控制通氣（VCV）、容量輔助-控制通氣（V-ACV）、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預置型通氣（VPV）。第34頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月基本模式定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當吸氣達預設壓力水平時，吸氣停止，轉換為呼氣，故定壓性通氣時，氣道壓力是設定的獨立參數，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力相關。常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等。第35頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月基本模式二、根據開始吸氣的機制可分為控制通氣和輔助通氣控制通氣（CV）：呼吸機完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機控制，呼吸機提供全部的呼吸功。CV適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人第36頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月基本模式輔助通氣（AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機吸氣活瓣實現通氣，當存在自主呼吸時，氣道內輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機，按預設的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機共同完成。AV適用于呼吸中樞驅動穩(wěn)定的病人第37頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月常見模式1、輔助控制通氣輔助控制通氣（ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結合參數設置：容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率特點：A-C為ICU病人機械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當病人不能觸發(fā)呼吸機時，CV可確保最小指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人通氣安全。第38頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月常見模式2、同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣(SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式。參數設置：潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當壓力控制SIMV時需設置壓力水平及吸氣時間特點：通過設定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；能與自主呼吸相配合，減少與呼吸機的拮抗，減少正壓通氣血流動力學負效應，并防止?jié)撛诓l(fā)癥；可用于長期帶機者的撤機；可減輕呼吸肌萎縮；不適當參數設置增加呼吸功，致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導致呼堿，COPD者出現動態(tài)過度肺膨張。第39頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月常見模式3、壓力支持通氣壓力支持通氣（PSV）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式。參數設置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣敏感度。特點：設定水平適當，則少有人-機對抗，可有效減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性，以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人需要和呼吸機送氣完全協(xié)調方面并不是理想的；對血流動力學影響較??；可應用于撤機過程；對嚴重而不穩(wěn)定呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應格外小心，霧化吸入治療時可導致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相；需設置背景通氣。第40頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月常見模式4、持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（CPAP）是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。參數設置：僅需設定

CPAP水平特點：具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，如增加肺泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應性，降低呼吸功，對抗內源性PEEP；而CPAP壓力過高增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等，而CPAP時由于自主呼吸可使平均胸內壓較相同PEEP略低。第41頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月常見模式5、雙水平氣道正壓通氣雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）是指自主呼吸時，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平(Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時切換。參數設置：高壓水平、低壓水平即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度特點：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉換，每個壓力水平，雙向壓力的時間比均獨立可調，若Phigh比Plow時間不同，可變化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；應用BIPAP比CPAP對增加病人的氧合具有更明顯的作用；BIPAP通氣時可有控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至脫機。第42頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣參數的調整1、潮氣量的設定潮氣量的選擇應確保足夠的氣體交換及病人的舒適性，通常依據體重選擇6-8ml/Kg；并依據肺機械參數，維持氣道壓最低時的VT，其壓力最高應低于30-35cmH2O，最終應以血漿PaCO2根據血氣分析進行調整。2、呼吸頻率的設定原則上：成人通常設定為12-20次/分第43頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣參數的調整3、流速調節(jié)理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速可設置在40-60L/min之間。流速波形在臨床常用恒流（方波）或減速波或方波。4、吸氣時間（I：E設置）自主呼吸患者通常設置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合，可適當延長吸氣時間及吸呼比。第44頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣參數的調整5、觸發(fā)靈敏度調節(jié)一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5ー-1.5cmH2O，流速觸發(fā)常為2-5L/min，合適的觸發(fā)靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調。第45頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣參數的調整6、吸入氧濃度（FiO2）機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，后酌情降低設定FiO2至50%以下，并設法維持SaO2>90%。若適當PEEP和MAP可以使SaO2>90%，應保持最低的FiO2。第46頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣參數的調整7、PEEP的設定PEEP常應用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭。作用是使萎陷的肺泡復張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP設置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點（LIP）或之上2cnH2O；還可根據PEEPi指導PEEP的調節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%時不增加總PEEP。第47頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣的并發(fā)癥1、人工氣道相關的并發(fā)癥導管易位氣道損傷人工氣道梗阻氣道出血第48頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥2、氣管切開的常見并發(fā)癥(1)早期并發(fā)癥：指氣管切開一般24h內出現的并發(fā)癥。出血氣胸空氣栓塞皮下氣腫和縱隔氣腫第49頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥(2)后期并發(fā)癥：指氣管切開24～48h后出現的并發(fā)癥，發(fā)生率高達40%。切口感染氣管切開后期出血氣道梗阻吞咽困難氣管食道瘺和氣管軟化第50頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥3、正壓通氣相關的并發(fā)癥(1)呼吸機相關肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷應避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O(2)呼吸機相關肺炎指機械通氣48h后發(fā)生的院內獲得性肺炎。一般認為高齡、高APACHEII評分、急慢性肺部疾病、Glasgow評分<9分、長時間機械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機相關肺炎的高危因素。第51頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥(3)氧中毒50%是安全的。當患者病情嚴重必須吸高濃度氧時，應避免長時間吸入，盡量不超過60%(4)

呼吸機相關的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。機械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強度和耐力，同時，加強營養(yǎng)支持可以增強或改善呼吸肌功能。第52頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥4、機械通氣對肺外器官功能的影響(1)對心血管系統(tǒng)的影響低血壓與休克心律失常(2)對其他臟器功能的影響腎功能不全消化系統(tǒng)功能不全精神障礙5、鎮(zhèn)靜與肌松相關的并發(fā)癥第53頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月撤機前篩查試驗(1)導致機械通氣的病因好轉或祛除；(2)氧合指標：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25；

COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35(3)血流動力學穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；(4)有自主呼吸的能力。第54頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月通過符合篩查試驗條件的患者，應開始進行3分鐘自主呼吸試驗（SBT）。評估患者是否具有自主呼吸的能力。在3分鐘SBT期間應密切觀察病人的生命體征，若患者不能耐受，應立即停止試驗，轉為機械通氣。若3分鐘SBT通過，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受應考慮脫機。

第55頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月耐受SBT的標準血氣指標：（FiO2<40%，SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg）；血流動力學穩(wěn)定（HR＜120-140次/分；HR改變<20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變<20%，不需要用血管活性升壓藥）；呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改變不＞50%）。第56頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月當患者情況超出下列指標時應中止自主呼吸試驗，轉為機械通氣：(1)呼吸頻率/潮氣量（淺快指數）應＜105(2)呼吸頻率應＞8或＜35次/分(3)自主呼吸潮氣量應＞4毫升/公斤(4)心率應＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常(5)氧飽和度應＞90%第57頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月未沒有通過SBT的患者，應采用不導致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，該并查找SBT失敗的原因。導致失敗的原因被糾正后，SBT應該每24小時進行一次。

第58頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月上機要點嚴密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化宜早不宜晚充分估計預后準備好上機所需設備第59頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機的操作程序開機：連接電源連接氣源開機關機：斷開氣源關機斷開電源第60頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月正壓機械通氣的操作方法（一）呼吸機與患者的連接

鼻/面罩氣管插管－經鼻、經口氣管切開

第61頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

正壓通氣的操作方法（二）

——通氣方式的選擇（1）（1）輔助-控制通氣方式—assistedCMV或A-CMV

包括：VC-A/C、PC-A/C（2）同步間歇強制通氣方式—SIMV

包括：VC-SIMV、PC-SIMV（3）壓力調節(jié)容量控制通氣—PRVC（4）壓力支持通氣方式—PSV結合方式—SIMV+PSV、+PEEP、吸氣保持/呼氣延遲；嘆氣第62頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣參數設置的一般原則通氣參數調節(jié)的重要依據：臨床情況

包括基礎疾病、病人情況、個體狀況、初始通氣后的反應及其并發(fā)癥動脈血氣等檢查結果第63頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）吸入氧濃度（FiO2）:常用值